張士榮 龍勇(通信作者)

443000 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北宜昌

失禁性皮炎是皮膚長期受尿液、糞便等影響，表現(xiàn)出紅、腫、熱、破潰等炎性反應(yīng)，患者及早接受營養(yǎng)支持，能提高免疫力，控制并發(fā)癥發(fā)生，以此促進(jìn)臨床康復(fù)[1]。皮膚破潰后會(huì)受到細(xì)菌、真菌等感染，使病情加重。失禁性皮炎的患者具有病程長、病情嚴(yán)重程度高的特點(diǎn)，且多合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，使患者出現(xiàn)意識障礙[2]。本研究旨在分析規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合皮膚護(hù)理對神經(jīng)重癥失禁性皮炎患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年3月-2021年2月湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院收治的61例失禁性皮炎患者作為研究對象，其中男31 例，女30 例；年齡28～69 歲，平均(48.2±10.1)歲；皮膚狀況評分工具(SAT)評分7～11 分，平均(8.5±1.3)分；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS) 評分3～7分，平均(4.5±1.1)分；鼻飼給予營養(yǎng)液治療，飼液量900～1 000 mL/d，平均(950±20)mL。

納排標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室收治的患者；②疾病類型為腦出血、腦梗死及重型腦外傷等；③患者及其家屬對研究知情，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期臥床的患者；②合并感染的患者；③蛋白質(zhì)測定＜30 g/L 的患者；④飲食結(jié)構(gòu)差，引起胃腸道功能紊亂，隔2 h 換1 次尿墊的長期腹瀉者。

方法：①患者均接受規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)，組建專項(xiàng)管理小組，對患者提供整體護(hù)理服務(wù)，固定管床醫(yī)生和護(hù)士，針對患者實(shí)際情況及早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員參加規(guī)范的理論授課和定期交流經(jīng)驗(yàn)，了解腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，制定表格填寫患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)間、種類、量和大便情況。醫(yī)護(hù)人員共同查房，制定當(dāng)日腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼總量、種類和速度，觀察患者是否有腹瀉、胃潴留和不耐受情況發(fā)生，記錄結(jié)果并與醫(yī)生及時(shí)溝通，調(diào)整泵入速度。醫(yī)生為患者和家屬講解腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性、護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。②留置鼻腸管、鼻胃管，給予患者益生菌、思密達(dá)等藥物進(jìn)行止瀉。通過營養(yǎng)師的評估，為患者提供腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持，選擇粳米米湯為患者鼻飼，連續(xù)治療3 d，隔4 h對患者胃內(nèi)殘余量進(jìn)行監(jiān)測，最初劑量為20 mL/h，逐步加至60～80 mL/h，維持總量1 000 mL/d。在鼻飼第4 天，為患者使用短肽百普力，以營養(yǎng)泵維持20 mL/h 的速度泵入，未有明顯癥狀時(shí)，將營養(yǎng)液加至60～80 mL/h，維持總量500 mL/d，連續(xù)給予3 d。之后使用瑞能營養(yǎng)液，輸注速度、方法與百普力相同，維持總量500 mL/d，兩種營養(yǎng)液交替使用，連續(xù)鼻飼2周。在鼻飼營養(yǎng)液前要進(jìn)行加熱處理，確保鼻飼時(shí)溫度控制在37℃左右。隔4 h 回抽，監(jiān)測是否出現(xiàn)胃潴留。③皮膚護(hù)理：以一次性擦拭紙擦拭患者臀部、會(huì)陰部，再以溫水清洗，動(dòng)作要輕，避免損傷皮膚，清洗后保持皮膚干燥。局部涂抹皮膚保護(hù)劑，以薄膜隔離排泄物，避免皮膚發(fā)生感染。皮膚破潰處再噴醫(yī)用生物膠體分散劑，指導(dǎo)患者隔2 h 翻身1 次，記錄患者皮膚的情況。清理糞便后，以3M 干洗潔膚液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字2020016417；生產(chǎn)廠家：上海西西艾爾啟東日用化學(xué)品有限公司)清理皮膚，以碘伏棉球?qū)Ω亻T周圍進(jìn)行擦拭，依次消毒，再以生理鹽水擦拭，噴3M 液體膚液，再涂造口粉。皮膚破潰處再噴醫(yī)用生物膠體分散劑，指導(dǎo)患者隔2 h 翻身1次，記錄患者皮膚的情況。

觀察指標(biāo)：①比較兩組護(hù)理前后的腹瀉率。②比較兩組護(hù)理前后失禁相關(guān)性皮炎干預(yù)工具(IADIT)分級，a.輕度：皮膚干燥，表面完整，皮溫高于其他部位；b.中度：皮膚發(fā)亮或紅色，深色部發(fā)白或發(fā)黃，伴血水滲出或出血，有少量皮損；c.重度：皮層缺失，紅色伴滲血，深色處皮膚發(fā)白或發(fā)黃，大面積皮膚剝脫。③比較兩組護(hù)理前后SAT評分。根據(jù)失禁性皮炎皮膚狀況評分工具(SAT)進(jìn)行評價(jià)，評估分3 項(xiàng)完成，分別是皮膚破損、皮膚發(fā)紅和糜爛深度。皮膚破損：評分0～3 分，無破損為0 分，破損范圍＜20 cm2為1分，破損范圍20～50 cm2為2分，破損范圍＞50 cm2為3 分。皮膚發(fā)紅：0～3 分。糜爛深度：0～4分。總分越高表示皮膚情況越差[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

護(hù)理前后患者腹瀉率比較：護(hù)理后，患者腹瀉率低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 護(hù)理前后患者腹瀉率比較[n(%)]

護(hù)理前后患者IADIT 分級情況比較：護(hù)理后，IADIT分級重度的患者少于護(hù)理前，IADIT分級輕、中度的患者多于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后患者IADIT分級情況比較[n(%)]

護(hù)理前后患者SAT評分比較：護(hù)理后，患者SAT評分低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 護(hù)理前后患者SAT評分比較(±s，分)

表3 護(hù)理前后患者SAT評分比較(±s，分)

組別nSAT評分護(hù)理前618.69±1.27護(hù)理后614.30±1.82 t 15.449 P 0.000

討 論

失禁性皮炎會(huì)影響患者的治療效果，延長住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量研究發(fā)現(xiàn)，失禁性皮炎受多種因素影響，及早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可以更好地控制腹瀉；但是，不規(guī)范使用腸內(nèi)營養(yǎng)液也會(huì)導(dǎo)致腹瀉發(fā)生，皮膚和糞便過多接觸，長期受刺激，導(dǎo)致肛周皮膚破潰，出現(xiàn)壓瘡[4]。不僅會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)使護(hù)理人員工作量增加。所以，應(yīng)控制患者的腹瀉率，規(guī)范使用腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)要配合皮膚護(hù)理，才能促進(jìn)皮炎好轉(zhuǎn)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，米湯有較好的健脾止瀉效果[6]。當(dāng)米湯濃度與體液相近時(shí)，其中富含的碳水化合物、B 族維生素，能夠使身體得到充足能量，進(jìn)而保證胃腸黏膜對胃腸器官的屏障和保護(hù)功能。益生菌屬于生理活性制劑，進(jìn)到腸道后，可以與腸中共生菌結(jié)合生成菌膜，使腸黏膜表面微生物保持與酶平衡的狀態(tài)。規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)，使用益生菌，可以恢復(fù)患者腸道的微生態(tài)，能有效控制腸道內(nèi)發(fā)生感染，提高腸道的免疫功能，以此控制腹瀉的發(fā)生。序貫營養(yǎng)支持至少連續(xù)3 d，能有效控制患者負(fù)氮失衡的問題，以此提高身體免疫力。序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)還能減輕身體腸道負(fù)擔(dān)，從源頭上避免皮膚與刺激物接觸，對皮膚周圍環(huán)境起到改善作用。皮膚護(hù)理使用3M 液體敷料，為皮膚表面提供透明保護(hù)膜，避免水分丟失。造口粉由羧甲基纖維素鈉組成，其親水性較佳，可以與水結(jié)合成膠膜，隔絕皮膚和糞便接觸，以此活化免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫功能，促進(jìn)上皮組織增生，從而促進(jìn)皮膚愈合。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，患者失禁性皮炎嚴(yán)重程度明顯降低，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7]?？梢?，3M敷料中的脂肪酸酯、茴香可以為皮膚表面形成保護(hù)膜，避免皮膚干燥。對糞便、尿液等刺激物質(zhì)，也能起到抵御作用。結(jié)合造口粉使用，還能促進(jìn)身體活化免疫物質(zhì)，利于上皮組織增生。由于重癥患者多長期臥床，缺乏活動(dòng)，患者皮膚長期受到壓力、剪切力等影響，且長時(shí)間處于潮濕環(huán)境下，容易受到機(jī)械性損傷，甚至發(fā)生潰爛。規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)與皮膚護(hù)理聯(lián)合實(shí)施，可以從多個(gè)角度為患者提供護(hù)理，皮膚護(hù)理時(shí)清潔肛周皮膚，能控制細(xì)菌的滋生；循環(huán)使用造口粉、3M敷料，能為皮膚形成保護(hù)膜，隔絕糞便直接接觸皮膚，從而避免出現(xiàn)炎性反應(yīng)；減少皮膚與污染處或潮濕處的摩擦，能保護(hù)皮膚不受到損害。若皮膚破損，選擇生物膠體，能促進(jìn)皮膚組織恢復(fù)正常，利于傷口愈合，避免受損面受到感染。規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合皮膚護(hù)理，可以在根源上解決問題，協(xié)同起效，臨床效果明顯，可提高護(hù)理質(zhì)量，在控制患者病情的同事，也能增強(qiáng)對患者的生命支持，控制并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理后，患者腹瀉率低于護(hù)理前。可見，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合皮膚護(hù)理能控制腹瀉率。此外，還能縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理后，患者SAT評分低于護(hù)理前，說明規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合皮膚護(hù)理能清潔皮膚，減少對皮膚的刺激，有效避免皮膚破損，對于促進(jìn)失禁性皮炎愈合具有積極作用，可以避免皮膚受大小便浸漬，避免皮膚受到傷害。

綜上所述，規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合皮膚護(hù)理在神經(jīng)重癥失禁性皮炎患者中的應(yīng)用效果顯著，有利于患者皮膚修復(fù)，對于改善皮膚炎癥有積極作用。