楊凱鈮 陳煒

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科 上海 200127）

炎性假瘤樣濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤（inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell sarcoma, IPTFDCS）是一種具有濾泡樹突狀細(xì)胞分化特征的罕見低度惡性腫瘤，在中老年女性人群中的發(fā)病率相對較高，且好發(fā)于腹腔內(nèi)臟器官，如肝臟和脾臟。迄今為止，國內(nèi)外有關(guān)脾臟IPT-FDCS的影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)特征的研究報(bào)告較少。本文報(bào)告1例與Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus, EBV）相關(guān)的脾臟IPT-FDCS患者的診治情況，并結(jié)合文獻(xiàn)分析脾臟IPT-FDCS的可能發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后，為同人提高對脾臟IPT-FDCS的認(rèn)識提供參考。

1 病例資料

患者，女性，70歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)脾占位性病變3月余”而入院?；颊咦栽V近期稍有乏力感，但無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，無發(fā)熱，無體質(zhì)量明顯下降。既往體健，有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史。入院后體格檢查顯示，患者一般狀況良好，皮膚、鞏膜無黃染；腹平軟，無明顯壓痛，腹部未觸及明顯腫塊，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，患者血常規(guī)檢查值、出血和凝血時(shí)間、肝和腎功能均正常；血腫瘤標(biāo)志物，包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原（CA19-9、CA50、CA125、CA724）的水平也均在正常范圍內(nèi)。上腹部增強(qiáng)CT檢查顯示，患者脾臟內(nèi)有團(tuán)塊狀稍低密度影，其邊界清晰，大小約64 mm×60 mm，增強(qiáng)掃描時(shí)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，脾動(dòng)脈無明顯狹窄或瘤樣擴(kuò)張（圖1），首先考慮血管瘤可能。經(jīng)討論，診斷為脾臟占位性病變，對患者施行了腹腔鏡下全脾切除術(shù)。術(shù)中在患者脾臟上極見一直徑約60 mm的類圓形腫塊，腫塊切面呈灰白魚肉狀（圖2），脾臟周圍未見腫大的淋巴結(jié)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無胰瘺等并發(fā)癥，8 d后出院?；颊?個(gè)月后來門診復(fù)診，發(fā)現(xiàn)其一般狀況良好，胃納佳，血常規(guī)和上腹部CT檢查結(jié)果均無明顯異常。

圖1 術(shù)前增強(qiáng)CT檢查影像（靜脈期）

圖2 切除的腫瘤樣本

術(shù)后病理學(xué)檢查顯示，患者脾臟上極處的腫瘤大小約為60 mm×55 mm×45 mm，腫瘤呈灰白色，質(zhì)韌，未突破脾臟被膜。顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞為梭形或卵圓形，呈編織狀或束狀排列，周圍大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫浸潤（圖3）；腫瘤細(xì)胞界限不清，部分腫瘤細(xì)胞呈空泡狀，胞質(zhì)淡染，核仁明顯（圖4）。免疫組織化學(xué)染色檢查顯示，腫瘤組織波形蛋白（+）、白細(xì)胞共同 抗 原（+）、kappa probe（+）、lambda probe（+）、髓過氧化物酶（少量 +）、Ki67（30%）、CD20（+）、CD21（+）（圖 5）、CD23（+）（圖 6）、CD35（+）、EBV 核酸原位雜交（+）（圖7）、B細(xì)胞特異性激活蛋白（-）、免疫球蛋白 G（+）、免疫球蛋白 G4（部分 +）（圖 8）、S-100（-）、langerin（+）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（+）、細(xì)胞程序性死亡受體配體1（60% +）。病理學(xué)診斷為“脾臟IPT-FDCS；另外，免疫球蛋白G4（+）腫瘤細(xì)胞散在可見”。

圖3 組織形態(tài)學(xué)檢查圖-1（伊紅染色×200）

圖4 組織形態(tài)學(xué)檢查圖-2（上下為同一組織切片的不同視野圖。伊紅染色×400）

圖5 免疫組織化學(xué)染色檢查圖-1［CD21（+）腫瘤細(xì)胞，上下為同一組織切片的不同視野圖?！?00］

圖6 免疫組織化學(xué)染色檢查圖-2［CD23（+）腫瘤細(xì)胞，上下為同一組織切片的不同視野圖。×200］

圖7 免疫組織化學(xué)染色檢查圖-3［EBV核酸原位雜交（+）腫瘤細(xì)胞?！?00］

圖8 免疫組織化學(xué)染色檢查圖-4［部分免疫球蛋白G4（+）腫瘤細(xì)胞?！?00］

2 討論

濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma, FDCS）是一種具有濾泡樹突狀細(xì)胞分化特征的罕見低度惡性腫瘤，形態(tài)學(xué)上可分為常規(guī)型和炎性假瘤樣變異型兩型。其中，常規(guī)型FDCS更為多見，其好發(fā)于頸部和腋窩淋巴結(jié)，但亦可發(fā)生于肝、脾、胃、結(jié)腸等淋巴結(jié)以外的器官，組織形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為肉瘤樣外觀，由大量的短梭形或卵形細(xì)胞與散在的淋巴細(xì)胞組成，并特征性地呈束狀、輪狀或席紋狀排列。2001年，Cheuk等[1]首次提出IPT-FDCS是FDCS的一種獨(dú)特變異型，并指出IPT-FDCS在中老年女性人群中的發(fā)病率更高，且好發(fā)于腹腔內(nèi)臟器官，大多數(shù)位于肝臟和脾臟。Cheuk等[1]還報(bào)告了11例IPT-FDCS患者的情況，這些患者均呈EBV核酸原位雜交（+），遂認(rèn)為EBV可能在IPT-FDCS的發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。

絕大多數(shù)IPT-FDCS患者為單發(fā)病灶，部分患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部腫塊、發(fā)熱和乏力等非特異性癥狀[2]，另有部分患者沒有明顯的臨床表現(xiàn)，多由體格檢查或影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。發(fā)生于脾臟的IPT-FDCS在超聲檢查中常表現(xiàn)為混合性回聲團(tuán)，病灶邊界清晰，腫塊內(nèi)無明顯血流信號，造影呈“快進(jìn)快退”的特點(diǎn)；在CT檢查中多表現(xiàn)為單發(fā)類圓形實(shí)性或囊實(shí)性的巨大腫塊，界限清晰，增強(qiáng)掃描時(shí)可見包膜樣邊緣（即腫瘤與脾實(shí)質(zhì)間出現(xiàn)包膜樣結(jié)構(gòu)）[3]，強(qiáng)化方式為持續(xù)性中低程度強(qiáng)化[4]，瘤體較大時(shí)還可見其內(nèi)部鈣化、出血或壞死區(qū)域。

由于IPT-FDCS的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均無明顯的特異性，故術(shù)前診斷困難，易誤診為血管瘤、血管肉瘤、血管淋巴管瘤等。本文脾臟IPT-FDCS病例為老年女性患者，單發(fā)病灶，系體格檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變，僅有乏力、不適癥狀，CT檢查顯示為稍低密度較大腫塊，邊界清晰，增強(qiáng)掃描時(shí)漸進(jìn)性強(qiáng)化，瘤體內(nèi)無鈣化、出血和壞死區(qū)域，術(shù)前難以作出準(zhǔn)確診斷。目前，IPT-FDCS的診斷主要依賴于顯微鏡下的形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)染色檢查。其中，在形態(tài)學(xué)上，IPT-FDCS表現(xiàn)為腫瘤與周圍組織的界限清晰，大多數(shù)腫瘤有纖維包膜，部分瘤體內(nèi)有出血或壞死區(qū)域。顯微鏡下觀察可見，在由大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞組成的炎性反應(yīng)背景下，散在分布著不同數(shù)量的梭形或卵圓形腫瘤性濾泡樹突狀細(xì)胞，它們呈編織狀或束狀排列，細(xì)胞界限不清，胞質(zhì)淡染或略有嗜酸性，有一定異型性，病理性核分裂象少見，易被誤診為炎性假瘤，故須聯(lián)合免疫組織化學(xué)染色檢查才能確診?，F(xiàn)用于IPT-FDCS診斷的免疫標(biāo)志物多為CD21、CD23和CD35，它們的陽性率在IPT-FDCS中均＞80%。也可再適當(dāng)?shù)剡x擇Ki67、波形蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白、S-100、clusterin、langerin和細(xì)胞程序性死亡受體配體1等來協(xié)助診斷[5-7]。此外，F(xiàn)DCS分為常規(guī)型和炎性假瘤樣型兩型。目前認(rèn)為IPT-FDCS的發(fā)生發(fā)展與EBV感染有關(guān)，而常規(guī)型FDCS患者很少合并EBV感染[5]。因此，EBV核酸原位雜交或EBV檢測亦是IPTFDCS的重要診斷方法。值得注意的是，對本文病例的免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果顯示，患者腫瘤組織中有免疫球蛋白G4陽性漿細(xì)胞。2013年，Choe等[7]對6例免疫球蛋白G4陽性漿細(xì)胞增多的脾臟IPT-FDCS病例進(jìn)行了回顧性研究，認(rèn)為脾臟IPT-FDCS的發(fā)病可能與免疫球蛋白G4相關(guān)性疾病有關(guān)，但與影響其他器官的免疫球蛋白G4相關(guān)性疾病不同，6例脾臟IPT-FDCS病例均顯示為一種孤立的局部疾病。盡管本文病例血清免疫球蛋白G4水平不詳，但根據(jù)術(shù)后免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果，不能排除脾臟IPT-FDCS與免疫球蛋白G4相關(guān)性疾病有關(guān)的可能。我們認(rèn)為，免疫球蛋白G4相關(guān)性疾病可能是脾臟IPT-FDCS發(fā)生的先兆因素，EBV感染引起的免疫失調(diào)或許能在某些情況下動(dòng)員免疫球蛋白G4陽性漿細(xì)胞[8]，而免疫球蛋白G4陽性漿細(xì)胞則會(huì)在某種程度上促進(jìn)脾臟IPT-FDCS的發(fā)生發(fā)展。

對于脾臟IPT-FDCS，手術(shù)切除脾臟是目前最有效的治療方案，患者預(yù)后較好（這與肝臟IPT-FDCS患者不同）[9]，且腫瘤復(fù)發(fā)率也低，通常不需在術(shù)后輔以化放療，但須長期隨訪。迄今為止，由于所報(bào)告的IPT-FDCS的總病例數(shù)較少，IPT-FDCS的治療方案及遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步的研究。

3 小結(jié)

綜上所述，脾臟IPT-FDCS是一種好發(fā)于中老年女性人群的罕見低度惡性腫瘤，發(fā)病機(jī)制可能與EBV感染和免疫球蛋白G4相關(guān)性疾病有關(guān)，生物學(xué)行為相對惰性，沒有典型的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查對其有一定的診斷價(jià)值，確診須依賴組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)染色檢查，首選治療方案是根治性脾臟切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)長期隨訪。