陳駿 周清

（鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科 鹽城 224021）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種因氣道感染或非感染因素引起的氣道黏液分泌增多、氣道阻塞加劇，患者臨床表現(xiàn)為氣流受限的疾病，我國(guó)40歲以上人群COPD的患病率高達(dá)8.2%[1]。COPD患者，尤其是COPD急性發(fā)作期患者通氣功能障礙嚴(yán)重，部分患者呼吸衰竭，往往需要給以機(jī)械通氣治療[2]。機(jī)械通氣雖然在一定程度上可以緩解患者的通氣障礙，但治療過(guò)程中易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[3]。有資料表明，COPD急性發(fā)作期患者VAP的發(fā)生率高達(dá)22.22%～30.00%[4-5]。對(duì)于COPD引起的VAP，西醫(yī)以抗感染藥物聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑治療為主，但部分患者依從性較差。中醫(yī)藥在治療該病方面具有療效好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。COPD患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合通腑平喘湯加減治療，可顯著降低VAP發(fā)生率，改善呼吸功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2021年6月于鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的124例COPD患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝62）和觀察組（n＝62）。對(duì)照組：男41例，女21例；年齡 41～69歲，平均年齡（57.19±5.63）歲；病情分級(jí)Ⅰ級(jí)（輕度）9例，Ⅱ級(jí)31例（中度），Ⅲ級(jí)（重度）22例。觀察組：男39例，女23例；年齡39～71歲，平均年齡（57.83±6.12）歲；病情分級(jí)Ⅰ級(jí)（輕度）8例，Ⅱ級(jí)30例（中度），Ⅲ級(jí)（重度）24例。兩組患者在性別、疾病嚴(yán)重程度、年齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[6]以及《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷?；颊吲R床表現(xiàn)為氣短或呼吸困難、呼氣延長(zhǎng)，肺下界下降，1 s用力呼氣量（forced expiratory volume in first second,FEV1）/ 用力肺活量（forced vital capacity, FVC）＜70%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床診斷確診為COPD；②患者屬于COPD急性發(fā)作期且需要機(jī)械通氣治療；③全程參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核患者；②不能服用本研究相關(guān)藥物者；③研究過(guò)程中自行加用其他藥物干擾療效觀察者；④中途退出本研究者。

1.3 方法

兩組均根據(jù)患者的實(shí)際情況應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，對(duì)患者進(jìn)行翻身、叩背、排痰處理，確保其呼吸道暢通，并給以營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等對(duì)癥治療。

對(duì)照組給予復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司）4次/d，每次2噴。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給以通腑平喘湯加減治療?；A(chǔ)方：瓜蔞皮12 g、枳實(shí)6 g、苦杏仁6 g、制大黃3 g、桃仁6 g、紫蘇子6 g、炒萊菔子6 g。肺氣虛者加百合6 g、黃芪10 g；有細(xì)菌感染者加魚(yú)腥草12 g；痰多者加浙貝母6 g；胃腸道功能障礙者加炒枳殼6 g、茯苓9 g、六神曲6 g。上述藥物應(yīng)用江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒，每次用100 mL開(kāi)水沖服，2次/d，早晚各1次，飯后30 min溫服。兩組患者均連續(xù)治療10 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1）VAP發(fā)生率 患者機(jī)械通氣48 h后與機(jī)械通氣前X線胸片相比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變，血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，肺實(shí)變體征和/或濕啰音，即可診斷為VAP[8]。VAP發(fā)生率＝VAP發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2）血漿胃動(dòng)素（motilin, MTL）水平 取靜脈血，采用放射免疫分析法檢測(cè)血漿MTL水平。

3）呼吸功能 測(cè)定患者治療前后FEV1和FVC。

4）血?dú)庵笜?biāo) 采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血液血氧飽和度（arterial oxygen saturation, SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）以及動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）。

5）臨床療效[9]顯效：患者氣促、咳嗽等臨床癥狀顯著改善，可暢通呼吸，F(xiàn)EV1/FVC＞70%或FEV1/FVC提高30%以上；有效：患者氣促、咳嗽等臨床癥狀有所改善，F(xiàn)EV1/ FVC提高10%以上；無(wú)效：患者氣促、咳嗽等臨床癥狀沒(méi)有改善或加重，F(xiàn)EV1/FVC＜70%?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組總有效率93.55%，顯著高于對(duì)照組的82.26%（表1，P＜0.05）。

表1 臨床療效比較[n（%）]

2.2 VAP發(fā)生率

治療期間觀察組患者VAP發(fā)生率為8.06%（5/62），顯著低于對(duì)照組的25.81%（16/62），兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.937，P＝0.008）。

2.3 MTL水平和呼吸功能比較

治療前，兩組MTL、FEV1、FVC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MTL、FEV1、FVC水平均高于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組（表2，P＜0.05）。

表2 MTL、FEV1、FVC水平比較（±s ）

表2 MTL、FEV1、FVC水平比較（±s ）

注：a) 與同組治療前相比，P＜0.05。

組別 FEV1/L FVC/L MTL/(pg·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n＝62） 1.50±0.08 2.42±0.11a) 2.41±0.15 3.07±0.12a) 37.29±6.35 45.21±5.32a)觀察組（n＝62） 1.49±0.09 3.06±0.13a) 2.43±0.17 3.54±0.10a) 38.01±7.21 57.96±5.79a)t值 0.654 29.592 0.695 23.692 0.590 12.768 P值 0.257 ＜0.001 0.244 ＜0.001 0.278 ＜0.001

2.4 動(dòng)脈血血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組SaO2、PaO2和PaCO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組SaO2、PaO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，且觀察組SaO2和PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（表3，P＜0.05）。

表3 SaO2、PaO2和PaCO2水平比較（±s ）

表3 SaO2、PaO2和PaCO2水平比較（±s ）

注：a) 與同組治療前相比，P＜0.05。

組別 SaO2/% PaO2/mmHg PaCO2/mmHg治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n ＝ 62） 87.91±2.87 94.99±2.17a) 61.82±2.02 73.35±1.94a) 61.62±3.51 46.25±3.12a)觀察組（n ＝ 62） 87.12±2.69 98.88±2.08a) 61.96±1.89 79.66±1.86a) 61.99±3.67 36.01±2.94a)t值 1.581 10.190 0.398 18.478 0.574 18.809 P值 0.058 ＜0.001 0.345 ＜0.001 0.284 ＜0.001

3 討論

COPD患者由于通氣障礙和呼吸衰竭等原因?qū)е碌臋C(jī)體缺氧往往會(huì)使胃電起點(diǎn)頻率和平滑肌生物電傳導(dǎo)特性改變從而引起胃蠕動(dòng)紊亂。此外，機(jī)械通氣等治療的過(guò)程中由于血流動(dòng)力學(xué)的改變以及胸腔內(nèi)壓上升、周?chē)o脈回流受阻等均不利于胃腸的蠕動(dòng)[10]。中醫(yī)認(rèn)為，肺與大腸相表里，胃腸動(dòng)力紊亂亦會(huì)影響肺功能，嚴(yán)重的胃腸功能紊亂會(huì)通過(guò)影響促肺表面活性物質(zhì)結(jié)合蛋白A的表達(dá)從而損害肺功能。楊利生等[11]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸功能紊亂會(huì)加快COPD的疾病進(jìn)展。常金來(lái)等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸功能與VAP的發(fā)生存在密切的聯(lián)系。胃食管反流程度與COPD氣道阻塞的嚴(yán)重程度有直接相關(guān)性[13]，防治胃腸動(dòng)力障礙有助于改善患者的肺功能，促進(jìn)患者的康復(fù)[14-15]。MTL是由22個(gè)氨基酸組成的多肽，能促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng)、胃電活動(dòng)及腸道運(yùn)動(dòng)，是反應(yīng)胃腸功能的重要指標(biāo)。MTL通過(guò)作用于胃腸平滑肌細(xì)胞的特異性受體，從而使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平增加，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子從微粒體釋放，從而使平滑肌收縮增強(qiáng)。本研究的結(jié)果表明，經(jīng)通腑平喘湯治療后，患者的MTL水平顯著升高。這與中醫(yī)的“肺與大腸相表里”的理論是一致的。

通腑平喘湯由瓜蔞皮、枳實(shí)、苦杏仁、制大黃、桃仁、紫蘇子、炒萊菔子等中藥組成，方中瓜蔞皮、枳實(shí)、萊菔子、大黃等中藥均能改善胃腸動(dòng)力，紫蘇子、苦杏仁、桃仁等中藥能宣肺平喘，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合通腑平喘湯治療后，患者血漿MTL水平、呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)顯著改善，表明通腑平喘湯慢性阻塞性肺疾病VAP 患者的作用機(jī)制主要有：①可能與通過(guò)調(diào)節(jié)MTL水平改善胃腸功能有關(guān)，肺功能與胃腸道功能改善后排便或排氣進(jìn)而降低腹壓，有利于胸肌運(yùn)動(dòng)及呼吸功能；②通腑平喘湯中的大黃、枳實(shí)等中藥具有抗菌、促進(jìn)血液循環(huán)等功效；③通腑平喘湯的瓜蔞皮、苦杏仁、桃仁、紫蘇子等中藥歸肺經(jīng)，能化痰止咳，宣降肺氣，改善肺功能和呼吸功能，故治療后患者FEV1、FVC等肺功能指標(biāo)以及SaO2、PaO2和PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)顯著改善。

綜上所述，通腑平喘湯聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨可顯著降低COPD患者的VAP發(fā)生率，提高M(jìn)TL水平，改善呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)，提高臨床療效。