黃勇儀(通訊作者) 陳偉明 黃 彬 陳桂全

( 廣東省云浮市人民醫(yī)院骨科一區(qū) ， 廣東 云浮 527300 )

鎖骨骨折(Clavicle fracture，CF)是骨科臨床常見(jiàn)疾病，多為粉碎性骨折，且發(fā)生于中遠(yuǎn)段，青壯年人群居多。臨床表現(xiàn)為鎖骨區(qū)腫脹、瘀血、疼痛、畸形、活動(dòng)受限，會(huì)影響肩部功能，降低生活質(zhì)量。臨床首選治療方法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(Open Reduction Internal Fixation，ORIF)，常規(guī)切口位于鎖骨中外1/3處，此處有數(shù)個(gè)鎖骨上神經(jīng)分支通過(guò)，易造成醫(yī)源性鎖骨上神經(jīng)損傷，出現(xiàn)切口刺痛和不同程度的肩胸部皮膚感覺(jué)缺失或障礙，導(dǎo)致術(shù)后永久性麻木癥狀，降低生活質(zhì)量，所以應(yīng)盡早進(jìn)行安全有效的手術(shù)治療，確?；颊呋謴?fù)其解剖位置，確保其功能最大程度的恢復(fù)。術(shù)中操作注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，可減少感染、麻木、肺炎、關(guān)節(jié)僵直、骨折愈合不良等并發(fā)癥[1]，同時(shí)美容效果好，骨折愈合和功能恢復(fù)迅速，能夠減輕患者痛苦，安全性高。本文探究項(xiàng)鏈切口手術(shù)治療鎖骨骨折患者，安全性高，療效可靠，效果滿意，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2020年2月-10月我院骨科鎖骨骨折患者70例，均經(jīng)X線、CT等明確診斷鎖骨骨折，均為閉合性骨折，骨折至手術(shù)時(shí)間<2周。其中男性42例，女性28例；年齡30-64歲，平均年齡為(38.65±5.47)歲；致傷原因：車禍36例、摔傷21例、跌傷13例；骨折塊形狀：橫形33例，斜形37例；骨折部位：左22例，右48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、肝腎功能損傷患者、陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折、多處骨折、粉碎性骨折、合并臂叢神經(jīng)損傷、合并頸髓損傷、采用頸叢麻醉、凝血功能障礙、手術(shù)禁忌者。本次研究均采用鎖骨鋼板治療，并且經(jīng)征得患者或家屬同意，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)平分為2組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組鎖骨骨折患者一般資料比較

2 方法：對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位后接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。用 1%利多卡因頸叢阻滯麻醉，取仰臥位，患側(cè)墊枕抬高，以骨折處為中心，沿鎖骨上緣開(kāi)一斜行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離粘連組織，暴露鎖骨骨折斷端，清理斷端軟組織，離斷鎖骨上神經(jīng)，糾正移位，復(fù)位后選擇合適長(zhǎng)度的鋼板，預(yù)彎后緊貼骨質(zhì)上部或前部放置，依次螺釘固定骨折斷端，行內(nèi)固定手術(shù)操作，觀察局部血運(yùn)等情況，并在C型臂下確認(rèn)復(fù)位位置良好。術(shù)后應(yīng)用抗生素2天，指導(dǎo)保護(hù)患肢盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練[2]。觀察組行項(xiàng)鏈切口。取仰臥位，患肩墊枕，術(shù)前用劃線筆畫(huà)出鎖骨輪廓，從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)至胸骨柄、鎖骨中點(diǎn)及肩峰的3條引線與鎖骨輪廓交點(diǎn)處做標(biāo)記，根據(jù)骨折位置決定分離鎖骨上神經(jīng)1支或全部分支。即沿皮紋切口約5-8cm，切口大小以方便骨折復(fù)位及鋼板插入為宜，不能暴露到鋼板兩端，超過(guò)術(shù)野部分經(jīng)皮固定。雙擊電凝止血，仔細(xì)分離鎖骨上神經(jīng)，以血管鉗鈍性分離皮下脂肪層直至頸闊肌深筋膜層，在直視狀態(tài)下，根據(jù)鎖骨上神經(jīng)走行找到鎖骨上神經(jīng)各支，精確游離胸骨及肩峰端，清晰暴露鎖骨，確認(rèn)并保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，并以橡皮條牽引，復(fù)位內(nèi)固定后歸位，縫合切口，注意避免牽拉損傷血運(yùn)及遠(yuǎn)端游離神經(jīng)[3]，放置引流管，逐層縫合。指導(dǎo)早期功能訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)功能障礙。

3 觀察指標(biāo)：隨訪3-12個(gè)月。(1)術(shù)后6個(gè)月手術(shù)效果：優(yōu)：骨折對(duì)位線良好，完全愈合；良：骨折對(duì)線一般，愈合率在80%以上；差：骨折對(duì)線較差，愈合率在60%以下。(2)術(shù)后3個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)鎖骨上神經(jīng)功能、愈合時(shí)間。疼痛評(píng)分[4]：視覺(jué)模擬VAS評(píng)分法，10表示劇烈疼痛，0表示無(wú)痛。皮膚麻木面積：采用方格法計(jì)算患側(cè)前胸壁、肩部皮膚感覺(jué)障礙范圍。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口感染、發(fā)熱、血腫、麻木等。

5 結(jié)果

5.1 2組療效比較：觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(94.29%vs77.14%)，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)效果比較(n，%)

5.2 2組VAS評(píng)分、疼痛評(píng)分等比較：觀察組神經(jīng)VAS評(píng)分 [(2.41±0.60)vs(3.33±0.58)]，疼痛評(píng)分[(6.44±0.14)vs(7.39±0.27)]、皮膚麻木面積[(12.72±2.19)cm2vs(14.37±2.25)cm2]、骨折愈合時(shí)間[(12.64±2.57)周vs(14.85±3.92)周]，低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者VAS評(píng)分等比較

5.3 2組并發(fā)癥情況比較:觀察組無(wú)麻木癥狀患者，切口感染1例、發(fā)熱1例、血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(8.57%vs28.57%)，P<0.05，見(jiàn)表4。

表4 2組患者并發(fā)癥情況比較(n,%,n=35)

討 論

鎖骨骨折是常見(jiàn)的骨折疾病，常因直接或間接暴力所致，如高處墜落、車禍、砸傷等，通常損傷神經(jīng)功能，增加治療難度，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，交通及建筑業(yè)日益發(fā)達(dá)，鎖骨骨折發(fā)病率明顯提高，若不及時(shí)治療可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前仍以外科手術(shù)治療為主，臨床采取切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)的治療方式，但這一手術(shù)方式通常是在鎖骨上神經(jīng)無(wú)保護(hù)的狀態(tài)下進(jìn)行操作，極易對(duì)神經(jīng)造成損傷，切斷鎖骨上神經(jīng)可導(dǎo)致術(shù)后皮膚干燥、麻木、角化脫落，觸摸發(fā)硬，局部刺痛，皮膚知覺(jué)障礙，自覺(jué)乏力，治療周期長(zhǎng)、恢復(fù)慢，增加了機(jī)體痛苦及治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加治療費(fèi)用，給患者帶來(lái)身體及精神痛苦，影響患者的日常生活和工作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療器械持續(xù)發(fā)展，手術(shù)技巧不斷提升，外科手術(shù)水平逐漸越來(lái)越先進(jìn)，人們?cè)絹?lái)越重視術(shù)中鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)。相關(guān)研究結(jié)果表明[5]，鎖骨骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中重視保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，以便盡可能的減少醫(yī)源性損傷情況，避免周圍神經(jīng)、肩關(guān)節(jié)部位受損，減輕術(shù)后疼痛、麻木癥狀，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

鎖骨上神經(jīng)來(lái)源于頸叢前支的淺支，為感覺(jué)神經(jīng)，負(fù)責(zé)肩部前內(nèi)側(cè)、鎖骨水平以下近側(cè)胸壁感覺(jué)功能的支配，其分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)3組向下外行走，依次穿過(guò)頸筋膜淺層和頸闊肌下部，跨越鎖骨前面，分布于肩和胸上部皮膚，鎖骨上神經(jīng)分支的體表投影大致為胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)至胸骨柄、鎖骨中點(diǎn)及肩峰的3條引線。而鎖骨骨折的好發(fā)區(qū)域?yàn)橹胁?/3，此時(shí)橫行或斜行切口均有可能與鎖骨上神經(jīng)交叉，在進(jìn)行該節(jié)段鎖骨骨折手術(shù)時(shí)，如術(shù)中不注意對(duì)神經(jīng)的保護(hù)，操作稍有不慎易損傷神經(jīng)[6]，術(shù)后患者均不同程度出現(xiàn)了皮膚干燥、易角化脫落，觸摸有發(fā)硬感，觸、痛、溫度、位置覺(jué)障礙，出汗試驗(yàn)陽(yáng)性，外展上肢時(shí)自覺(jué)乏力，患肩和胸上部皮膚感覺(jué)功能障礙或局部刺痛，部分患者術(shù)后1年復(fù)查時(shí)癥狀有所減輕、消失。近年來(lái)，越來(lái)越多的報(bào)道指出術(shù)中切斷鎖骨上神經(jīng)可導(dǎo)致患者術(shù)后麻木感發(fā)生，且對(duì)生活質(zhì)量有一定影響，因此，臨床上對(duì)鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，我們?cè)谑中g(shù)中也注意了對(duì)鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)。本研究35例患者均接受鎖骨上神經(jīng)保護(hù)性游離，隨訪12個(gè)月，其術(shù)后麻木感、皮膚感覺(jué)障礙面積明顯低于對(duì)照組，且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為理想，說(shuō)明鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)對(duì)于患者恢復(fù)質(zhì)量的改善具有重要意義，該術(shù)式的整體效果更為理想，考慮與術(shù)中鎖骨上神經(jīng)保護(hù)操作有關(guān)，現(xiàn)與同行分享。(1)項(xiàng)鏈切口就是沿皮紋切口，比較美觀，而傳統(tǒng)鎖骨表面長(zhǎng)切口，切斷鎖骨上神經(jīng)，不美觀。但項(xiàng)鏈切口并不是沿神經(jīng)走向，所以切開(kāi)后仍然要仔細(xì)分離鎖骨上神經(jīng)。(2)依據(jù)術(shù)前標(biāo)記，可以順利地找到鎖骨上神經(jīng)的分支，術(shù)中仔細(xì)游離神經(jīng)分支，確保神經(jīng)保護(hù)完整，降低術(shù)后麻木風(fēng)險(xiǎn)[7]。(2)皮膚切開(kāi)后，止血鉗稍作分離，即可發(fā)現(xiàn)沿縱向走行的呈銀白色的鎖骨上神經(jīng)分支，手術(shù)難度不高的情況下，以橡皮筋牽引固定，能夠有效避免神經(jīng)損傷。(3)切開(kāi)組織，以血管鉗鈍性分離皮下脂肪層，行鈍性分離能夠避免誤切或損傷，可減少神經(jīng)損傷的發(fā)生，保護(hù)鎖骨上神經(jīng)周圍軟組織，固定近遠(yuǎn)端皮瓣，以抵抗皮瓣?duì)坷?，降低神?jīng)張力，有效保護(hù)神經(jīng)，提高手術(shù)治療效果[8]。(4)皮神經(jīng)較為纖細(xì)，術(shù)中輕微牽拉、游離均可能造成神經(jīng)重疊、迂曲，損傷其完整性，造成神經(jīng)損傷，影響保護(hù)效果，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。(5)鎖骨上神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管豐富，包括頸升動(dòng)脈肌皮支、肩峰支皮動(dòng)脈等，各血管在神經(jīng)支、神經(jīng)束和神經(jīng)旁結(jié)構(gòu)中相互吻合，形成血管網(wǎng)，術(shù)中稍有不慎即可造成血管切斷、牽拉損傷甚至栓塞[9]，保持手術(shù)視野清晰，仔細(xì)操作，避免牽拉、切斷血管以及栓塞，會(huì)造成鎖骨神經(jīng)迂曲、重疊，損傷鎖骨上神經(jīng)，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)缺血、壞死，皮膚感覺(jué)喪失，留下永久性麻木癥狀[10]。組織切開(kāi)后，操作輕柔，避免牽拉、鉗夾、切斷、結(jié)扎、誤切、熱燒傷、紗布填塞，保護(hù)其血供，降低誤傷率，減少對(duì)神經(jīng)的損傷。適當(dāng)保護(hù)鎖骨上神經(jīng)周圍軟組織以抵抗皮瓣?duì)坷蚴褂每p線適當(dāng)固定鎖骨上神經(jīng)近遠(yuǎn)端皮瓣以降低神經(jīng)張力[11]。(6)對(duì)皮鉗、魚(yú)嘴鉗、克氏針、小布巾鉗、可吸收線等器械無(wú)特別要求，超聲刀精細(xì)化，可直接凝閉直徑<5mm血管，減少出血，同時(shí)減少熱量傳導(dǎo)造成的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(7)橫形、斜形骨折少許暴露即可保證良好復(fù)位，選用克氏針固定，而后予以復(fù)位內(nèi)固定，盡最大限度減少術(shù)中鋼板與鎖骨上神經(jīng)間摩擦，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[12]。(8)切口的大小以方便骨折復(fù)位及鋼板插入為宜，5-8cm左右。對(duì)于骨折部分較寬的類型，皮紋切口并不能暴露到鋼板兩端，所以超過(guò)術(shù)野部分需要經(jīng)皮固定。復(fù)位后接骨板內(nèi)固定，一般為鎖定板。(9)骨折復(fù)位易使神經(jīng)遠(yuǎn)近端需大量暴露，可選取粗絲線保護(hù)，嚴(yán)格控制牽拉力度，以獲取理想的視野的同時(shí)，防止?fàn)坷律窠?jīng)損傷[13]。(10)手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師解剖技術(shù)扎實(shí)嫻熟，精準(zhǔn)辨識(shí)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中精準(zhǔn)止血，能夠有效預(yù)防神經(jīng)損傷。(11)術(shù)中手術(shù)操作空間大，視野清晰，可清晰地觀察微血管,無(wú)遮擋，有助于暴露鎖骨神經(jīng)，減少其功能損傷。(12)項(xiàng)鏈切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)創(chuàng)傷小，剝離軟組織范圍較小，最大程度保護(hù)血運(yùn)，能夠有效促使骨折快速愈合，術(shù)后恢復(fù)快，臨床越來(lái)越多患者愿意接受此方法治療。因此ORIF術(shù)式固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性更高，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，復(fù)位固定效果好，降低并發(fā)癥率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(94.29%vs77.14%)，觀察組鎖骨上神經(jīng)VAS評(píng)分低于對(duì)照組[(2.41±0.60)vs(3.33±0.58)]，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組[(6.44±0.14)vs(7.39±0.27)]、皮膚麻木面積低于對(duì)照組[(12.72±2.19)cm2vs(14.37±2.25)cm2]、骨折愈合時(shí)間[(12.64±2.57)周vs(14.85±3.92)周]，低于對(duì)照組P均<0.05，觀察組無(wú)麻木癥狀患者，切口感染1例、發(fā)熱1例、血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(8.57%vs28.57%)，P均<0.05。觀察組術(shù)后2周2例患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度患肩、胸上部皮膚感覺(jué)麻木癥狀外，治療后已恢復(fù)正常功能，其余33例均未出現(xiàn)異常；對(duì)照組15例患者出現(xiàn)程度不等的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，切口周圍皮膚麻木可逐漸減輕，但仍有部分患者隨訪終末仍存在麻木，周觀金[14]等認(rèn)為，術(shù)中牽拉損傷造成的麻木輕、易恢復(fù)，而神經(jīng)離斷造成的麻木嚴(yán)重、恢復(fù)困難，亦可能產(chǎn)生永久性麻木。術(shù)后12個(gè)月隨訪皮膚感覺(jué)障礙面積及疼痛緩解情況上，觀察組改善幅度較對(duì)照組顯著，該結(jié)果充分表明鎖骨骨折患者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中暴露及游離并保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，能夠有效保護(hù)神經(jīng)功能，減少牽拉損傷周圍軟組織，維持周圍組織結(jié)構(gòu)完整，促使血運(yùn)循環(huán)，緩解腫脹；復(fù)位內(nèi)固定療效可靠，固定性好，加快軟組織及骨折愈合速度，恢復(fù)受損關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)功能，提高手術(shù)效果，降低并發(fā)癥率，改善預(yù)后，安全性高，避免永久性麻木造成的生活質(zhì)量下降。本研究患者術(shù)后均獲得了理想的復(fù)位，說(shuō)明此術(shù)式安全性較高，同時(shí)能夠更好地緩解疼痛，固定效果好，有利于恢復(fù)骨折形態(tài)，增強(qiáng)支撐力，有效固定骨折損傷。

綜上所述，鎖骨骨折患者行項(xiàng)鏈切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，直視下精準(zhǔn)識(shí)別，仔細(xì)操作，術(shù)中暴露并保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，可有效減少麻木皮膚面積，減輕疼痛，促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥率，美容效果好，康復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位效果好，固定牢靠，安全性高，臨床療效確切，提高治愈率，改善預(yù)后，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。