劉葉清

( 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院胸外科 ， 廣東 深圳 518116 )

由于目前我國工業(yè)化發(fā)展速度較快，部分區(qū)域的空氣質量受到較為嚴重的影響，相關呼吸系統(tǒng)類型疾病的發(fā)生概率亦呈現(xiàn)出不斷增加的發(fā)展態(tài)勢，肺部腫瘤等疾病的發(fā)生率較以往也逐漸上升。目前，臨床上將肺部腫瘤劃分為良性腫瘤和惡性腫瘤，且良性腫瘤主要包含肺炎性假瘤，肺硬化性血管瘤和肺結核球等。而惡性腫瘤則主要包含：肺鱗狀細胞癌和細支氣管肺泡癌，以及肺腺癌等[1]。此類腫瘤病癥不僅對患者生活質量，學習和工作均可能造成嚴重影響，同時也會對其身體健康和心理健康造成較大影響。目前臨床治療此類疾病主要應用肺段切除術，而肺段切除術是保留肺葉，將病變所在的肺段進行切除的一種手術方式。隨著近年來微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡肺段切除術已被廣泛應用于肺部疾病的治療中，且與傳統(tǒng)手術方式相比，胸腔鏡下肺段切除術所需切口更小、手術時間更短，利于促進患者術后的恢復速度[2]。但該手術方式仍會受到手法的限制，在手術過程中對患者的肋間神經造成較大的傷害與刺激，導致患者在術后出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性疼痛[3]。加速康復外科護理是基于循證醫(yī)學，以其為指導，將護理措施經過一系列的改進，同時加速康復外科護理是目前根據(jù)臨床循證醫(yī)學證據(jù)所提出的一種新型護理方案，其能夠加速患者的康復速度，減輕患者圍術期出現(xiàn)的生理及心理傷害，從而促進患者的術后恢復[4-5]。鑒于此，本研究將探討加速康復外科護理在胸腔鏡肺段切除術患者中的應用效果和注意事項，以期為臨床護理工作提供科學的支持，現(xiàn)總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料：采用前瞻性隨機試驗方法，選擇2020年1月-2021年1月我院行胸腔鏡肺段切除術治療的患者86例按照交替分組法分為2組。對照組43例，男28例，女15例；年齡35-72歲，平均年齡為(56.83±10.42)歲；病理類型：鱗狀細胞癌28例，腺癌15例；合并疾?。焊哐獕?例，冠心病2例，糖尿病6例。觀察組43例，男30例，女13例；年齡35-73歲，平均年齡為(57.62±10.76)歲；病理類型：鱗狀細胞癌25例，腺癌18例；合并疾?。焊哐獕?例，冠心病3例，糖尿病5例。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究具有可比性。本研究已經獲得醫(yī)院的倫理委員會審核批準。(1)納入標準：①均接受胸腔鏡肺段切除術治療且符合適應證；②未接受放化療或相關手術治療者；③均簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病者；②合并其他惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳期婦女；④嚴重精神功能障礙及護理依從性差者。

2 方法：對照組接受常規(guī)護理干預。護理人員在術前對患者進行疾病相關知識宣教，做好腸道的準備工作，放置胃管和導尿管，術前常規(guī)12小時禁食、6小時禁飲，術中進行保溫及液體管理，胸管無漏氣且引流量<100ml則可給予拔除，72小時常規(guī)拔尿管，行鎮(zhèn)痛泵止痛等。術后遵循醫(yī)囑對患者施以靜脈輸液，術后12小時護理人員需指導患者行咳嗽和咳痰的訓練，排氣后指導其合理進食，手術3天后指導患者行康復訓練。觀察組接受加速康復外科護理干預。具體如下：(1)術前干預。成立加速康復外科護理小組，并由護士長為小組成員進行護理流程培訓及考核。在患者入院后進行具體的術前宣教，為患者及家屬解答相關手術知識，并囑托家屬監(jiān)督患者在圍術期進行戒煙、預防感冒及加強營養(yǎng)補給等，為患者及家屬詳細說明加速康復外科護理的流程及各個時間段促進患者康復的意義。術前6小時禁食，可在術前2小時給予患者溫糖水口服。(2)術中干預。在患者進入手術室前需要先將室內溫度維持在25℃左右，在術中采用保溫毯對患者進行鋪蓋，術中采用40℃左右的蒸餾水對胸腔進行沖洗，輸液時則利用加溫器進行患者體溫的維持。術中將補液限制在1000ml以下，胸管引流管無漏氣且胸水量<300ml，經胸片檢查提示非基本復張則可進行拔除胸管引流管，尿管則在術后24小時內給予拔除。(3)術后干預。術后采用硬膜外導管持續(xù)泵入的方式進行鎮(zhèn)痛，藥物維持在48小時左右。鼓勵患者術后早期在病床上進行簡單的咳嗽及深呼吸訓練，術后第2天可協(xié)助進行下床活動，1-4次/d，隨后則逐天增加下床活動次數(shù)及運動量，以患者耐受范圍為準。在術后患者麻醉清醒后可告知患者家屬準備飲水及流質食物，術后1天則可恢復正常進食，使用綜合鎮(zhèn)痛的模式對患者行疼痛護理干預，手術中需放置鎮(zhèn)痛泵，同時護理人員需做好術后對患者行疼痛評估和干預，手術后每小時需評估1次，且連續(xù)評估4次，從術后第2天開始每天14:00對疼痛進行評估，且評分超過5分時需要及時通知主治醫(yī)生，同時護理人員在患者止痛藥物口服后1小時或者靜脈注射30分鐘后再對疼痛行評估。醫(yī)護人員需要鼓勵和指導患者進行早期活動，待患者麻醉清醒之后就可以開始行適當?shù)幕顒樱o理人員需指導患者由仰臥位向半臥位轉變，之后逐漸進行下床活動，依據(jù)患者的情況指導其行肢體鍛煉，同時護理人員需要依據(jù)患者具體情況為其定制個性化活動方式和運動量。

3 觀察指標：(1)記錄2組圍術期相關時間變化情況，包括胸管留置、排氣、排便及住院時間。(2)采用視覺模擬評分(VAS)評估2組手術后1天、2天及3天的疼痛程度，量表采用0-10分，得分越高則表示疼痛程度越高。(3)統(tǒng)計2組術后切口疼痛、肺部感染、泌尿系感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況，(4)比較2組患者術后恢復的情況，由護理人員對患者術后恢復的情況進行收集，主要有胸腔引流管的放置時間，首次排便的時間，住院的時間。(5)比較2組患者術后生存質量評分，手術后第7天，使用WHOQOL-BREF的中文版量表對患者生活質量進行評價，該量表主要包括生理，心理，環(huán)境和社會環(huán)境4個部分，共24個條目，同時每個條目分為5個等級，每個等級對應1-5分，指導患者對其近4周的狀態(tài)進行評分，所有領域均轉化為百分制記分方式，分數(shù)越高則代表生活質量越好。(6)比較2組患者對我院護理工作的滿意度，在患者出院的時候，護理長使用我院設計的調查量表對護理滿意度進行收集，該量表共5個條目，每個條目均為1-5分，總分為5-20分，非常滿意為17-20分，滿意為13-16分。不滿意為9-12分，非常不滿意為5-8分。

5 結果

5.1 2組圍術期相關指標對比：觀察組胸管留置、排氣、排便及住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組圍術期相關指標對比

5.2 2組VAS評分對比：觀察組術后前3天的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組術后3天的VAS評分對比分，n=43)

5.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，低于對照組的18.60%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%，n=43)

5.4 2組患者手術后的恢復情況對比：手術后，觀察組患者胸腔引流管的放置時間，首次排便的時間及住院的天數(shù)均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 2組患者手術后的恢復情況對比

5.5 2組患者生存質量對比：經過護理之后，觀察組患者生理，心理，環(huán)境和社會關系評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 2組患者生存質量對比分，n=43)

5.6 2組患者對護理滿意度對比：患者出院時對護理工作調查量表表明，觀察組患者對護理工作滿意度為88.37%，明顯高于對照組對護理工作滿意度的67.44%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表6。

表6 2組患者對護理滿意度對比(n，%，n=43)

討 論

隨著近年來醫(yī)療技術快速發(fā)展，臨床上手術治療越來越常見，且越來越成熟。對于肺部腫瘤疾病而言，胸腔鏡下肺段切除術雖已成為目前臨床應用頻率最多的術式，其雖具有疼痛輕和創(chuàng)口小等特點，可以有效減少鎮(zhèn)定劑的使用劑量，最大程度地保留患者的肺功能[6]。但在實際手術過程中仍可能會出現(xiàn)器械和胸腔鏡進入胸壁后造成的肋間神經鈍性損傷，導致術后患者出現(xiàn)不適感，影響預后恢復進程[7-8]。因此，選擇一種科學、有效的圍術期護理方案進行干預對于患者而言仍具有重要意義。

快速康復外科護理模式作為新型的一種微創(chuàng)外科護理理念，其主要是通過運用多學科技術對圍術期的患者進行綜合干預，從而促進術后患者的恢復進度[9-10]。本次研究結果顯示，觀察組胸管留置、排氣、排便及住院時間均較對照組短，提示加速康復外科護理應用于胸腔鏡肺段切除術患者中能夠有效縮短患者的恢復時間。分析原因可能如下：加速康復護理的核心理念是減輕術后患者的應激反應，加快術后機體各功能的恢復[11]。同時，加速康復外科護理在術前更多地注重對患者的健康宣教及心理護理，通過為患者普及加速康復外科護理的流程，鼓勵患者家屬積極參與，從而達到減輕手術為患者帶來的生理及心理應激反應。圍術期的合理規(guī)范飲食管理，不僅能夠減少手術帶來的應激反應，還可保護患者的胃腸道功能，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。由于術中低溫可對患者的凝血功能及免疫功能造成影響，而加速康復外科護理通過采取有效的保溫護理，能夠科學減少因凝血功能障礙導致的出血量增加，降低對免疫功能的影響，從而促進患者的預后恢復。而術中限制補液的流程則可降低在肺段切除術中因補液過多出現(xiàn)的肺水腫情況，避免因大量補液及手術操作等因素導致的心肺功能障礙。結果顯示，觀察組術后前3天的VAS評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，結果提示加速康復外科護理應用于胸腔鏡肺段切除術患者可減輕疼痛程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因，可能是由于加速外科康復護理可在術后早期對患者進行有效的下床活動指導，利于促進機體血液循環(huán)及胃腸道功能的恢復，加速患者的康復進度。蔡秋霞[13]等學者通過對62例肺癌電視胸腔鏡手術圍術期患者實施加速康復外科護理發(fā)現(xiàn)，觀察組在術后1小時、6小時、12小時及24小時的VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，與本次研究結果近似。此外，本文章的研究結果顯示：手術后，觀察組患者胸腔引流管的放置時間，首次排便的時間及住院的天數(shù)均低于對照組患者，本結果提示使用加速康復外科護理可以有效改善患者術后恢復情況。分析原因：加速康復外科護理通過改進導管留置的措施，依據(jù)患者的病情選擇性地使用導管，可降低手術之后引流管拔除的標準，從而降低患者不適感，促進其術后的快速恢復效果[14]。同時，術中將室溫控制在25℃還可以有效避免因術中低溫導致患者復溫過程的應激反應，減少心腦血管的負擔，并降低術后感染風險，從而促進患者的恢復效果[15]。同時，本文的研究結果顯示：經過護理之后，觀察組患者生理，心理，環(huán)境和社會關系評分均明顯高于對照組，本結果提示了使用加速康復外科護理對胸腔鏡肺段切除術患者進行護理可以有效改善其生存質量。分析原因：術后疼痛程度是影響患者生存質量和康復效果的重要因素之一，過度且持續(xù)的疼痛可以引發(fā)患者的不適感，導致其出現(xiàn)惡心，心動過速，和心律失常等系列癥狀，不利于患者的愈合，同時影響其術后早期的活動，延長其住院的時間。加速康復外科護理強調對手術后疼痛的管理，從而減輕患者術后的疼痛程度，緩解其不適感，減少患者阿片類藥物使用劑量。同時護理人員通過護理患者進行早期運動，幫助患者盡早下床進行活動，加快患者的恢復，從而提高其生存質量[16-17]。最后，本文的研究結果顯示：患者出院時對護理工作調查量表表明，觀察組患者對護理工作滿意度高于對照組對護理的滿意度，本結果提示使用加速康復外科護理對胸腔鏡肺段切除術患者進行護理可以有效改善其對護理工作的滿意程度。分析原因：經過醫(yī)護人員對患者悉心照顧，可以有效幫助患者度過其情緒低沉的時期，減少其術后疼痛程度，從而幫助患者消除焦慮等不良情緒，提高其對治療的信心，因此加速康復外科護理可以有效促進對胸腔鏡肺段切除術患者的術后恢復，同時也可以有效減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進患者對護理工作的滿意度。目前，臨床尚未固定加速康復外科護理的模式與方法，需要通過不斷的結合循證醫(yī)學證據(jù)加以規(guī)范，但仍需注意下列事項：(1)加速康復外科護理是最大程度減少手術對患者帶來的生理及心理應激反應；(2)胸腔引流管周圍漏氣及滲液的可能性發(fā)生率較大，護理人員應密切觀察是否存在上述情況并及時向醫(yī)生報告異常；(3)對于病情危重且基礎疾病眾多的患者應考慮患者的實際情況下進行加速康復外科護理，從而避免出現(xiàn)安全隱患。

綜上所述，加速康復外科護理應用于胸腔鏡肺段切除術患者中能夠有效縮短患者的恢復時間，減輕疼痛程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者胸腔引流管的放置時間，首次排便的時間及住院的天數(shù)，提高生存質量和護理滿意度，值得在臨床上推廣和應用。