劉 方

( 山東省單縣中醫(yī)醫(yī)院 ， 山東 單縣 274300 )

因老年人多合并骨質(zhì)疏松，骨強度降低，另外，股骨頸部分布血管孔削弱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，故遭受外力沖擊后極易骨折，為股骨頸骨折的高發(fā)人群。同時老年人脾胃虛弱且筋骨不堅，臟器功能削弱，與青壯年相比，骨折后愈合時間更長[1]。當(dāng)發(fā)生股骨頸骨折后，嚴(yán)重影響患者機體健康，給患者正常生活帶來一定影響，因此，及時有效的治療成為關(guān)鍵內(nèi)容。手術(shù)是目前臨床醫(yī)生主要使用的治療方式，在當(dāng)前的醫(yī)療水平條件下，術(shù)后可在較大程度上恢復(fù)患者正常的髖關(guān)節(jié)功能，然而經(jīng)實踐表明[2]，因手術(shù)是一種侵入性操作，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，出現(xiàn)較多并發(fā)癥、感染等情況發(fā)生，使患者康復(fù)速度和康復(fù)效果欠佳。大量研究證實[3]，給予科學(xué)、積極有效的護理配合可減少患者并發(fā)癥，促進病情的恢復(fù)，然而一旦護理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥會增加痛苦帶來2次傷害，甚至直接影響手術(shù)效果與術(shù)后恢復(fù)進程，因此臨床十分重視此類患者的護理工作。以往臨床中多采取傳統(tǒng)的護理模式，通過臨床統(tǒng)計觀察發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)的護理模式中，各項內(nèi)容均呈現(xiàn)出程式化特點，未具有深入性與全面性，從而無法獲得預(yù)期的護理目標(biāo)與效果。中醫(yī)護理聯(lián)合早期康復(fù)護理模式中，中醫(yī)護理是將中醫(yī)醫(yī)護方法結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進行的一系列護理方案，如推拿、熏蒸等方式，而早期康復(fù)護理則為根據(jù)患者術(shù)后耐受情況盡快進行康復(fù)護理，包括簡單姿勢、動作訓(xùn)練等，逐步增強[4]。目前該聯(lián)合護理模式已在臨床應(yīng)用中取得較滿意效果，但因老年患者身體機能退化等因素的特殊性，使得老年患者護理工作中運用帶來一定難度。基于此，本研究就老年股骨頸骨折患者運用中醫(yī)護理聯(lián)合早期康復(fù)護理進行探討，通過設(shè)立對比觀察，比較2組老年股骨頸骨折患者的護理效果?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取單縣中醫(yī)醫(yī)院2019年4月-2020年4月收治的老年股骨頸骨折患者78例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及主治醫(yī)生檢查，結(jié)果確診為股骨頸骨折，年齡≥60歲；首次骨折，無血管損傷或神經(jīng)損傷等合并癥；外傷史明確，因暴力或外力等致骨折，非病理性；術(shù)前基本可自理生活；知曉本研究并同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在溝通或認(rèn)知障礙；合并腦血管疾病或預(yù)計生存期6個月內(nèi)者；手術(shù)禁忌證；年齡<60歲。數(shù)字隨機表法均分成2組，各39例。對照組中男性21例，女性18例，年齡為60-79歲，均值為(68.2±4.9)歲；骨折位置：19例左側(cè)，20例右側(cè)；基礎(chǔ)疾?。?0例高血壓，7例糖尿病，6例高血脂；骨折類型如下：17例患者為股骨頭下型骨折，13例患者為股骨頸型骨折，9例患者為股骨基底型骨折；Gardon分型如下：Ⅲ型患者共28例，Ⅳ型患者共11例。觀察組中男性20例，女性19例，年齡為61-78歲，均值為(67.6±5.1)歲；骨折位置：21例左側(cè)，18例右側(cè)；基礎(chǔ)疾?。?例高血壓，8例糖尿病，7例高血脂；骨折類型如下：16例患者為股骨頭下型骨折，12例患者為股骨頸型骨折，11例患者為股骨基底型骨折；Gardon分型如下：Ⅲ型患者共29例，Ⅳ型患者共10例。2組基礎(chǔ)資料比較，P>0.05。

2 方法：對照組采取常規(guī)護理，術(shù)前開展排便訓(xùn)練，術(shù)后對患肢末端血運、感覺及運動等予以細(xì)致觀察，避免引流管受壓或脫出等；詳細(xì)記錄全身循環(huán)與生命體征，合理擺放患肢位。觀察組采取中醫(yī)護理聯(lián)合早期康復(fù)護理，內(nèi)容如下：(1)中醫(yī)護理。 ①情志護理[5]：調(diào)節(jié)陰陽喜怒。對于情志主要為“怒”者行針對性安撫，以“憂思”為主者指導(dǎo)家屬多陪伴與溝通，并講解治療相關(guān)知識；對于“驚恐”為主者可邀請治療效果好者現(xiàn)身說法。情志相勝?！跋矂賾n”，及時為患者疏導(dǎo)不良情緒，使其克制內(nèi)心的憂郁與悲觀情緒。借情移情。對患者喜好予以了解，使其多做與興趣相關(guān)之事，將注意力轉(zhuǎn)移并舒緩身心，減輕不良情緒。②穴位按摩：指導(dǎo)家屬掌握按摩下肢肌肉的方法，跟腱部為起點，逐漸往上，小腿腓腸肌與比目魚肌及足三里為重點按摩部位，每天2-3次，1次15分鐘；告知家屬一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓則要禁止按摩。③膳食指導(dǎo)：術(shù)后1-2周患者氣血不暢，飲食要注重活血化瘀，可用當(dāng)歸與三七燉乳鴿食補，持續(xù)1周；術(shù)后3-4周易瘀腫，需用續(xù)斷與當(dāng)歸燉骨頭湯，持續(xù)2周；術(shù)后4周以后可適當(dāng)進食雞血藤酒以養(yǎng)血補氣，加快骨痂生長速度。④艾灸：仰臥位，暴露穴位，取環(huán)跳、風(fēng)市、髀關(guān)等穴位，點燃艾條置于艾灸盒內(nèi)，與皮膚2-3cm處行艾灸，15-20min/次，每天艾灸1次。⑤中藥熏洗:選取紅花、艾葉、伸筋草、獨活、續(xù)斷等藥材，將其混合制成藥包，并用水浸泡10分鐘，之后使用大火煮沸，取出待藥汁溫度冷卻70℃左右時，協(xié)助患者擺好體位進行熏蒸，熏蒸后藥汁進行反復(fù)擦洗骨折部位，1次/d，30min/次。(2)早期康復(fù)護理。①對病情變化進行密切觀察：術(shù)前術(shù)后對患者實施心電監(jiān)測，以便能夠?qū)ζ潴w溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進行觀察，同時對其實施持續(xù)低流量吸氧；術(shù)后對患肢進行良好的固定，對患肢的腫脹等情況予以密切觀察，確保引流管引流通暢，避免發(fā)生彎折，還需要采取積極有效的措施預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎及血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，加強對患者的保護。②患肢早期功能鍛煉[6]：依據(jù)患者術(shù)后實際情況，采取循序漸進的原則對患者實施如下的功能鍛煉：指導(dǎo)患者于病床上做屈伸髖膝關(guān)節(jié)鍛煉。護理人員將一手放置于患者的膝下，對膝蓋進行托舉，將另一手放置于足跟部位，對足跟進行托舉，以不引起患者疼痛的幅度下輔助患者進行屈髖運動，但禁止進行內(nèi)收內(nèi)旋鍛煉；逐漸從被動轉(zhuǎn)為患者主動運動，患肢、健康肢需交替或同時運動，每組10次，每天2-3組。逐漸從臥位過渡至坐位練習(xí)。指導(dǎo)患者使用雙手支撐床面，將健康側(cè)肢體屈曲，同時伸直患肢并保持其此位置，護理人員站于患者健側(cè)，協(xié)助患側(cè)肢體保持輕度外展中立位，并幫助其緩慢向健側(cè)面床沿挪動，最后使患者處于雙側(cè)小腿自然下垂床邊狀態(tài)。從坐位練習(xí)過渡至站立練習(xí)。護理人員協(xié)助患者移動至床邊，使其在拐杖的輔助下或使用雙手逐漸站立，并囑咐其分開雙腿，腿間距離同患者肩部同寬，站立時間為5-10分鐘，依據(jù)患者的實際情況，逐漸延長站立時間。下床行走練習(xí)。開始時指導(dǎo)患者在拐杖等工具的輔助下緩慢行走，然后逐漸丟棄工具憑借雙腿承重行走。③根據(jù)患者實際情況分級指導(dǎo)：早期康復(fù)鍛煉期間專業(yè)人員結(jié)合患者實際情況評估早期康復(fù)鍛煉的安全性，總分為100分，分為≥71分(A級)、41-70分(B級)與≤40分(C級)3個級別。護士先講解康復(fù)鍛煉目標(biāo)并示范動作，從旁指導(dǎo)逐漸向患者自主鍛煉過渡，家屬要充分參與。對于評分為A級者術(shù)后1天可主動活動，并吹氣球與深呼吸等防止肺部感染。第4天可將練習(xí)角度增加，以10°逐漸遞增，若屈曲膝關(guān)節(jié)可達120°則可終止CPM機練習(xí)。膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)開展于術(shù)后4-6周，術(shù)后7-12周結(jié)合X線片評估骨折愈合情況，愈合良好者負(fù)重練習(xí)開展于術(shù)后6周。B級主要訓(xùn)練目標(biāo)為等長收縮股四頭肌，術(shù)后1周直腿抬高，后續(xù)練習(xí)與A級一致。C級等長收縮股四頭肌要慎重開展，術(shù)后2-4周待患者顧慮解除后再開展等長訓(xùn)練，而后按照B級訓(xùn)練，再按照A級訓(xùn)練。(4)出院后：術(shù)后3個月定期隨訪，并充分利用手機等電子信息技術(shù)，指導(dǎo)家中自我堅持康復(fù)鍛煉，如日常行走、站姿、抬腿及股四頭肌等練習(xí)。

3 觀察指標(biāo)：(1)2組術(shù)后恢復(fù)情況。包括：住院時間、絕對臥床時間、骨折愈合時間。(2)日常生活能力及疼痛程度。于術(shù)前及術(shù)后12周應(yīng)用改良Barthel指數(shù)(MBI)進行評判，分值0-100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活能力越佳[7]；并于術(shù)后1天、術(shù)后7天應(yīng)用VAS視覺模擬疼痛評分表評估2組疼痛情況，0分代表無痛，10分代表劇痛。(3)抽取2組空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，檢測2組術(shù)前及術(shù)后7天C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及降鈣素原(PCT)水平。(4)統(tǒng)計2組并發(fā)癥情況。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后恢復(fù)情況對比：與對照組相比，觀察組絕對臥床時間、住院時間、骨折愈合時間更短，P<0.05，見表1。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

5.2 2組MBI及VAS評分情況對比:觀察組術(shù)后1天及7天的VAS評分均明顯低于對照組，P<0.05；與術(shù)前相比，2組術(shù)后12周MBI評分均明顯提高，但觀察組評分均高于對照組，P<0.05，見表2。

表2 2組VAS及MBI評分比較

5.3 2組炎癥指標(biāo)變化：2組術(shù)前IL-6、CRP及PCT比較，P>0.05。術(shù)后，2組均明顯低于同組術(shù)前，P<0.05，且觀察組上述指標(biāo)水平均明顯低于對照組，P<0.05，見表3。

表3 2組炎癥指標(biāo)比較

5.4 2組并發(fā)癥情況對比：觀察組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，發(fā)生率為5.10%，對照組出現(xiàn)11例，發(fā)生率為28.20%，2組比較，P<0.05，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

討 論

股骨頸骨折是股骨近端最常見骨折之一，主要發(fā)生于老年人，多因外力作用所致，畸形、疼痛、腫脹等是其常見的不良癥狀。隨著我國老齡化進程加快，使得該疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，依據(jù)相關(guān)的統(tǒng)計資料顯示[8]，在股骨頸骨折中，女性多于男性，該疾病會嚴(yán)重影響患者的日常行動能力，降低患者的生活質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折時多為常用術(shù)式，即置換損傷關(guān)節(jié)，將病灶清除后改善關(guān)節(jié)功能，最終改善患者生存質(zhì)量。但術(shù)后患者多合并疼痛感，疼痛刺激引起機體應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)持續(xù)性恐慌、休克及暈厥等不良事件，同時也會誘發(fā)其他并發(fā)癥如股骨頭壞死、骨折不愈合等，且手術(shù)不可避免會帶來創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)時間較長，因此一定要開展科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)護理[9]。以往臨床中多使用常規(guī)的護理模式，但該種模式并未具有深入性與針對性，導(dǎo)致患者無法獲得良好的護理照顧，從而未能夠獲得理想的康復(fù)效果。

近年來，中醫(yī)護理在骨傷科發(fā)揮著重要作用。因老年股骨頸骨折患者多存在骨質(zhì)疏松合并癥，且骨折愈合速度慢，故而情志不暢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載意志不治、精神不進等均會對疾病痊愈產(chǎn)生影響，故而要開展“陰陽喜怒”調(diào)節(jié)，減少憤怒、焦慮、憂思及驚恐程度[10]。本研究中通過情志相勝、靜志安神及借情移情使患者保持情緒樂觀舒暢，符合改善患者情志原則。另外，在術(shù)后康復(fù)中還充分應(yīng)用中醫(yī)骨折術(shù)后的3期理念，辯證施護，對不同的時期施行不同的護理方法。骨折3期分別為淤去、新生、骨合，淤去護理重點為祛瘀活血，新生重點為接骨續(xù)筋，骨合重點為強壯筋骨，分別提供膳食指導(dǎo)，以養(yǎng)血補氣，調(diào)節(jié)機體營養(yǎng)狀態(tài)，加快骨折愈合速度；穴位按摩易有利于舒緩患者身心，減輕身心不適感，并加快筋骨新生速度，有效減少并發(fā)癥。同時，全面、系統(tǒng)且規(guī)范的康復(fù)鍛煉，早期順利開展的前提在于患者能夠擁有積極的心態(tài)，中醫(yī)護理在此也發(fā)揮了協(xié)助康復(fù)護理進行的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者各恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，說明該護理方案發(fā)揮的積極作用，分析也與與早期康復(fù)護理相結(jié)合有關(guān)，同劉永瑩[11]研究一致。研究表明[12]，早期康復(fù)護理可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度，進而改善患者生活自理能力。我院專業(yè)人士結(jié)合患者實際情況評估早期康復(fù)鍛煉的安全性，分為A、B、C 3級，實行針對性早期康復(fù)鍛煉，結(jié)果表明術(shù)后12周觀察組MBI評分明顯高于對照組(P<0.05)。證實早期康復(fù)鍛煉確實有明顯的效果。分析為：實施康復(fù)鍛煉期間，術(shù)后第1天由家屬按摩下肢，可有效減輕疼痛感，進而改善患者情緒狀態(tài)，有利于后續(xù)康復(fù)鍛煉目標(biāo)的實現(xiàn)。一步一步完成預(yù)設(shè)的小目標(biāo)，患者積極性得以調(diào)動，也會自主調(diào)節(jié)心態(tài)，有計劃與規(guī)律的康復(fù)護理有利于促進患肢血液循環(huán)，加快吸收炎性物質(zhì)，并將關(guān)節(jié)活動度增加，減少假體松動，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，生活自理能力也得以提升。中醫(yī)情志干預(yù)在老年股骨頸骨折患者康復(fù)治療具有重要意義，其貫穿于患者護理的全過程。老年人存在較大的情緒變化情況，性格更貼近于兒童，尤其在行動不便時，更易產(chǎn)生孤獨、抑郁、憂慮等負(fù)性心理；而結(jié)合中醫(yī)理論對患者進行情志干預(yù)，可有效緩解憂慮等不良情緒；而同時結(jié)合早期的康復(fù)護理，更利于患者早日恢復(fù)健康。另研究稱[13]，活動與負(fù)重過早或過遲都會影響功能恢復(fù)效果，因此一定要掌握好最佳時機。值得注意的是，出院后通過微信、電話等隨訪可使患者享受到延續(xù)性的個體化康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并定期評估效果，確保效果恢復(fù)最佳。通過研究結(jié)果顯示，實施中醫(yī)護理聯(lián)合早期康復(fù)護理后，觀察組絕對臥床時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組；觀察組術(shù)后1天及7天的VAS評分均明顯低于對照組；術(shù)后，2組IL-6、CRP及PCT水平均明顯低于同組術(shù)前，且觀察組上述指標(biāo)水平均明顯低于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析原因包括如下方面：(1)中醫(yī)情志護理可從影響因素的角度方面施行有針對性的預(yù)防舉措，通過一系列中醫(yī)情志護理方法有效緩解患者不良情緒，在較大程度上降低患者負(fù)性情緒，提高患者治愈信心；另通過實施穴位按摩護理，能輔助患者肢體肌肉放松，促進局部血液循環(huán)，間接影響局部血流動力學(xué)[14]；通過實施膳食調(diào)節(jié)護理可使患者通過食療改善自身機體營養(yǎng)狀態(tài)，更加針對性的對患者不同體質(zhì)進行調(diào)整，從而使患者恢復(fù)更佳；(2)早期的康復(fù)護理根據(jù)患者不同耐受度進行關(guān)節(jié)訓(xùn)練，使得患者提高積極性的同時增加了依從性，通過從屈伸訓(xùn)練，到坐位與站位訓(xùn)練，最后過渡至行走訓(xùn)練，循序漸進的促進了患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)骨折手術(shù)在一定程度上對患者機體產(chǎn)生損傷，使得氣血不暢、氣滯血瘀，而借助艾葉燃燒熱能且燃燒后火力溫和，直接對患者穴位產(chǎn)生刺激作用，發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、溫養(yǎng)補氣之功；而中藥熏洗則將多種中藥進行配伍入藥，利用熱力或蒸汽作用，使得藥物滲入人體，起到疏經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛、強壯筋骨的作用。另現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[15]，艾灸可改善局部血液循環(huán)與血液動力學(xué)性質(zhì)，減少關(guān)節(jié)炎癥部位炎性因子含量，對提高肌力、減輕疼痛閾值等具有一定作用。

綜上，中醫(yī)護理聯(lián)合早期康復(fù)護理可有效縮短住院與骨折愈合時間，減少術(shù)后疼痛感及并發(fā)癥，加快康復(fù)速度，有效改善髖關(guān)節(jié)功能與生活自理能力，值得參考運用，但依然需加強對護理方案的深入與完善，并不斷擴充樣本容量，以便使患者獲得更佳的護理與康復(fù)效果。