曹 杰

( 山東省巨野縣人民醫(yī)院骨三科 ， 山東 巨野 274900 )

傳統(tǒng)治療腘窩囊腫中，主要通過開放手術(shù)治療，雖手術(shù)創(chuàng)傷較大，但術(shù)后可最大限度改善患者癥狀，控制疾病進(jìn)展。近年來，關(guān)節(jié)鏡逐漸應(yīng)用于該疾病治療，可避免傳統(tǒng)大切口等創(chuàng)傷，且因微創(chuàng)、操作精準(zhǔn)、恢復(fù)快等優(yōu)勢被多數(shù)患者認(rèn)可并接受[1]。因多數(shù)腘窩囊腫患者均伴有不同程度半月板損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，故不能僅注重腘窩囊腫摘除，亦需在此基礎(chǔ)上行膝關(guān)節(jié)清理，避免因關(guān)節(jié)內(nèi)病變對術(shù)后療效造成影響[2]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作中，麻醉方式不同，其手術(shù)療效、預(yù)后亦有所差異，故術(shù)中麻醉方式成為重點(diǎn)。多數(shù)研究均顯示，手術(shù)麻醉中，持續(xù)硬膜外麻醉可增加術(shù)后并發(fā)癥，局部麻醉安全性較高[3]。局部麻醉后，術(shù)后患者能夠更快的恢復(fù)意識及肢體行動力，能夠避免長期臥床導(dǎo)致的壓瘡情況。為進(jìn)一步分析局部麻醉在膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者中的應(yīng)用價值，本研究設(shè)置2組對照試驗(yàn)，對局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下摘除+膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的效果進(jìn)行評估，并分析其價值，詳細(xì)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年9月-2020年10月腘窩囊腫患者共62例，將其分組后，31例/組，對照組：男性、女性分別為17例、14例；年齡18-65歲，平均為(42.02±2.15)歲；病程0.5-3年，平均病程為(1.50±0.25)年；臨床癥狀：關(guān)節(jié)疼痛8例，關(guān)節(jié)絞鎖10例，腿無力10例，膝關(guān)節(jié)彈響3例；患者Lindgren腘窩囊腫分級：I級20例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4例。觀察組：男性、女性分別為16例、15例，年齡19-66歲，平均為(42.50±2.25)歲；病程0.5-3年，平均病程為(1.45±0.15)年；臨床癥狀：關(guān)節(jié)疼痛9例，關(guān)節(jié)絞鎖9例，腿無力10例，膝關(guān)節(jié)彈響3例；患者Lindgren腘窩囊腫分級：I級21例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例?；颊哔Y料齊全，2組數(shù)據(jù)資料差異甚微(P>0.05)，可對比。(1)納入條件：①患者均經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查，結(jié)合確立診斷為腘窩囊腫；②患者均符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；③患者均伴有不同程度關(guān)節(jié)內(nèi)病變；④患者、家屬了解手術(shù)、研究內(nèi)容，同意參與且簽署協(xié)議。(2)排除條件：①精神疾病，無法積極配合；②凝血功能異常；③手術(shù)不耐受者；④麻醉藥物過敏者；⑤嚴(yán)重糖尿病及心臟病等疾?。虎奕砀腥?、局部感染性疾??；⑦關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形。

2 方法：2組患者均行麻醉下全關(guān)節(jié)鏡下摘除腘窩囊腫手術(shù)，指導(dǎo)患者取適宜體位，根據(jù)不同情況選擇麻醉方式，包括持續(xù)硬膜外麻醉、局部麻醉，持續(xù)監(jiān)測患者體征。手術(shù)操作：切口選擇腘窩囊腫旁(2個切口，長均為5mm)，一切口置入手術(shù)器械，另一切口為關(guān)節(jié)鏡穿刺椎通道，置入完成后，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，注入生理鹽水(3000ml)+腎上腺素1ml(0.1%)溶液于囊腔內(nèi)，使囊腫壁光滑；隨之將其溶液注入囊壁表面，與周圍組織清楚分離，行剝離器進(jìn)行囊外分離。完全分離后，吸凈囊液，完成后，選擇抓鉗牽拉囊壁，切斷囊締，取出組織，清理表面并止血、縫合、包扎。對照組應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫治療，選擇麻醉藥物，局部注射至硬膜外間隙，術(shù)中可根據(jù)需求追加注射局部麻醉藥物，維持麻醉。觀察組應(yīng)用局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下摘除腘窩囊腫+膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，準(zhǔn)備20ml利多卡因(2%)，與40ml生理鹽水混合(每10ml生理鹽水加入1滴鹽酸腎上腺素)，在囊腫旁邊作切口，長度為5mm，作為關(guān)節(jié)鏡穿刺錐、手術(shù)器械入口通道。關(guān)節(jié)鏡內(nèi)視狀態(tài)下注入配置好的生理鹽水、腎上腺素混合液，鏡下顯示囊壁完整光滑。選擇皮膚、囊腔內(nèi)行局部浸潤麻醉。內(nèi)視狀態(tài)下剝離囊腫與周圍組織，并在全關(guān)節(jié)鏡下摘除囊腫基礎(chǔ)上，行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)：取仰臥位，對不同情況行針對性處理，對損傷后的半月板行修正，軟組織損傷嚴(yán)重者，行刨削，清理增生滑膜，期間需要保證囊腫、關(guān)節(jié)腔通道順暢，利于術(shù)后積液正常引流。

3 觀察指標(biāo)：(1)統(tǒng)計2組患者手術(shù)治療后并發(fā)癥情況，觀察并記錄腰痛、惡心嘔吐、尿潴留及下肢麻木等，并計算并發(fā)癥總發(fā)生率。(2)統(tǒng)計患者術(shù)后及術(shù)后3天，IL-6(白細(xì)胞介素-6)、CRP(C反應(yīng)蛋白)指標(biāo)水平，采用放射免疫法進(jìn)行檢測，并做記錄。(3)對2組患者的膝關(guān)節(jié)屈伸活動度進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括屈膝活動度、伸膝活動度，分別記錄術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天的度數(shù)變化。(4)記錄2組患者術(shù)后1天、術(shù)后3天的步行距離，采用視覺模擬量表(VAS)，評估患者的步行疼痛程度(術(shù)后1天、術(shù)后3天)。(5)統(tǒng)計患者各個時間節(jié)點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天、出院時)的大腿周徑。(6)生活質(zhì)量量表(SF-36)：評估患者手術(shù)前后的生活狀況，包括生理功能、社會功能、心理職能及精神健康，采用0-100分評估標(biāo)準(zhǔn)，評分越高提示患者的生活質(zhì)量越高。

5 結(jié)果

5.1 2組并發(fā)癥總發(fā)生率對比:手術(shù)后，組間并發(fā)癥總發(fā)生率比，觀察組顯著低于對照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組并發(fā)癥總發(fā)生率對比(n,%，n=31)

5.2 2組IL-6、CRP指標(biāo)水平對比：手術(shù)后、術(shù)后3天，組間IL-6、CRP指標(biāo)水平比，較對照組，觀察組水平均較低，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組IL-6、CRP指標(biāo)水平對比

5.3 2組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較：2組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度相比，術(shù)前差異不大(P>0.05)；術(shù)后1天、2天觀察組屈膝活動度大于對照組，伸膝活動度小于對照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較

5.4 2組步行距離及VAS評分對比：2組術(shù)后1天、術(shù)后2天步行距離和VAS評分相比，觀察組分別長于和低于對照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組步行距離及VAS評分對比

5.5 2組大腿周徑變化比較：術(shù)前2組大腿周徑相比，差異不大(P>0.05)；術(shù)后1天、術(shù)后3天、出院時觀察組大腿周徑明顯小于對照組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組大腿周徑變化比較

5.6 2組生活質(zhì)量評分對比：SF-36評分2組相比，術(shù)前2組差異不大(P>0.05)，術(shù)后觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，組間差異明顯，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組生活質(zhì)量評分對比分，n=31)

討 論

腘窩囊腫是臨床骨科常見疾病，主要由于膝關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)病變引起，可致膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生過多關(guān)節(jié)液，引發(fā)囊腫，常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)后方，膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等均是該疾病特點(diǎn)，發(fā)病后可對患者生活造成嚴(yán)重影響，故患者發(fā)病后需要及時通過手術(shù)等方式治療，改善預(yù)后。

近年來，關(guān)節(jié)鏡逐漸廣泛應(yīng)用于疾病治療，可通過經(jīng)皮小切口置入鏡頭，直觀關(guān)節(jié)內(nèi)各組織及病灶部位，并在另一切口置入器械行針對性操作處理，因手術(shù)操作中視野大、范圍廣，可減少對關(guān)節(jié)的干擾，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速恢復(fù)[4]。因腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相同，故兩者有密切聯(lián)系，可出現(xiàn)合并感染，且多數(shù)研究均認(rèn)為，腘窩囊腫的出現(xiàn)與半月板損傷、軟組織損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變有關(guān)，故需要在摘除囊腫的基礎(chǔ)上，行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，以避免關(guān)節(jié)內(nèi)病變增加囊腫復(fù)發(fā)率，或再次引發(fā)囊腫[5]。本次研究對局部麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉進(jìn)行比較，通過2組關(guān)節(jié)鏡摘除囊腫聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的患者比較，結(jié)果顯示，觀察組炎癥因子水平顯著低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見局部麻醉能夠有效降低患者炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因：關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施手術(shù)，改善患者預(yù)后的因素不僅包括手術(shù)方案制定、術(shù)中操作技術(shù)，亦需注重術(shù)中麻醉方式[6]。常規(guī)持續(xù)硬膜下麻醉可通過手術(shù)情況，持續(xù)給予麻醉藥物，麻醉時間不受限制，但易增加術(shù)后并發(fā)癥，且因持續(xù)麻醉使得患者IL-6、CRP指標(biāo)持續(xù)升高，可對手術(shù)療效造成影響[7]。而局部麻醉起效快，故可縮短手術(shù)時間、麻醉時間，亦可減少術(shù)中出血量，減少長時間手術(shù)增加感染等，對IL-6、CRP指標(biāo)造成影響。除此之外，局部麻醉亦可避免持續(xù)硬膜下麻醉穿刺硬膜外腔，引發(fā)的腰痛及尿潴留等并發(fā)癥，不僅如此，更適用于多種類型患者，包括腰椎疾病等，因僅需局部麻醉，可在術(shù)中實(shí)時觀察患者神經(jīng)、患側(cè)肢體血管的變化，以保證血管、神經(jīng)不被損傷[8]。因此，腘窩囊腫患者行全關(guān)節(jié)鏡下摘除+膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療期間，選擇局部麻醉效果更佳。通過本研究還得到，2組膝關(guān)節(jié)屈伸活動度相比，術(shù)前差異不大。術(shù)后1天、2天觀察組屈膝活動度大于對照組，伸膝活動度小于對照組，術(shù)后1天、術(shù)后2天步行距離和VAS評分相比，觀察組分別長于和低于對照組；術(shù)后1天、術(shù)后3天、出院時觀察組大腿周徑明顯小于對照組，患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組。由結(jié)果可知，局部麻醉能夠促使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，增加患者術(shù)后的步行距離，改善患者疼痛感，患者大腿腫脹可快速消除，進(jìn)而恢復(fù)到術(shù)前的大腿周徑，提升患者的生活質(zhì)量。分析取得上述良好效果的原因：關(guān)節(jié)鏡下局部麻醉，可幫助醫(yī)生清晰觀察到患者關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況，直接對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行麻醉，起效快，有效縮短麻醉時間[9]。且局部麻醉對醫(yī)生的技術(shù)要求較低，只需要主刀醫(yī)生自行操作，無需麻醉醫(yī)生協(xié)助就能完成，且局部麻醉有效避免對患者硬膜外腔、脊椎的穿刺，有效防止患者腰痛、惡心、頭痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。局部麻醉還能避免硬膜外麻醉時引起的下肢血管擴(kuò)張作用，進(jìn)而有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。局部麻醉對患者的身體要求較低，尤其是腰椎不適合穿刺的患者，使用局部麻醉更加方便，局麻在避免穿刺風(fēng)險的同時降低藥物劑量，患者很少會發(fā)生麻藥毒性反應(yīng)。局部麻醉加上術(shù)中體征檢測，能夠?qū)崟r監(jiān)測患者的血管、神經(jīng)情況，避免術(shù)中意外事件的發(fā)生[10]。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，有助于促進(jìn)其快速恢復(fù)正常生活，緩解患者的不良情緒。盡管局麻下全關(guān)節(jié)鏡下摘除+膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的臨床效果理想，但在手術(shù)期間也需要注意相關(guān)事項(xiàng)，主要包括：俯臥位分離囊腫與周圍組織時，先用穿刺錐貼囊壁，然后進(jìn)行鈍性分離，分離時必須確保能夠通過關(guān)節(jié)鏡確定囊腫位置，為保證分離順利，可將腎上腺素與生理鹽水混合，注射器注入到囊腫內(nèi)部；摘除囊腫前，必須將囊腫腔內(nèi)的液體吸取干凈，囊壁則通過射頻、刨削刀清理，若囊腫內(nèi)口過于狹小無法用刨削刀清理，改用籃鉗咬除；囊壁、囊腫必須徹底清除，對伴發(fā)性問題作出相應(yīng)處理，操作小心仔細(xì)，避免周圍血管與神經(jīng)遭受不必要損傷；所有手術(shù)操作必須在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成，輕柔操作的同時，監(jiān)測患者的小腿肌肉張力、血液循環(huán)等情況，重點(diǎn)監(jiān)測患者的小腿肌筋膜間隔區(qū)，發(fā)現(xiàn)灌流液進(jìn)入后立即處理，避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生；手術(shù)無需對關(guān)節(jié)腔、囊腫間的通道進(jìn)行封堵，這樣便于引流關(guān)節(jié)積液，同時降低囊腫關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病因，關(guān)節(jié)積液吸收加快，有利于降低患者囊腫復(fù)發(fā)的可能性。除上述注意事項(xiàng)，患者術(shù)后需要做好康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天絕對的臥床休息，每隔2小時協(xié)助患者翻身，避免患者發(fā)生壓瘡反應(yīng)；術(shù)后次日患者無異常反應(yīng)，給予其正常飲食，避免辛辣、刺激食物，飲食后注意觀察患者有無不良反應(yīng)，及時處理；術(shù)后3天鼓勵患者下床，借助拐杖鍛煉，若關(guān)節(jié)感覺疼痛嚴(yán)重，及時停下休息。術(shù)后1周根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定符合患者情況的強(qiáng)化訓(xùn)練方案，如慢跑、上下樓梯、蹬自行車等，幫助患者快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。李冀[11]等的研究中，選取52例局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下摘除+膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的患者，術(shù)后患者恢復(fù)良好，只有不到5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，但經(jīng)過干預(yù)均恢復(fù)，安全性較高。本研究中選取的2組患者，局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下摘除+膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后的患者不良反應(yīng)低，安全性也較高，這與上述報道的結(jié)果不謀而合，再一次證實(shí)局部麻醉的安全性。

總之，腘窩囊腫手術(shù)治療中，局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下摘除+膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療效果理想，更能降低術(shù)后并發(fā)癥，改善IL-6、CRP水平，提升患者生活質(zhì)量，減少疼痛感，改善患者的步行距離及大腿周徑，具有較高的臨床推廣價值。