解金枝，劉玉玲，吳海濱

(1.廣東省深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部馬家龍社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518052;2.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

帶狀皰疹臨床表現(xiàn)為沿神經(jīng)分布的水皰、紅斑，并伴有明顯的神經(jīng)痛。相關(guān)研究顯示，有9%～34%帶狀皰疹患者會發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)，而我國約有400萬的PHN患者[1]。PHN是一種神經(jīng)病理性疼痛，具體是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛。PHN可表現(xiàn)為刀割樣、燒灼樣、針刺樣或電擊樣，患者往往痛覺過敏，可在無任何刺激的情況下出現(xiàn)自發(fā)痛，長期過敏痛覺嚴(yán)重影響其日常生活。PHN患者往往伴有情感、睡眠障礙，長期處于抑郁、焦慮狀態(tài)，睡眠較差，又會加重PHN患者的疼痛，形成惡性循環(huán)。研究表明，疼痛的嚴(yán)重程度與抑郁焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性[2]。目前，西醫(yī)尚無特效治療手段，以鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)為主，難以取得長期療效，且藥物會對患者肝腎功能造成一定損害。中醫(yī)認(rèn)為，PHN病機(jī)為病后余邪未清，在表阻礙衛(wèi)氣，在里阻礙氣血。圍刺療法作用于皮部，能激發(fā)衛(wèi)氣，電針圍刺能加強(qiáng)止痛作用，放血有助于祛瘀生新，兩者結(jié)合治療PHN能取得良好的止痛效果。本文探討電針圍刺聯(lián)合放血療法治療PHN的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年12月深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部馬家龍社區(qū)健康服務(wù)中心收治的PHN患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組38例。對照組女19例，男19例;年齡40～73歲，平均(58.63±10.82)歲;病程2～23個月，病程中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[10(6.75，14.25)]個月;治療組女21例，男17例;年齡41～74歲，平均(57.68±9.51)歲;病程3～25個月，病程中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[10.5(6.00，16.00)]個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理要求，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》制定:有明確帶狀皰疹史，且皰疹發(fā)生于軀干部位，愈合后疼痛≥1個月;疼痛分布區(qū)域符合神經(jīng)解剖特點(diǎn);疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為瘙癢樣、燒灼樣、針刺樣、刀割樣、電擊樣，或搏動樣;影響患者生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、情緒等[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分;年齡30～80歲;患者就診前1周未進(jìn)行相關(guān)治療;患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 未經(jīng)臨床治愈的帶狀皰疹急性發(fā)作期患者;其他神經(jīng)性疼痛(如坐骨神經(jīng)痛等)患者;有嚴(yán)重心腦血管及其他全身疾病者;妊娠期或哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)電針療法治療。針具:0.35 mm×40 mm環(huán)球牌針灸針(蘇州針灸用品有限公司)。取穴方法:以局部阿是穴、夾脊穴為主，并根據(jù)近部選穴、遠(yuǎn)部選穴、循經(jīng)選穴、辨證選穴等原則確定穴位。如肋間神經(jīng)痛者，選局部阿是穴、胸背部夾脊穴，加支溝穴;腰部神經(jīng)痛者，選局部阿是穴、腰骶部夾脊穴，加陽陵泉、足三里穴;三叉神經(jīng)痛者，選局部阿是穴、頸夾脊穴，加合谷穴。操作方法:常規(guī)針刺上述穴位，得氣后在患病局部或患病同側(cè)夾脊穴接電針，留針30 min。7 d為1個療程，治療1個療程后休息兩日，再進(jìn)行下1個療程。治療兩個療程。

2.2 治療組 采用電針圍刺聯(lián)合放血療法治療。①電針圍刺治療。針具:0.35 mm×40 mm環(huán)球牌針灸針(蘇州針灸用品有限公司)。取穴方法:病灶邊緣皮區(qū)。操作方法:在病灶邊緣皮區(qū)刺入，針尖與皮膚表面成15°角，向病灶中心刺入13～25 mm，兩針之間相隔15～20 mm，病灶中心刺入1～2針，沿病灶邊緣穴位接電針，留針30 min。②放血療法:選取皰疹最先發(fā)出部位或目前疼痛較劇烈的部位，每次選兩個放血點(diǎn)，用三棱針點(diǎn)刺出血，每次放血約0.5～1.0 m L。7 d為1個療程，療程間休息2 d，治療兩個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①VAS評分。0～2分表示舒適，3～4分表示輕度不舒適，5～6分表示中度不舒適，7～8分表示重度不舒適，9～10表示極度不舒適，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分。采用PSQI量表對患者治療前后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評分，總分0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。③臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定[1]。痊愈:疼痛改善指數(shù)為100%;顯效:50%≤疼痛改善指數(shù)＜100%;有效:30%≤疼痛改善指數(shù)＜50%，無效:疼痛改善指數(shù)＜30%。疼痛改善指數(shù)＝(治療前VAS評分－治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布時(shí)以平均秩次表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為89.47%(34/38)，高于對照組的71.05%(27/38)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者臨床療效比較

(2)VAS評分比較 治療組治療前后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝106.5，Z＝－6.507，P＜0.05)。對照組治療前后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝222.0，Z＝－5.246，P＜0.05)。治療后，治療組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝453.0，Z＝－2.865，P＜0.05)。治療組治療前后VAS評分差值大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝427.0，Z＝－3.102，P＜0.05)。

(3)PSQI評分比較 治療組治療前后PSQI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝6.5，Z＝－7.448，P＜0.05)。對照組治療前后PSQI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝146.0，Z＝－5.999，P＜0.05)。治療后，治療組PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝326.0，Z＝－4.136，P＜0.05)。治療組治療前后PSQI評分差值大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U＝368.0，Z＝－3.689，P＜0.05)。

(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

PHN表現(xiàn)為過敏痛、自發(fā)痛，其西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，該病可由神經(jīng)損傷引起中樞神經(jīng)元敏感化所致[3];異位起搏器假說認(rèn)為，該病是由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的初級感覺神經(jīng)元不同位置的超興奮異位起搏點(diǎn)引起的[4];還有學(xué)說認(rèn)為，該病是由機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，皰疹病毒持續(xù)存在導(dǎo)致的[5]。PHN病程較長，嚴(yán)重者可超過1年，甚至達(dá)10年或更長時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)治療該病以藥物治療為主，一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林、加巴噴丁等)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林等)、利多卡因貼;其他療法如微創(chuàng)介入治療(神經(jīng)阻滯術(shù)、電脈沖神經(jīng)調(diào)控)等[1]。

帶狀皰疹屬于中醫(yī)“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，火毒熾盛，灼傷皮膚經(jīng)絡(luò)，發(fā)為斑疹、丘疹、水皰。熱毒伏于經(jīng)絡(luò)，沿經(jīng)絡(luò)布于皮部，待時(shí)而發(fā)。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”，邪氣存留，正氣不足，灼傷經(jīng)絡(luò)氣血。邪毒久稽，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生。故PHN多為氣虛血瘀或氣滯血瘀證。帶狀皰疹初起時(shí)皮損明顯，多因氣血虧虛，瘀血阻絡(luò)，“不榮則痛”或“不通則痛”，導(dǎo)致后期患處遺留疼痛?，F(xiàn)代中醫(yī)治療PHN方法眾多，包括中藥內(nèi)服外敷、中藥熏蒸、火針療法、刺絡(luò)拔罐、穴位注射、針?biāo)幗Y(jié)合等[6-9]。圍刺法歸屬于揚(yáng)刺法，《靈樞·官針》云:“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也?！眹套饔貌课槐容^淺，針氣主要作用于機(jī)體衛(wèi)部，圍刺實(shí)際上就是“刺衛(wèi)”。《靈樞·壽夭剛?cè)帷诽岢觥按绦l(wèi)”的概念，卓士廉[10]認(rèn)為“刺衛(wèi)”乃針尖刺入皮下組織，最能激發(fā)衛(wèi)氣?！鹅`樞·本臟》云:“衛(wèi)氣充則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！毙l(wèi)氣乃一身之表，能夠起到抵御邪氣的作用。衛(wèi)氣不固，機(jī)體免疫力低下，可導(dǎo)致病毒大量繁殖。圍刺法能激發(fā)PHN患者機(jī)體的衛(wèi)氣，既能祛邪外出，又能抵御邪氣入侵。胡天燁等[11]論述淺刺與衛(wèi)氣的關(guān)系時(shí)認(rèn)為，淺刺作用于皮部，皮部是衛(wèi)氣循行、留存的部位，淺刺能激發(fā)衛(wèi)氣發(fā)揮其抵御外邪的作用。景中坤等[12]認(rèn)為，淺刺針法治療PHN有較好的效果，淺刺能氣血同治，激發(fā)衛(wèi)氣，發(fā)揮“榮”和“通”的作用，到達(dá)止痛的效果。PHN病程較長，患者易有瘀血阻絡(luò)問題?！鹅`樞·九針十二原》認(rèn)為“菀陳則除之”，對于氣血久郁、瘀阻經(jīng)絡(luò)的疾病，治療以祛除瘀血為要，可達(dá)到治病求本的目的?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“刺其血絡(luò)，刺出其血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾?！本植看探j(luò)放血能防止瘀血進(jìn)一步加重，產(chǎn)生其他變證，還能促進(jìn)新血生成，病變部位得到新血的濡養(yǎng)，則榮而不痛、通而不痛。任雁威等[13]研究表明，放血療法可能通過改善T淋巴細(xì)胞亞群水平和直接將血液里的炎性物質(zhì)排出以減輕PHN患者疼痛癥狀及改善睡眠質(zhì)量。馮瑋等[14]采用毫火針排針淺刺放血法治療頑固性PHN，亦取得很好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后VAS、PSQI評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療前后VAS評分差值、PSQI評分差值均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)，提示電針圍刺聯(lián)合放血療法可改善PHN患者睡眠質(zhì)量，減輕疼痛，提高療效。本研究結(jié)果與ZHANG M等[15]研究結(jié)果一致，說明圍刺淺刺法結(jié)合放血療法治療PHN有很好的臨床效果。本研究觀察樣本量較小，且治療后未進(jìn)行后續(xù)的隨訪，在以后的臨床研究中需進(jìn)一步完善此方面的研究工作。