魏 樂，魏玉鎖，趙曉明，國(guó)鳳琴

(河北省石家莊真仁中醫(yī)鉤活術(shù)總醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病。近年來(lái)，T2DM發(fā)病率日益升高，臨床主要通過(guò)藥物控制治療該病，但藥物治療易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)患者胃腸道有較大負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明中醫(yī)針灸療法治療糖尿病有一定進(jìn)展[1]。鉤活術(shù)是一種新型中醫(yī)特異針療法[2]，其對(duì)T2DM患者有較好的降血糖作用[3]。本研究初步探討鉤活術(shù)降低T2DM患者血糖值的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2019年2月至2020年2月石家莊真仁中醫(yī)鉤活術(shù)總醫(yī)院收治的100例T2DM患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男21例，女29例;年齡37～69歲，平均(59.67±7.67)歲;病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)9年，病程中位數(shù)為19.25個(gè)月。觀察組男25例，女25例;年齡39～70歲，平均(60.60±7.24)歲;病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)11年，病程中位數(shù)為21.42個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①糖尿病癥狀:隨機(jī)血糖≥11.1 mmo1/L(200.0 mg/d L)或空腹血糖(FBS)≥7.0 mmol/L(126.0 mg/d L)，典型癥狀包括口渴、多飲、多尿及不明原因的體質(zhì)量下降。②無(wú)典型糖尿病癥狀:隨機(jī)血糖≥11.1 mmo1/L或FBS≥7.0 mmol/L，應(yīng)再重復(fù)1次，仍達(dá)參考值以上。③75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmo1/L。滿足其中1項(xiàng)即可診斷。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中消渴的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①口渴多飲，多食易饑，尿頻量多，形體消瘦。②病久常并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹、中風(fēng)、雀目、瘡癤等，嚴(yán)重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。③空腹、餐后2 h尿糖、血糖和葡萄糖耐量試驗(yàn)均超過(guò)參考值。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合T2DM的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡35～70歲;口服降糖藥或未用藥，并且血糖控制不佳者;患者自愿接受本研究治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他類型糖尿病患者;使用胰島素控制血糖者;T2DM并發(fā)癥患者，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病、糖尿病足等;存在鉤活術(shù)禁忌證者[3]。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用普通針刺治療。①取穴:取三陰交、復(fù)溜、膈俞、胰俞、膽俞、肝俞、脾俞[6]。②操作方法:患者取俯臥位，常規(guī)皮膚消毒后，選用0.35 mm×50 mm華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，背部腧穴為斜向內(nèi)成70°角進(jìn)針，其他腧穴直刺進(jìn)針，針刺深度15～20 mm，行平補(bǔ)平瀉手法。隔10 min行針1次，留針30 min。每日1次，連續(xù)7 d為1個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程，兩個(gè)療程間隔1 d。

2.2 觀察組 采用專用鉤鍉針進(jìn)行鉤活術(shù)治療[2]。①取背部特定新夾脊穴T5穴＋T6穴(T5穴:第8胸椎棘突旁，兩側(cè)下關(guān)節(jié)突在后背的體表投影點(diǎn);T6穴:第7胸椎棘突旁，兩側(cè)下關(guān)節(jié)突在后背的體表投影點(diǎn))。②操作方法:患者取俯臥位，充分暴露背部。術(shù)者定位背部新夾脊穴T5穴＋T6穴，遵照《中醫(yī)微創(chuàng)鉤活術(shù)(鉤針)技術(shù)診療方案和臨床路徑(13個(gè)優(yōu)勢(shì)病種)》[7]進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)區(qū)的消毒。用0.5%鹽酸利多卡因注射液[上海錦帝九州藥業(yè)(安陽(yáng))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023058，5 mL∶0.1 g]局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針深度2.0 cm，每穴注射3.0 m L，5 min后即可操作，同時(shí)注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。麻醉充分后，術(shù)者左手固定腧穴局部皮膚，確保刺入的位置準(zhǔn)確，右手持已滅菌的JL-01型鉤鍉針，在鉤鍉針進(jìn)入皮下組織后，做鉤提動(dòng)作，邊鉤提邊深入，進(jìn)針深度為2.0 cm，在用鉤鍉針邊鉤提邊進(jìn)入的過(guò)程中感到暢通時(shí)停止操作。鉤治完畢后退針，術(shù)者雙手“倒八字”擠壓針孔周圍的組織，排出針孔內(nèi)瘀血，局部加壓包扎，防止?jié)B血和局部血腫形成，治療完成。每日1次，兩次為1個(gè)療程，兩次治療間隔13 d，共治療1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①血糖值。比較兩組患者治療前4 d和完成所有療程后連續(xù)14 d每日的空腹及三餐后2 h血糖值，三餐后2 h血糖值取平均值。②臨床療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)。痊愈:口渴、多飲、多尿等癥狀消失，血糖值恢復(fù)正常范圍;顯效:主要癥狀改善，血糖值較前降低≥20%;有效:主要癥狀改善，血糖值較前降低＜20%;無(wú)效:癥狀及血糖值無(wú)變化?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為88.00%(44/50)，高于對(duì)照組的64.00%(32/50)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者臨床療效比較

(2)血糖值比較 治療前，兩組患者空腹及三餐后2 h血糖值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者空腹及三餐后2 h血糖值均較治療前明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組2型糖尿病患者治療前后空腹及三餐后2 h血糖值比較(mmol/L，±s)

表2 兩組2型糖尿病患者治療前后空腹及三餐后2 h血糖值比較(mmol/L，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 空腹血糖值 三餐后2 h血糖值觀察組 50 治療前 13.33±3.09△▲ 11.58±2.40△▲治療后 8.99±1.74 7.94±1.67對(duì)照組 50 治療前 13.54±2.59△ 10.57±2.21△治療后 8.80±2.55 7.06±2.23

(3)安全性評(píng)價(jià) 所有患者在治療及隨訪觀察過(guò)程中均無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

糖尿病是一種胰島素分泌不足或功能缺陷引起的以慢性血糖水平升高為主要特征的代謝性內(nèi)分泌疾病，屬中醫(yī)“消渴”范疇。早在《素問(wèn)·奇病論》中已有相關(guān)記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有“消癉”“肺消”“膈消”“消中”等名稱的記載。

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病病位主要在肺、胃、腎三臟，病因與體質(zhì)因素、憂思郁怒、勞倦損傷、嗜食等多種因素有關(guān)。目前，治療T2DM手段有限，長(zhǎng)期口服西藥不良反應(yīng)作用較大，且服用不當(dāng)易致低血糖等嚴(yán)重后果[8]。針灸治療糖尿病臨床療效良好，《針灸甲乙經(jīng)》中已有明確治法記載:“消渴身熱，面目黃，意舍主之;消渴嗜飲，承漿主之;消渴，腕骨主治?！苯陙?lái)，針灸治療T2DM的機(jī)制和臨床研究取得重大進(jìn)展。相關(guān)研究表明，在針灸治療腧穴選擇上，背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴使用頻率最高，其中膈俞、肺俞、胃俞、腎俞支持度較高[9]。胃脘下俞為膀胱經(jīng)功能帶上的經(jīng)外奇穴，又名胰俞[10]，位于膀胱經(jīng)功能帶上，第8胸椎棘突下旁開1.5寸，在此穴上無(wú)論采用穴位埋線、艾灸，還是針刺均可顯著降低血糖[11-13]，故該穴可作為治療糖尿病的主穴。膈俞為八會(huì)穴中血會(huì)穴，位于第7胸椎棘突下旁開1.5寸，《難經(jīng)疏證》曰:“血會(huì)膈俞，血病灸此?！碧悄虿』颊咭匝巧邽橹饕\斷指標(biāo)，病位在血，故選膈俞為配穴以調(diào)理血病。

西醫(yī)認(rèn)為，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和胰島β細(xì)胞功能減退是T2DM的重要發(fā)病機(jī)制，胰島β細(xì)胞分泌功能的障礙是發(fā)病的關(guān)鍵[14]。脂毒性和糖毒性會(huì)導(dǎo)致胰島素合成減少，并導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷凋亡[15-16]。目前，T2DM治療手段有限，口服降糖藥物是首選治療手段，降糖功效、耐受性及安全性是降糖治療選擇的首要因素，但長(zhǎng)期使用降糖藥物會(huì)影響患者心血管和腎功能[17]。

從神經(jīng)解剖角度分析，支配胰腺的交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)纖維來(lái)自T5～10脊髓節(jié)段，直接影響胰島β細(xì)胞分泌功能。膈俞和胰俞淺層主要分布有第7、8胸神經(jīng)后支的皮支和伴行的動(dòng)、靜脈，深層有第7、8胸神經(jīng)后支的肌支和第7、8肋間后動(dòng)、靜脈背側(cè)的分支或?qū)僦?，處于支配胰腺脊髓?jié)段的中心位置。脊髓作為神經(jīng)中樞，從椎間孔分離出神經(jīng)分支對(duì)身體各個(gè)器官起到神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，脊柱作為支持保護(hù)脊髓神經(jīng)的支柱，與周圍軟組織共同構(gòu)成人體內(nèi)的平衡系統(tǒng)。當(dāng)脊柱因外力損傷、慢性勞損、風(fēng)寒濕等因素影響時(shí)，脊柱周圍的軟組織發(fā)生痙攣、收縮，導(dǎo)致軟組織張力增加，脊柱力平衡失調(diào)，可直接刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)、血管，影響對(duì)應(yīng)的內(nèi)臟器官[18]。胰腺對(duì)應(yīng)脊柱旁的腧穴為膈俞和胰俞，這兩個(gè)穴位可用于調(diào)理胰腺功能。

鉤活術(shù)中的新夾脊穴是在經(jīng)絡(luò)腧穴(背俞穴、夾脊穴)與現(xiàn)代解剖學(xué)結(jié)合的基礎(chǔ)上優(yōu)化所得的腧穴。新夾脊穴定位于胸椎體下關(guān)節(jié)突在體表的投影，定位清晰，而且位于神經(jīng)根旁，于此穴施治有利于恢復(fù)神經(jīng)、血管指揮內(nèi)臟的功能。T5穴位于胰俞內(nèi)側(cè)，T6穴位于膈俞內(nèi)側(cè)，均居于夾脊穴功能帶上，具備胰俞和膈俞的功能特點(diǎn)，而且T5穴、T6穴的定位更接近支配胰腺的神經(jīng)根，腧穴下方直接對(duì)應(yīng)斜方肌、胸最長(zhǎng)肌、胸棘肌、多裂肌等影響胸椎穩(wěn)定和相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根環(huán)境的關(guān)鍵肌肉組織，通過(guò)對(duì)局部軟組織的松解和疏通可有效改善局部神經(jīng)根的環(huán)境，進(jìn)而調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能[3]。鉤活術(shù)是利用鉤鍉針通過(guò)辨證論治的原則對(duì)相應(yīng)腧穴進(jìn)行鉤治的無(wú)菌操作技術(shù)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、緩解軟組織痙攣、松解粘連甚至鈣化、減壓減張、恢復(fù)脊柱及關(guān)節(jié)平衡的作用[2]。本研究結(jié)果表明，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05);治療后兩組患者空腹及三餐后2 h血糖值均較治療前明顯降低，且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);所有患者在治療及隨訪觀察過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)，提示對(duì)T5穴＋T6穴行鉤活術(shù)治療，通過(guò)調(diào)整胸椎平衡，調(diào)節(jié)支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)，可有效降低T2DM患者的血糖值水平，降糖過(guò)程平穩(wěn)安全，有較好的療效。

綜上所述，鉤活術(shù)療法在降低T2DM患者血糖水平方面確有療效，是一種綠色、安全、可推廣的非藥物降糖療法，但鉤活術(shù)療法降低血糖作用的具體機(jī)制及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探究。