楊達(dá)夫

(廣東省湛江市遂溪縣婦幼保健院，廣東 湛江 524300)

心絞痛是常見的心血管疾病之一，以每周疼痛的次數(shù)、程度及誘因大致相同，每次疼痛的性質(zhì)及部位沒有明顯的變化為主要發(fā)病特點(diǎn)，當(dāng)心絞痛發(fā)作3～6個(gè)月仍處于上述穩(wěn)定時(shí)，則稱為冠心病穩(wěn)定型心絞痛[1]。在臨床中，冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病有一定的年齡特點(diǎn)，40歲以上的中老人較為多見;其發(fā)病也有一定特點(diǎn)，以胸骨及周圍壓榨性疼痛為主，但疼痛時(shí)間多在15 min之內(nèi)，較少超過30 min;其誘因多與勞累、情志不暢等有關(guān);心絞痛癥狀可通過一定的方式，如經(jīng)過適當(dāng)?shù)男菹?，或通過含服硝酸甘油等，得到緩解[2]。隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷深化，冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病人數(shù)逐漸增多，引起臨床廣泛重視[3]。對于冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對癥治療為主，主要包括穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動脈等治療，西藥作用靶點(diǎn)較單一，存在高風(fēng)險(xiǎn)、難以滿足患者需求等不足[2]。冠心病穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇。中醫(yī)藥以辨證論治及整體觀念等理念為指導(dǎo)思想，治療“胸痹”“真心痛”歷史悠久，且效果也得到臨床證實(shí)。筆者在臨床中運(yùn)用麝香保心丸聯(lián)合西藥常規(guī)治療該病，收效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年7月遂溪縣婦幼保健院收治的100例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和治療組，每組50例。對照組男27例，女23例，平均年齡(54.23±5.72)歲，平均病程(7.95±2.31)年。治療組男26例，女24例，平均年齡(53.76±5.48)歲，平均病程(8.32±2.19)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號:FYBJY201901002)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。一定的活動量或緊張等誘發(fā)短暫胸痛，胸痛持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上;心電圖顯示:靜息心電圖出現(xiàn)ST段壓低0.05 m V，或T波倒置＞0.2 m V;24 h動態(tài)心電圖顯示:ST段呈水平或下斜型壓低＞0.l m V，持續(xù)時(shí)間1 min;心電圖平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性;經(jīng)冠狀動脈CT血管造影(CTA)、冠狀動脈造影診斷為冠心病。②中醫(yī)診斷及證型標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中心血瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。主癥:胸部疼痛或痙攣，或胸痛固定，或肩部或手臂內(nèi)側(cè)疼痛。次癥:胸悶，心悸不寧。舌象:舌色紫暗，或有瘀斑，或有瘀點(diǎn)，舌苔薄白。脈象:脈沉細(xì)或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病年齡30～70歲;無心臟手術(shù)病史及血運(yùn)重建術(shù)史;患者對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 胸痛由其他病因引起者，例如心肌病、心肌梗死及心律失常等;伴有嚴(yán)重的精神問題，意識不清楚，難以正確地表達(dá)自己意愿者;合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎損傷等嚴(yán)重疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用西藥常規(guī)治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健公司，國藥準(zhǔn)字J20080078，100 mg/片)晨起口服，每次1片;單硝酸異山梨酯緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030417，60 mg/片)晨起口服，每次1片;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051407，10 mg/片)睡前口服，每次1片。心絞痛發(fā)作時(shí)，予硝酸甘油片(山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021445，0.5 mg/片)舌下含服，每次最多不超過3片。連續(xù)服用8周。

2.2 治療組 在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用麝香保心丸治療。麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z31020068，22.5 mg/丸)口服，每次2丸，每日3次，連續(xù)服用8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀指標(biāo)。觀察兩組患者治療前1周、治療后1周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、每周硝酸甘油用量。②血清炎癥因子指標(biāo)。觀察兩組患者治療當(dāng)天、治療結(jié)束時(shí)血清N末端B型利鈉肽前體(NT-ProBNP)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。③心功能指標(biāo)。采用多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者治療當(dāng)天、治療結(jié)束時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心輸出量(CO)水平。④臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:每周心絞痛發(fā)作次數(shù)＜2次，或不發(fā)作，體力活動耐受增加，心電圖顯示T波倒置或T段壓低恢復(fù)正常;有效:心絞痛每周發(fā)作次數(shù)減少50%，心電圖異常改善;無效:心絞痛每周發(fā)作次數(shù)及心電圖均無改善，甚至加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床癥狀指標(biāo)比較 治療前1周，兩組患者每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、每周硝酸甘油用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后1周，兩組患者每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、每周硝酸甘油用量均優(yōu)于治療前1周(P＜0.05)，且治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前1周、治療后1周臨床癥狀指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前1周、治療后1周臨床癥狀指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前1周比較，△P＜0.05;與對照組治療后1周比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間每周發(fā)作次數(shù)(次)每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間(s)每周硝酸甘油用量(mg)治療組 50 治療前1周 8.98±2.45 11.31±3.22 8.83±1.42治療后1周 2.89±0.56△▲ 3.89±0.89△▲ 3.01±0.54△▲對照組 50 治療前1周 9.35±2.18 11.62±3.12 9.21±1.28治療后1周 4.89±1.24△ 5.96±1.35△ 5.54±1.41△

(2)血清因子水平比較 治療當(dāng)天，兩組患者血清NT-ProBNP、Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療結(jié)束時(shí)，兩組患者血清NT-ProBNP、Hcy水平均低于治療前(P＜0.05)，且治療組均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療當(dāng)天、治療結(jié)束時(shí)血清因子水平比較(±s)

表2 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療當(dāng)天、治療結(jié)束時(shí)血清因子水平比較(±s)

注:1.NT-ProBNP，N末端B型利鈉肽前體;Hcy，同型半胱氨酸。2.與本組治療當(dāng)天比較，△P＜0.05;與對照組治療結(jié)束時(shí)比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 NT-ProBNP(pg/m L)Hcy(μmol/L)治療組 50 治療當(dāng)天 390.33±32.35 29.23±3.89治療結(jié)束時(shí) 185.37±15.21△▲ 12.54±1.98△▲對照組 50 治療當(dāng)天 400.47±37.43 28.56±3.22治療結(jié)束時(shí) 269.43±26.42△ 20.23±3.43△

(3)心功能指標(biāo)比較 治療當(dāng)天，兩組患者LVEF、CO水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療結(jié)束時(shí)，兩組患者LVEF、CO水平均高于治療前(P＜0.05)，治療組均高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:1.LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù);CO，心輸出量。2.與本組治療當(dāng)天比較，△P＜0.05;與對照組治療結(jié)束時(shí)比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 LVEF(%) CO(L/min)治療組 50 治療當(dāng)天 43.65±4.89 3.12±0.86治療結(jié)束時(shí) 60.55±5.78△▲ 5.65±1.54△▲對照組 50 治療當(dāng)天 45.21±5.19 3.31±0.89治療結(jié)束時(shí) 56.23±5.52△ 4.56±1.23△

(4)臨床療效比較 治療組總有效率為90.00%(45/50)，高于對照組的76.00%(38/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者臨床療效比較

4 討論

隨著科學(xué)和醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床對于冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制有一定的認(rèn)識，但不明確。目前主要考慮與炎癥因子、脂質(zhì)代謝、血小板聚集及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等相關(guān)因素有關(guān)，同時(shí)還與某些慢性疾病如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等密切相關(guān)。另外，年齡、吸煙、飲酒、肥胖等也是導(dǎo)致冠心病穩(wěn)定型心絞痛的重要因素[6]。

NT-ProBNP是心肌細(xì)胞合成的一種鈉尿肽激素，也是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。血清Hcy是一種判斷血管損傷的氨基酸，并不參與蛋白質(zhì)的合成，但在冠心病心絞痛的發(fā)生過程中，血清Hcy可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡并抑制其生成，還可以促進(jìn)血小板聚集，促使血管斑塊及血栓形成，從而誘發(fā)冠心病心絞痛[8]。因此，臨床可通過觀察血清NT-ProBNP、Hcy水平變化判斷冠心病心絞痛的預(yù)后與發(fā)展[7-8]。

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中無冠心病穩(wěn)定型心絞痛病名的具體記載，根據(jù)其臨床癥狀及體征可將其歸于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載其臨床癥狀“痛如以錐針刺其心，心痛甚”“心間痛，動作痛益甚”，與現(xiàn)代癥狀相似。對于“胸痹”“真心痛”的分型，中醫(yī)臨床將其分為心血瘀阻、氣滯血瘀等諸證，其中心血瘀阻證較為常見[9]。中醫(yī)認(rèn)為，冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病病機(jī)為心脈痹阻。其病位雖然在心，但與肝、脾、腎等有關(guān)。心主血脈，主血液運(yùn)行，若心病則無法推動血液運(yùn)行，使血液瘀阻于心脈，不通則痛，發(fā)為胸痹;肝主疏泄，若肝病則疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則可使瘀血阻滯于心，而發(fā)胸痹;脾主運(yùn)化，若脾病則運(yùn)化功能失常，使痰濁生，痰濁夾雜瘀血之邪，阻滯于心脈可發(fā)為胸痹。綜上所述，在冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病過程中，瘀血是重要的發(fā)病因素及病理產(chǎn)物，且伴隨胸痹發(fā)生的始終，這與《素問·痹論》提出“心痹者，脈不通”的觀點(diǎn)不謀而合。另外，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中也明確提出胸痹的病因是“瘀血”，提出“逐瘀活血”的治療原則。因此，在臨床中針對心血瘀阻型冠心病穩(wěn)定型心絞痛，以活血化瘀為治療原則，往往能取得較為滿意的療效。

麝香保心丸是治療心肌缺血性疾病的中成藥之一，由麝香、蟾酥、人參提取物、蘇合香、牛黃、肉桂、冰片7味藥組成，有芳香溫通、益氣強(qiáng)心、活血化瘀的臨床功用[10-12]。麝香保心丸以麝香為君藥，有開通諸竅、活血化瘀、溫通心陽等作用，主治心腹暴痛、閉證神昏等癥;以蘇合香、人參為臣藥，其中蘇合香辟穢開竅、芳香溫通，專治胸痹心痛之癥，人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)人體正氣不足;牛黃、肉桂及蟾酥為佐藥，其中牛黃有醒神開竅之功，肉桂溫通心脈、益氣補(bǔ)陽，蟾酥開竅止痛;冰片為使藥，開竅醒神止痛。麝香保心丸以溫為主，以補(bǔ)為輔，再兼以活血化瘀，均作用于心脈，共同發(fā)揮芳香溫通、益氣強(qiáng)心、活血化瘀的功效，從而達(dá)到治療心血瘀阻型冠心病心絞痛的目的。現(xiàn)代研究表明，麝香保心丸有改善血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)血管新生、促進(jìn)血液循環(huán)、抑制心室重構(gòu)及心律失常、修復(fù)心肌損傷、維持心肌細(xì)胞氧化及抗氧化能力等作用[13-14]。

本研究結(jié)果表明，治療后1周，兩組患者每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、每周硝酸甘油用量均優(yōu)于治療前1周(P＜0.05)，且治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.05);治療結(jié)束時(shí)，兩組患者血清NT-ProBNP、Hcy含量均低于治療當(dāng)天(P＜0.05)，且治療組均低于對照組(P＜0.05);治療結(jié)束時(shí)，兩組患者LVEF、CO水平均高于治療當(dāng)天(P＜0.05)，治療組均高于對照組(P＜0.05);治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)，提示麝香保心丸聯(lián)合西藥常規(guī)治療可明顯改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的相關(guān)臨床癥狀，降低血清NT-ProBNP、Hcy水平，改善心臟功能，提高療效。本研究為單中心、小樣本研究，且未進(jìn)行長期療效觀察，今后在客觀條件準(zhǔn)許下，還需進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究，同時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，進(jìn)行麝香保心丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)，以充分證實(shí)本研究的觀點(diǎn)。