陳淑斌

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是指新生兒腦組織的缺血缺氧性損害，主要由異常分娩、新生兒窒息等引起[1]。研究表明，缺氧會(huì)引起腦細(xì)胞代謝紊亂，尤其對于新生兒，可能引發(fā)其腦組織水腫、壞死等，甚至造成永久性神經(jīng)功能障礙[2-3]。撫觸是通過科學(xué)的手法撫摸患兒皮膚，使其皮膚感受器受到外界刺激后并將刺激信號傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以達(dá)到促進(jìn)新生兒生理成長和心理健康的作用。撫觸是HIE新生患兒護(hù)理中一種常見的護(hù)理方式，在改善患兒神經(jīng)精神發(fā)育、促進(jìn)患兒腦功能恢復(fù)及智力發(fā)育方面有一定療效[4]。本研究旨在探究HIE新生患兒采取撫觸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年10月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的HIE新生患兒84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男21例，女21例;日齡最短2 h，最長5 d，平均(1.93±0.62)d;出生體質(zhì)量2.8～4.9 kg，平均(3.34±0.69)kg;分娩方式:剖宮產(chǎn)14例，順產(chǎn)12例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)10例，胎頭吸引6例。觀察組男19例，女23例;日齡最短3 h，最長6 d，平均(2.04±0.85)d;出生體質(zhì)量2.6～5.0 kg，平均(3.28±0.78)kg;分娩方式:剖宮產(chǎn)16例，順產(chǎn)13例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)7例，胎頭吸引6例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(倫理審批號:2019-021-KY15)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的病史及胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，或分娩時(shí)有窒息史;新生兒出生1 min時(shí)Apgar評分≤3分，且出生5 min時(shí)Apgar評分≤5分，或出生時(shí)臍帶動(dòng)脈血p H值≤7;新生兒出生后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如肌張力改變、意識改變等持續(xù)24 h以上;排除產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血等原因?qū)е碌某榇ぃ约皩m內(nèi)感染、遺傳性疾病導(dǎo)致的腦損傷[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);均為足月新生兒;日齡≤7 d;發(fā)病時(shí)間≤24 h;患兒家屬知曉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損害患兒;出生時(shí)體質(zhì)量異常者;有先天性遺傳病等患兒。

2 護(hù)理方法

2.1 對照組 采用撫觸護(hù)理。具體方法:新生兒娩出后，應(yīng)用新生兒Apgar評分進(jìn)行評估，輕度窒息(評分4～7分)患兒盡早采用撫觸，中重度窒息(評分0～3分)患兒在控制驚厥及降低顱內(nèi)壓治療后再采用撫觸。在安靜、溫暖的環(huán)境下進(jìn)行，時(shí)間選擇在患兒哺乳1 h后、午睡前或洗澡后，按照頭、胸、腹、四肢、手足、背部的順序依次撫觸，護(hù)士手中涂抹潤膚油，以先輕后重手法按壓，撫觸時(shí)間每次15～20 min，每日兩次。持續(xù)護(hù)理6個(gè)月。

2.2 觀察組 在撫觸基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)護(hù)理。①視聽覺刺激。選擇顏色鮮艷的物品，于距離患兒眼球25 cm左右處緩慢移動(dòng)，使其跟隨物品移動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)動(dòng)眼球;護(hù)士輕喚患兒姓名，與患兒說話，并利用音樂、鈴鐺等聲音引起患兒注意力，訓(xùn)練聽覺功能。每次15 min，每日1次。②觸覺刺激。定時(shí)轉(zhuǎn)變患兒體位，使其被動(dòng)屈曲四肢，患兒采取先俯后仰體位，術(shù)者用輕柔指法從上至下按摩患兒皮膚，增加與患兒的親密接觸;用奶嘴觸碰患兒口唇，引導(dǎo)其做吮吸動(dòng)作。每次10 min，每日兩次。③運(yùn)動(dòng)鍛煉。采用按摩、被動(dòng)伸展四肢方式訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能，患兒平躺于床上，進(jìn)行抓握、擴(kuò)胸、屈腿、翻身運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患兒行動(dòng)力進(jìn)行，不強(qiáng)制性做動(dòng)作。若存在小腦或前庭功能障礙，可適當(dāng)緩慢搖晃頭部、側(cè)滾等。每次25 min，每日1次。持續(xù)護(hù)理6個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒干預(yù)前后智力發(fā)育、生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥情況。①智力發(fā)育情況。采用Bayley嬰幼兒發(fā)育量表中智力發(fā)育指數(shù)(MDI)、心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)進(jìn)行評估。非常優(yōu)秀:≥130分，優(yōu)秀:110～＜130分，中等:90～＜110分，中下:80～＜90分，臨界值:70～＜80分，發(fā)育遲緩:＜70分。②生長發(fā)育情況。記錄兩組患兒治療前后身高、體質(zhì)量變化情況。③神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥情況。觀察兩組患兒治療前后腦癱、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)智力發(fā)育情況比較 干預(yù)前，兩組患兒智力發(fā)育情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組患兒MDI、PDI評分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組缺氧缺血性腦病新生患兒干預(yù)前后智力發(fā)育情況比較(分，±s)

表1 兩組缺氧缺血性腦病新生患兒干預(yù)前后智力發(fā)育情況比較(分，±s)

注:與本組干預(yù)前比較，△P＜0.05;與對照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 智力發(fā)育指數(shù)評分 心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)評分觀察組 42 干預(yù)前 66.37±6.75 65.26±6.94干預(yù)后 94.21±8.60△▲ 96.67±8.32△▲對照組 42 干預(yù)前 67.11±7.46 65.95±7.87干預(yù)后 86.35±7.42△ 85.77±8.63△

(2)生長發(fā)育情況比較 干預(yù)前，兩組患兒生長發(fā)育情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組患兒身高、體質(zhì)量均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組缺氧缺血性腦病新生患兒干預(yù)前后生長發(fā)育情況比較(±s)

表2 兩組缺氧缺血性腦病新生患兒干預(yù)前后生長發(fā)育情況比較(±s)

注:與本組干預(yù)前比較，△P＜0.05;與對照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 身高(cm) 體質(zhì)量(kg)觀察組 42 干預(yù)前 50.78±5.20 3.28±0.78干預(yù)后 66.24±4.76△▲ 7.85±1.06△▲對照組 42 干預(yù)前 51.36±4.64 3.34±0.69干預(yù)后 61.97±5.48△ 6.32±1.47△

(3)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況 干預(yù)期間，對照組發(fā)生腦癱2例，共濟(jì)失調(diào)2例，癲癇1例，智力低下3例，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥總發(fā)生率為19.05%(8/42);觀察組發(fā)生腦癱1例，共濟(jì)失調(diào)1例，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥總發(fā)生率為4.76%(2/42)。兩組患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

HIE是發(fā)生在圍生期的一種腦部疾病，易損害患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起其生理異常和智力障礙等。目前，關(guān)于新生兒HIE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床認(rèn)為可能與能量代謝障礙有關(guān)。新生兒缺氧程度超過機(jī)體代償量，會(huì)導(dǎo)致能量代謝障礙，大量生成氧自由基，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量及興奮性氨基酸毒性作用，對腦組織造成損傷[6]。研究認(rèn)為，嬰幼兒在1歲之前，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強(qiáng)、發(fā)育速度快，予以早期系統(tǒng)化干預(yù)能夠改善患兒腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能[7]。新生兒剛出生就具備一定的視、聽、觸等功能，其中觸覺是最原始的感覺。皮膚作為人體最大感覺器官，一旦感受到外界刺激，可直接將信號直接傳至大腦，刺激神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[8]。撫觸正是通過科學(xué)、溫和的刺激，將信號從體表觸覺感受器傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)大腦處理后再傳至皮膚效應(yīng)器應(yīng)答，具有興奮交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的作用;撫觸還可刺激下丘腦-垂體系統(tǒng)，激活中樞神經(jīng)及內(nèi)分泌體液調(diào)節(jié)功能，增加胃泌素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等分泌，促進(jìn)患兒發(fā)育[9-10]。HIE新生患兒的感知能力較正常新生兒弱，康復(fù)護(hù)理則是依照HIE新生患兒具體情況實(shí)施，通過早期訓(xùn)練患兒視聽、觸覺、運(yùn)動(dòng)等功能，提高患兒適應(yīng)性，促進(jìn)受損腦組織修復(fù)。護(hù)理人員利用顏色鮮艷的物品吸引患兒注意力，有利于刺激患兒視力發(fā)育。與患兒說話、播放音樂等能鍛煉其聽力，避免其聽力弱化。按摩配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可刺激患兒觸覺感知，改善其運(yùn)動(dòng)功能，利于體質(zhì)量及身高的增長[11]。本研究顯示，干預(yù)后，兩組患兒MDI、PDI評分及身高、體質(zhì)量均高于干預(yù)前(P＜0.05)，且觀察組均高于對照組(P＜0.05)，而觀察組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥總發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，提示撫觸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理在改善HIE新生患兒智力發(fā)育、運(yùn)動(dòng)功能等方面效果良好，該法有利于促進(jìn)患兒智力及生長發(fā)育。譚曉輝等[12]研究對HIE新生患兒開展撫觸與康復(fù)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患兒生長發(fā)育指標(biāo)得到明顯改善，身高、體質(zhì)量顯著提高，與本研究結(jié)果一致。

綜上可知，康復(fù)護(hù)理與撫觸聯(lián)合開展，可協(xié)同促進(jìn)患兒智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而減少后遺癥的發(fā)生。由于本研究受時(shí)間、人力資源、研究水平等限制，且納入樣本量有限，僅對HIE新生患兒觀察6個(gè)月，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，后續(xù)研究應(yīng)增加納入病例數(shù)，展開多中心、長期隨訪研究，進(jìn)一步觀察撫觸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理在HIE新生患兒中的遠(yuǎn)期效果。