邵玉普，鄭雪峰，史本超，丁自海，趙慶豪

1.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，鄭州 451191；2.暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510632；3.南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；4.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣州 510630

在過去的十年中，我們已對腰椎椎間孔內(nèi)口的錨鏈韌帶和椎管硬膜外腔的膜椎韌帶進(jìn)行了較深入的解剖學(xué)研究[1～14]，部分成果已進(jìn)行轉(zhuǎn)化，取得了令人滿意的臨床效果。神經(jīng)根型頸椎病在臨床上較為常見，可以引起臨床典型的上肢放射痛、無力、麻木等癥狀。頸神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)受壓是臨床神經(jīng)根型頸椎病的最重要的原因。盡管神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率較高，但是對于神經(jīng)根受壓的確切機(jī)制仍不十分明確。想要更加清楚地搞清神經(jīng)根型頸椎病放射痛的潛在原因，需要有更加詳細(xì)的解剖學(xué)研究。早期的研究多側(cè)重于頸椎椎間孔本身的形態(tài)特征及其與神經(jīng)根之間的關(guān)系，很少有涉及椎間孔內(nèi)口與神經(jīng)根關(guān)系更為密切的韌帶方面的研究。因此，有必要對頸椎椎間孔內(nèi)口區(qū)神經(jīng)根周圍進(jìn)行詳細(xì)的解剖學(xué)研究，闡明頸椎椎間孔錨鏈韌帶的形態(tài)和分布特征，從而進(jìn)一步探討韌帶與頸神經(jīng)卡壓之間的關(guān)系，為臨床神經(jīng)根型頸椎病的診斷和后路手術(shù)治療提供更為翔實(shí)的解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

12 具成人脊柱防腐標(biāo)本（男性8 具、女性4 具，平均年齡50 歲），標(biāo)本由南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室和鄭州國希望醫(yī)教集團(tuán)提供。所有標(biāo)本均排除脊柱頸段相關(guān)病史等。常規(guī)解剖器械和顯微外科手術(shù)器械各一套，SXP-1C 型手術(shù)顯微鏡。佳能70D 數(shù)碼相機(jī)。

在脊柱C2/3椎間盤和C7/T1椎間盤處分別橫斷，保存脊柱頸段。除去脊柱頸段周圍軟組織，用電鋸正中矢狀面切開脊柱頸段。去除脊髓，從脊神經(jīng)根袖根部切斷脊神經(jīng)根袖，在外科顯微鏡下仔細(xì)剔除椎間孔內(nèi)口脊神經(jīng)根袖周圍的脂肪組織和疏松結(jié)締組織，標(biāo)記神經(jīng)根袖周圍的所有錨鏈韌帶，記錄韌帶的形態(tài)、分布、起止點(diǎn)、走行及與神經(jīng)根袖的毗鄰關(guān)系。

為了方便觀察，將椎間孔入口作為一個垂直平面，將其分成上方（10:30-1:30）、前方（1:30-4:30）、下方（4:30-7:30）和后方（7:30-10:30）四個區(qū)，分區(qū)記數(shù)韌帶數(shù)目，觀察分布特征。鏡下測量（精確到0.1 mm）韌帶的長、寬度。

2 結(jié)果

2.1 錨鏈韌帶的形態(tài)和走行

在本組標(biāo)本觀察中，120 個（C3/4～C7/T1）椎間孔內(nèi)口神經(jīng)根袖周圍共有560 條錨鏈韌帶（直徑≥1 mm），各椎間孔內(nèi)口韌帶的數(shù)目均≥4 個。韌帶有帶形和索形兩種，中部直徑≥4 mm 者定為帶形，中部直徑＜4 mm 者定為索形。帶形韌帶258 條（46%），寬度（4.5±2.6）mm（4.1～5.2 mm），索形韌帶302 條（54%），直徑（2.5±1.8）mm（1.2～3.8 mm）。所有韌帶均呈放射狀走行，即內(nèi)端連于神經(jīng)根袖，外端呈放射狀到達(dá)椎間孔內(nèi)口骨膜壁（椎弓根內(nèi)側(cè)緣或關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨膜）。兩端附著緊密，不易分離。韌帶分杈型有62 條（11%），其中36 條韌帶主干附于神經(jīng)根袖，而后分為2支向外附于椎間孔骨膜壁；26條韌帶主干附于椎間孔內(nèi)口骨膜壁，而后分為2支向內(nèi)附于神經(jīng)根袖（圖1）。

圖1 頸椎間孔內(nèi)口錨鏈韌帶的形態(tài)和分布頸椎正中矢狀切面，椎間孔內(nèi)面觀Cr.顱側(cè)1.帶狀韌帶2.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)3.神經(jīng)根4.神經(jīng)根袖5.椎間盤6.椎弓根*.索形韌帶Fig.1 Morphology and distribution of the intraforaminal anchor chain ligaments at the cervical levelMidsagital plane of cervical spine,internal view of the foramenCr, cranial; 1, band ligaments; 2, zygapophyseal joint; 3, nerve root; 4, nerve root sleeve; 5, intervertebral disc; 6, pedicle of vertebral arch;*,cord-shaped ligaments

2.2 各椎間孔內(nèi)口錨鏈韌帶的分布

在24 個C3/4椎間孔內(nèi)口共有105 條錨鏈韌帶，其中位于神經(jīng)根袖前方的有29 條；位于上方的有26 條；位于后方的有26 條；位于下方的有24 條。在24 個C4/5椎間孔內(nèi)口共有116 條錨鏈韌帶，其中位于神經(jīng)根袖前方的有28 條；位于上方的有32 條；位于后方的有31 條；位于下方的有25 條，其中有1 條韌帶從椎間盤斜向后下方走行至上關(guān)節(jié)突前面。在24 個C5/6椎間孔內(nèi)口共有110 條錨鏈韌帶，其中位于神經(jīng)根袖前方的有30 條，位于上方的有27 條，位于后方的有29條，位于下方的有24 條。在24 個C6/7椎間孔內(nèi)口共有114 條錨鏈韌帶，其中位于神經(jīng)根袖前方的有28 條；位于上方的有32 條；位于后方的有30 條，位于下方的有24 條。其中1例在椎間孔內(nèi)口的前方有1 條5.2 mm 寬的韌帶。在24 個C7/T1椎間孔內(nèi)口中共有115條韌帶，其中位于神經(jīng)根袖前方的有28 條，位于上方的有31 條，位于后方的有32 條，位于下方的有24 條（圖2）。

圖2 頸椎間孔內(nèi)口鏡下錨鏈韌帶的形態(tài)和分布1.帶狀韌帶2.神經(jīng)根袖3.神經(jīng)后根4.神經(jīng)前根Fig.2 Morphology and distribution of the intraforaminal anchor chain ligaments under endoscope at the cervical level1, band ligaments; 2, nerve root sleeve; 3, posterior root of spinal nerve; 4, anterior root of spinal nerve

各方位韌帶的大小和數(shù)目的多少與其所承擔(dān)的功能相一致。上方基本上為1 個較粗大的索形韌帶，向上分為2～3 個小分支止于骨膜壁，這與其牢固懸吊神經(jīng)根功能分不開。下方均為較細(xì)小的索形韌帶或細(xì)薄片狀韌帶，這與其不需要較大的固定功能有關(guān)。由于脊柱頸段前、后方位活動度較大，故這兩個方位的韌帶較多，且較粗大、寬闊。較粗大寬闊的韌帶都有微血管伴行，為來自根髓動脈的小分支，它們跨過椎間孔韌帶經(jīng)椎間孔上緣內(nèi)行。

3 討論

脊髓被膜向外延續(xù)包繞神經(jīng)根，形成神經(jīng)根袖。圍繞脊神經(jīng)根袖的椎間孔韌帶最先由Hofmann 提出，他觀察到在椎間孔中，脊神經(jīng)根袖被一些纖細(xì)而堅(jiān)韌的纖維連到周圍椎管壁上。這是錨定神經(jīng)根的正常結(jié)構(gòu)，故我們認(rèn)為稱其為錨鏈韌帶更合適。錨鏈韌帶的形態(tài)、方位和數(shù)量因部位、個體而異。

頸椎間孔可分為內(nèi)口和外口，我們已對外口處韌帶的形態(tài)和分布進(jìn)行了觀察，認(rèn)為某些頸椎病與外口的韌帶異常有關(guān)[8]。頸椎間孔內(nèi)口神經(jīng)根袖的周圍有與腰椎間孔內(nèi)口處相似的微韌帶，只是形態(tài)、分布部位有所不同。我們把這種韌帶稱為錨鏈韌帶，更能表明它們的功能。當(dāng)脊柱運(yùn)動時，神經(jīng)根并不是靜止的，它們會被動拉伸及松弛，也可在椎間孔中滑動，以適應(yīng)脊柱運(yùn)動的變化。在生理情況下，這些附著在根袖與椎間孔壁之間的錨定韌帶，它們作為神經(jīng)根的一種保護(hù)機(jī)制，對神經(jīng)根袖有平衡、限制神經(jīng)根過度活動以防止其受到椎弓根、關(guān)節(jié)突或其他骨性組織的壓迫，以避免脊柱運(yùn)動時，如在頸部前屈、后伸、側(cè)屈或軸向旋轉(zhuǎn)等引起的神經(jīng)過度牽拉，使神經(jīng)根免受周圍組織的影響。已知神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)只占其截面積的1/3（圖3），一般情況下，突出的椎間盤不至于壓迫頸神經(jīng)根袖，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。

圖3 頸椎間孔神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)的空間位置1.神經(jīng)根袖2.神經(jīng)根3.黃韌帶4.椎間孔5.椎間盤Fig.3 Spatial position of the nerve root in the cervical foramen1, nerve root sleeve; 2, nerve root; 3, ligamentum flavum; 4,intervertebral foramen; 5, intervertebral disc

當(dāng)神經(jīng)根袖外有壓迫因素時（如髓核脫出壓迫），因錨鏈韌帶的牽拉、固定，限制神經(jīng)根袖向?qū)?cè)移位規(guī)避壓迫，減少了神經(jīng)根在椎間孔中的可用移動空間，從而導(dǎo)致神經(jīng)根卡壓，這可能是頸椎病的原因之一。錨鏈韌帶異常（如增生、鈣化）壓迫神經(jīng)根也可能是頸椎病的原因之一。在臨床上怎么確診韌帶源性頸椎?。窟@些問題都需要對椎間孔韌帶進(jìn)行詳細(xì)的解剖學(xué)觀察才能解決。脊柱外科醫(yī)生欲行后路探查頸椎間孔內(nèi)口區(qū)時應(yīng)謹(jǐn)記這些復(fù)雜的毗鄰關(guān)系，從而制定更加精準(zhǔn)微創(chuàng)的診療策略。

Akdemir等[15]把腰椎間孔內(nèi)韌帶定義為在椎間孔中被脂肪組織包裹，從骨膜發(fā)出連接神經(jīng)根袖的韌帶，認(rèn)為在正常情況下這些韌帶與硬脊膜及骨膜相連并起到保護(hù)神經(jīng)根的作用；但在病理情況下，由于椎間孔韌帶大大減少了神經(jīng)根在椎間孔中的空間，從而有可能導(dǎo)致神經(jīng)根卡壓。但尚沒見到描述頸椎間孔內(nèi)口韌帶的形態(tài)、分布及與神經(jīng)根袖關(guān)系的報道。

有作者[16～18]對成人腰椎間孔韌帶進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)在下腰椎椎間孔中的神經(jīng)根袖發(fā)出四種不同的帶狀結(jié)構(gòu)，分別為連接神經(jīng)根與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間的韌帶；向上附著于毗鄰的椎弓根的韌帶；向前附著于椎體后緣的韌帶及向前附著于椎間盤上的韌帶。他們認(rèn)為椎間孔韌帶是腰椎間孔的正常解剖結(jié)構(gòu)，并對神經(jīng)根的活動有一定的限制，但這與頸椎間孔內(nèi)口韌帶的分布模式、數(shù)目有很大不同。很顯然，腰神經(jīng)根向下斜行，主要由前后方向的韌帶牽拉神經(jīng)根袖即可（圖4），而頸部神經(jīng)根袖近似水平向外行走，需要4個方位的錨鏈韌帶牽拉方能固定、平衡神經(jīng)根袖。

圖4 腰椎間孔內(nèi)口錨鏈韌帶的位置腰椎正中矢狀切面，椎間孔內(nèi)面觀Cr.顱側(cè)1.神經(jīng)根2.椎間盤*.錨鏈韌帶Fig.4 Location of the intraforaminal anchor chain ligaments at the lumbar levelMidsagital plane of lumbar spine,internal view of the foramenCr, cranial; 1, nerve root; 2, intervertebral disc;*,Anchor chain ligaments