李銳，張仁贊，劉正蓬，孫賀，張義龍

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000

腰椎椎管狹窄（Lumbar spinal stenosis，LSS）合并腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）臨床表現(xiàn)復雜，多具有腰腿痛、間歇性跛行、肢體感覺障礙等癥狀，且往往比單純性LSS 癥狀更為嚴重，手術(shù)治療是最佳選擇[1,2]。多節(jié)段LSS 合并LDH 涉及多個椎體節(jié)段，手術(shù)減壓必須廣泛方可達治療目的，需切除足夠后方結(jié)構(gòu)，但術(shù)后常由于脊柱后方結(jié)構(gòu)應力改變而導致腰痛及腰椎不穩(wěn)，且因脊柱承重時負荷增加，導致脊柱退變加速，導致椎間隙變窄甚至脊椎滑脫[3,4]。而腰椎融合可減少椎間隙高度丟失及手術(shù)節(jié)段退變所致臨床癥狀和并發(fā)癥，提高手術(shù)效果[5,6]。橫突間植骨融合及椎間植骨融合術(shù)各有其特點，基于此，首次分析多節(jié)段椎管減壓配合不同融合方式對多節(jié)段腰椎椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥患者腰椎功能及應激反應等指標的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年2月我院多節(jié)段LSS 合并LDH 患者85例，按照治療方案不同分為A組（n=43）、B組（n=42）。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、狹窄部位、病程均衡可比（P＞0.05），見表1。且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

納入標準：（1）CT、MRI 等影像學檢查證實多節(jié)段LSS 合并LDH；（2）主訴均有間歇性跛行并伴有下肢肌力減退、腱反射異常、感覺障礙、直腿抬高實驗陽性等體征；（3）保守治療3 個月癥狀未緩解；（4）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）伴腰椎不穩(wěn)癥；（2）伴發(fā)馬尾神經(jīng)綜合征；（3）合并椎體腫瘤、椎體骨折或椎體術(shù)區(qū)感染；（4）腰椎手術(shù)史；（5）合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病。

1.2 方法

兩組均行多節(jié)段椎管減壓。硬膜外連續(xù)麻醉，俯臥位，腹部懸空。取后正中縱行切口入路，將椎旁肌向兩側(cè)分離，暴露至關(guān)節(jié)突外緣，C 臂機透視確定病變節(jié)段后置入椎弓根螺釘，螺釘位置滿意后行全或半椎板切除，咬除部分增生關(guān)節(jié)突，擴大側(cè)隱窩。向?qū)?cè)牽拉硬膜囊、神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，摘除髓核并處理終板。A組采取橫突間植骨融合內(nèi)固定術(shù)：于病變節(jié)段兩側(cè)橫突間植入減壓骨質(zhì)，擰緊螺帽。再次探查神經(jīng)根無受壓后，沖洗傷口，放置引流管2 根，縫合切口。B組采取椎間植骨融合術(shù)：于釘尾放置預彎棒并適度撐開椎間隙，置入同種異體碎骨及Cage 后適度縱向加壓，透視確定腰椎生理曲線、椎間融合器位置滿意后，擰緊螺帽。再次探查神經(jīng)根無受壓后，沖洗傷口，放置引流管2 根，縫合切口。所有患者術(shù)后留置引流管24～48 h，均給予常規(guī)脫水、抗感染等治療，術(shù)后早期行直腿抬高鍛煉預防神經(jīng)根粘連，術(shù)后7 d行腰背肌鍛煉，術(shù)后1～2 周下地活動（佩戴支具）。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)有關(guān)指標情況。（2）術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d血清應激反應有關(guān)指標［血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎素（R）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）］水平。抽取外周靜脈血5 ml，離心（半徑8 cm，3500 r/min，9 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AngⅡ、R、hs-CRP、IL-6，上海恒遠生物技術(shù)發(fā)展有限公司試劑盒。（3）并發(fā)癥。（4）療效、植骨融合情況。療效標準：采用改良Nakai 標準，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，但對工作和生活無影響；可：癥狀有減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：未達到上述標準，將優(yōu)、良計入優(yōu)良率。植骨融合情況：融合區(qū)有連續(xù)骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動度＜4°為融合，反之為未融合。（5）術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月、12 個月、24 個月腰腿痛視覺模擬評分量表（VAS）評分、日本骨科學會（JOA）評分、功能障礙指數(shù)量表（ODI）評分。VAS 0～10 分，評分越高，疼痛越嚴重；JOA 最高為29 分，腰椎功能與評分正相關(guān)；ODI 滿分50 分，腰椎功能與評分負相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以率表示，2組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)有關(guān)指標情況

A組手術(shù)時間、住院時間短于B組，術(shù)中出血量與住院費用低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標情況比較()Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups (Mean±SD)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標情況比較()Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups (Mean±SD)

2.2 血清應激反應有關(guān)指標

兩組術(shù)前血清AngⅡ、R、hs-CRP、IL-6 水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、3 d 血清AngⅡ、R、hs-CRP、IL-6 水平均較本組術(shù)前提高（P＜0.05），A組術(shù)后1 d、3 d 上述血清指標水平均低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清應激反應相關(guān)指標比較()Tab.3 Comparison of related indexes of serum stress response between the two groups (Mean±SD)

表3 兩組血清應激反應相關(guān)指標比較()Tab.3 Comparison of related indexes of serum stress response between the two groups (Mean±SD)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05Note: Compared with the group before operation,aP＜0.05

2.3 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較n(%)Tab.4 Comparison of complications between the two groups n (%)

2.4 療效、植骨融合情況

兩組手術(shù)優(yōu)良率、植骨融合率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組療效、植骨融合情況對比n (%)Tab.5 Comparison of curative effect and bone graft fusion between the two groups n (%)

2.5 VAS 評分、JOA、ODI 評分

兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、12 個月、24 個月VAS 評分、JOA、ODI 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 周、12 個月、24 個月VAS 評分、ODI 評分均較本組術(shù)前降低，JOA 評分較本組術(shù)前提高（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組VAS、JOA、ODI 評分對比(，分)Tab.6 Comparison of VAS,JOA,ODI scores between the two groups (Mean±SD,points)

表6 兩組VAS、JOA、ODI 評分對比(，分)Tab.6 Comparison of VAS,JOA,ODI scores between the two groups (Mean±SD,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05Note: Compared with the group before operation,aP＜0.05

2.6 A組典型病例

兩名患者入院后確診為多節(jié)段LSS 合并LDH，行多節(jié)段椎管減壓配合橫突間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復良好，癥狀緩解，腰椎功能明顯改善，典型圖片見圖1、2。

圖1 L2～3,L3～4,L4～5間盤突出合并椎管狹窄術(shù)前、術(shù)后圖片F(xiàn)ig.1 Preoperative and postoperative images of L2～3,L3～4,L4～5 disc herniation combined with spinal stenosis

2.7 B組典型病例

患者入院后確診為多節(jié)段LSS 合并LDH，采取椎間植骨融合術(shù)，術(shù)后恢復良好，癥狀緩解，典型圖片見圖3。

圖3 L3～4,L4～5 多節(jié)段間盤突出，椎管狹窄，術(shù)前、術(shù)后圖片F(xiàn)ig.3 Preoperative and postoperative images of L3～4,L4～5 multi-segment disc herniation,spinal stenosis

3 討論

LSS、LDH 均屬腰椎退行性常見疾病，針對多節(jié)段LSS 合并LDH，手術(shù)治療目前仍是解決患者問題的根本方法，主要目的在于有效擴大椎管和神經(jīng)根管容積[7]。因常需行椎板切除減壓，且應減壓充分，切除增生肥厚韌帶，消除椎管及側(cè)隱窩狹窄，但破壞了椎間盤纖維環(huán)張力和髓核完整性，導致腰椎運動節(jié)段矢狀面穩(wěn)定性改變，引起該節(jié)段潛在不穩(wěn)，且可能會進一步加速腰椎退變，導致癥狀復發(fā)[8]。

圖2 L3～4,L4～5,L5～S1 多節(jié)段間盤突出，椎管狹窄術(shù)前、術(shù)后圖片F(xiàn)ig.2 Preoperative and postoperative images of L3～4,L4～5,L5～S1 multisegment disc herniation,spinal stenosis

對于多節(jié)段LSS 合并LDH，術(shù)前應對腰椎間盤退變的各種病理因素進行充分了解，處理病變椎間盤的同時，亦要考慮伴發(fā)病理改變（如關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚、腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)根周圍瘢痕粘連等）的處理。多節(jié)段椎管減壓配合腰椎融合是目前同時處理所有問題的唯一手段。脊柱融合目的在重建脊柱穩(wěn)定性，減少脊柱后結(jié)構(gòu)應力改變所致臨床癥狀，并防止脊柱畸形及遠期滑脫進一步發(fā)展[9]。本研究病例分別行橫突間融合及椎間融合，并行椎弓根螺釘固定，提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性。骨性融合是防止椎體再滑脫的根本所在。椎間植骨融合有植骨量大、融合率高、融合快等特點，而橫突間植骨融合由于非三維穩(wěn)定，因假關(guān)節(jié)形成、軟組織遮擋、移植骨較易吸收等導致融合率相對較低[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，A組植骨融合率較B組相對降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月、12 個月、24 個月腰腿痛VAS 評分、ODI 評分均有不同程度改善，效果相當，手術(shù)優(yōu)良率也無顯著差異，提示多節(jié)段椎管減壓配合橫突間植骨融合內(nèi)固定術(shù)或椎間植骨融合術(shù)均是治療多節(jié)段LSS 合并LDH 值得肯定的術(shù)式。椎間植骨融合時需將軟骨終板刮除，在椎體間植入含自體骨粒的cage，維持椎間高度，同時在椎體間形成連續(xù)性骨痂，以提供后期穩(wěn)定性[11]。橫突間植骨融合時需對雙側(cè)橫突的骨皮質(zhì)進行粗糙化處理，促進雙側(cè)橫突間連續(xù)性骨橋形成，達到后期穩(wěn)定脊柱[12]。兩種融合方式均可避免單純椎弓根螺釘固定后期發(fā)生脊柱不穩(wěn)的風險。而橫突間植骨融合內(nèi)固定術(shù)相對簡單，對神經(jīng)刺激小，手術(shù)創(chuàng)傷較小，具有手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復快、費用相對較低等特點，尤其對于高齡患者的治療，能降低手術(shù)風險。研究指出，椎間植骨融合術(shù)中，椎間融合器植入時需較大空間，對神經(jīng)根擠壓、牽拉幾率較橫突間融合顯著增加，神經(jīng)根損傷并發(fā)癥較多，且手術(shù)節(jié)段相對增加，亦增加并發(fā)癥風險[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與樣本量小有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機體發(fā)生強烈應激反應，并伴隨血清中多種應激相關(guān)分子水平變化。hs-CRP、IL-6 是反應炎癥反應程度的常用指標，hs-CRP 是急性時相反應蛋白，與炎癥反應程度一致性良好；IL-6 具有多種生物學功能，參與炎癥反應和免疫應答調(diào)控[14]。在機體因手術(shù)創(chuàng)傷而產(chǎn)生應激反應的過程中，體內(nèi)腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)活性也明顯增加，AngⅡ、R分泌顯著增多[15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組術(shù)后1 d、3 d 血清AngⅡ、R、hs-CRP、IL-6 水平均較本組術(shù)前提高（P＜0.05），A組術(shù)后1 d、3 d 上述血清指標水平均低于B組（P＜0.05），從血清學方面顯示了橫突間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。筆者認為，橫突間植骨融合內(nèi)固定術(shù)相對簡單，手術(shù)節(jié)段相對較少，且對神經(jīng)根擠壓、牽拉較少，手術(shù)創(chuàng)傷小，故可減輕應激反應。

綜上可知，多節(jié)段椎管減壓配合橫突間植骨融合內(nèi)固定術(shù)或椎間植骨融合術(shù)均是治療多節(jié)段LSS合并LDH 的有效手段，而橫突間植骨融合內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、住院費用低等優(yōu)勢。本研究不足之處在于，樣本量小，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，有待進一步驗證。