劉步云，沈海，吳忌，胡松，王泉巔，史夢龍，孫育良

(四川省骨科醫(yī)院，四川成都 610041)

隨著人口老齡化加劇，髖部和腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐步上升。據(jù)報道，在55歲以上的人群中，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(hip osteoarthritis,HOA)患病率約7%-25%[1-2]。HOA患者由于髖部疼痛，活動障礙，需調(diào)節(jié)整體姿勢來緩解癥狀，導(dǎo)致脊柱-骨盆矢狀位形態(tài)改變，引起腰部疼痛[3]。近年來，脊柱疾病的脊柱-骨盆矢狀位平衡已經(jīng)取得了重大進展[4-6]。部分HOA患者合并腰痛，這是否與脊柱矢狀面形態(tài)的改變有關(guān)，目前研究較少[7-8]。本文旨在探討HOA患者腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)變化，以及HOA患者腰痛與腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究本院2018年1月～2019年12月收治的HOA患者作為HOA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性HOA；②年齡30～60歲；③病程>1年；④K-L放射線分級[9]標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級；⑤Harris評分<50分；⑥冠狀位均未失衡，Cobb角<10°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性HOA；②合并脊柱、骨盆或膝關(guān)節(jié)疾??；③有脊柱、骨盆、髖膝手術(shù)史；④其他髖部疾病。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入60例HOA患者，其中男32例，女28例；年齡33～57歲，平均(42.53±10.51)歲；BMI為18～27 kg/m2，平均(22.56±2.94) kg/m2。

選取同期正常人作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～60歲；②近6個月內(nèi)無腰部或下肢疼痛者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱、骨盆或髖膝關(guān)節(jié)疾病；②有脊柱、骨盆、髖膝手術(shù)史；③腰椎骶化或骶椎腰化者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入50例患者，其中男24例，女26例；年齡31～58歲，平均(41.73±10.74)歲；BMI為18～26 kg/m2，平均(22.34±2.75 ) kg/m2。

兩組研究對象的性別構(gòu)成、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 影像學(xué)測量方法

兩組研究對象均采取統(tǒng)一體位拍攝站立位全脊柱正、側(cè)位X線片。在PACS上測量腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)(圖1)。腰椎-骨盆矢狀位包括：①腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)，L1椎體上終板切線與S1椎體上終板切線的夾角；②骨盆入射角(pelvic incidence,PI)，S1上終板中點的垂線與S1上終板中點和雙側(cè)股骨頭中點的連線間的夾角；③骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)，S1上終板中點和雙側(cè)股骨頭中點的連線與縱垂線間的夾角；④骶骨傾斜角(sacral slope,SS)，S1上終板切線與水平線間的夾角。

圖1 腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)測量示意圖

1.3 HOA組患者再分組

采用VAS評分評估HOA組患者的腰部疼痛程度。根據(jù)是否伴有腰痛(VAS評分≥1分)將HOA組分為兩亞組，即腰痛組和無腰痛組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)比較

HOA組LL小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間PI、PT、SS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)比較

2.2 HOA亞組之間腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)比較

HOA組腰痛患者35例，無腰痛患者25例，腰痛患病率為58.33%。HOA患者兩亞組間比較，腰痛組的LL、SS小于無腰痛組，PT大于無腰痛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩亞組間PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 HOA組兩亞組腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)比較(°)

2.3 HOA亞組與對照組腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)比較

腰痛組LL小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間PI、PT、SS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表3。無腰痛組與對照組比較，LL、PI無明顯統(tǒng)計學(xué)差異 (P>0.05)；無腰痛組PT小于對照組，無腰痛組SS大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 腰痛組與對照組腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)比較(°)

表4 無腰痛組與對照組腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)比較(°)

2.4 HOA組各參數(shù)與VAS評分間的相關(guān)性

HOA組各參數(shù)相關(guān)分析結(jié)果顯示，腰部VAS評分與LL、PI、SS之間存負相關(guān)性，與PT存在正相關(guān)性；LL與SS、PI存在正相關(guān)，與PT存在著負相關(guān)；PI與SS與存在明顯正相關(guān)，而與PT存在負相關(guān)；PT與SS存在負相關(guān)。見表5。

表5 HOA組患者各參數(shù)與VAS評分間的相關(guān)性分析

3 討論

HOA患者因為髖部疼痛或髖關(guān)節(jié)間隙變窄，使髖關(guān)節(jié)活動受限，可出現(xiàn)腰痛及步態(tài)異常，導(dǎo)致脊柱-骨盆矢狀位失平衡，可能需通過脊柱與下肢代償以達到新的矢狀面平衡[10]。Weng等[7]通過對比分析重度HOA患者和無癥狀對照者的脊柱-骨盆參數(shù)，發(fā)現(xiàn)HOA患者SS明顯升高，PT降低，而LL無差異，認為HOA患者骨盆前傾，腰椎前凸無變化，可能脊柱-骨盆-下肢形態(tài)異常與腰痛的發(fā)病機制無關(guān)。吳明達等[11]分析證實，HOA患者較正常人LL減小，PT、SS無明顯差異，腰椎前凸減??；腰痛的HOA患者較正?；颊週L更小，但骨盆無前傾，表明HOA患者腰痛的發(fā)生可能與其矢狀面參數(shù)改變相關(guān)。目前對于脊柱-骨盆矢狀面平衡與HOA患者腰痛的關(guān)系仍有爭議。腰椎-骨盆參數(shù)與腰痛的HOA間的關(guān)系有待進一步研究。因此，本研究通過對比分析HOA對腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)的影響及與腰痛的關(guān)系。

PI是反應(yīng)骨盆矢狀面的基礎(chǔ)解剖學(xué)參數(shù)，是連接脊柱與骨盆矢狀位參數(shù)的橋梁，可決定腰椎與骨盆之間的關(guān)系[12]。本研究顯示，HOA組與對照組的PI無明顯差異，表明HOA患者的骨盆矢狀位參數(shù)未見明顯異常，因此HOA的發(fā)生可能與骨盆矢狀面解剖形態(tài)無關(guān)。HOA組LL小于對照組，而兩組間PT、SS無明顯差異，表明HOA患者的腰椎前凸較正常人明顯減小。Raphael等[13]對比分析95例中重度HOA患者和87例無HOA患者的PI，結(jié)果兩組間不存在明顯差異。劉飛等[3]對比研究認為，與正常人相比，HOA患者腰椎前凸減小、骶骨傾斜增大、骨盆代償性前傾。Yoshimoto等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HOA患者出現(xiàn)腰椎前凸角減小和骨盆后傾的現(xiàn)象，進而導(dǎo)致股骨頭覆蓋率的減小，而人體為了代償這種現(xiàn)象，則需要通過骨盆代償性前傾實現(xiàn)。這可能是HOA患者與正常人的骨盆矢狀面參數(shù)未見到明顯差異的原因。因此，本研究反映出HOA 患者骨盆解剖學(xué)未發(fā)生變化，而腰椎矢狀位多存在的改變現(xiàn)象。

本研究根據(jù)是否存在腰痛，將HOA患者分成兩亞組，腰痛組患者的LL、SS小于無腰痛組，PT大于無腰痛組，表明腰痛HOA患者較無腰痛患者腰椎前凸減小、骶骨傾斜、骨盆后傾。與對照組比較，腰痛組LL減小，PI、PT、SS無明顯差異，提示腰椎前凸減小，可能是腰痛發(fā)生的主要原因。與對照組比較，無腰痛組PT減小、而SS增加，LL、PI無明顯差異，說明無腰痛HOA患者骨盆前傾增加，腰椎無代償性改變。相關(guān)性分析顯示，腰部VAS評分與LL、PI、SS之間存在負相關(guān)性，與PT存在正相關(guān)性，表明腰痛HOA患者的腰椎前凸減小、骨盆后傾，這可能與其腰痛的發(fā)生相關(guān)。本研究與吳明達等[11]研究結(jié)果相似。Yoshimoto等[14]研究發(fā)現(xiàn)，LBP腰痛患者腰椎前凸減小、骨盆后傾，腰痛可能會影響脊柱-骨盆矢狀位平衡。Roussouly等[15]研究認為，腰椎前凸減小與出現(xiàn)退行性腰椎疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。腰痛患者存在腰椎曲度減小，導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性降低，此時腹肌上提使腹壓增加來輔助腰椎穩(wěn)定，導(dǎo)致了骨盆前傾減小[16]。兩個因素相互影響作用，使得腰椎前凸減小，骨盆后傾增加。因此，腰椎前凸減少和骨盆矢狀位后傾是HOA患者發(fā)生腰痛的一個重要因素，但是腰椎矢狀位失平衡后代償是否會加重其腰痛的發(fā)生目前尚不得知，有待進一步研究。

綜上所述，腰痛的HOA患者腰椎前凸減小，腰椎-骨盆矢狀位失平衡。腰椎-骨盆矢狀位形態(tài)改變可能是導(dǎo)致HOA患者腰痛的原因。