袁偉，梁育磊，楊艷婷，廖國權(quán)，俞軍衛(wèi)，吳成如

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院，1.骨二科；2.康復(fù)科；3.超聲診斷科，安徽合肥230031)

慢性非特異性腰痛 (chronic non-specific low back pain, CNSLBP)是一種漸進(jìn)性疾病，發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響了人們的工作效率和生活質(zhì)量[1]。研究表明，核心肌群鍛煉可減少腰痛患者椎旁肌萎縮，增強(qiáng)肌肉抗疲勞能力，有利于緩解癥狀[2]，但目前少見核心肌群鍛煉對(duì)腹部肌肉影響情況的研究。本研究通過腹部超聲觀察核心肌群鍛煉8周后CNSLBP患者腹部肌肉的改變，并評(píng)估其與患者腰痛轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年3月～9月在本院門診就診的本地兩所軍校學(xué)員及干部中的CNSLBP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～50歲；②符合CNSLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③無下肢放射痛、牽涉痛，無神經(jīng)壓迫癥狀；④入組前2周內(nèi)未自行服用藥物或采取理療方法進(jìn)行腰痛治療；⑤自愿簽署參與研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合CNSLBP的診斷；②既往有脊柱骨折、腫瘤、感染或脊柱手術(shù)史；③體質(zhì)量指數(shù)>28 kg/m2；④訓(xùn)練中腰部疼痛加重或出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀；⑤合并全身性或退行性疾病，或存在精神功能障礙者。共納入患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各34例。觀察組中，男29例，女5例；年齡19～44歲，平均(30.06±7.556)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.638±1.8019)kg/m2。對(duì)照組中，男32例，女2例；年齡18～46歲，平均(30.15±8.392)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.659±1.4641)kg/m2。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均進(jìn)行腰部康復(fù)理療，具體為疼痛部位中頻電理療2個(gè)療程，并按照軍隊(duì)院校訓(xùn)練大綱要求參加常規(guī)體能訓(xùn)練。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上，增加核心肌群鍛煉。其鍛煉在專業(yè)治療師教學(xué)和指導(dǎo)下進(jìn)行，1次/d，40 min/次，每周5次，共進(jìn)行8周。

核心肌群鍛煉前，先進(jìn)行5 min熱身活動(dòng)和核心激活訓(xùn)練。然后依據(jù)《軍事訓(xùn)練傷防控教程(2019)》的動(dòng)作要求進(jìn)行核心肌群鍛煉，具體方法如下：①卷腹(仰臥屈膝抬腿)：a.抬頭，平躺于地墊上，屈髖屈膝，雙手放置于后背腰部正下方；b.雙腳勾起，將腳抬離地面，直至臀部和膝關(guān)節(jié)彎曲至90°，使小腿與地面平行，大腿與軀干垂直；c.保持上身不動(dòng)，腹部收緊，緩慢伸直雙腿，并堅(jiān)持3 s；d.保持上身不動(dòng)，腹部持續(xù)緊張，將雙腿緩慢回收至膝關(guān)節(jié)90°位置；e.重復(fù)該動(dòng)作1 min，回至起始動(dòng)作；f.每次鍛煉進(jìn)行3～5組，每組1 min。②側(cè)向平板支撐：a.身體呈左側(cè)臥位，左肘部支撐起身體，右上臂叉在腰側(cè)位置于胸部側(cè)方，雙腿伸直腳踝部交叉，收緊腹部肌肉；b.左肘部撐地將身體抬起，使髖關(guān)節(jié)抬離地墊，頭、脊柱、兩膝中心和兩踝中心呈一條直線；c.慢慢將髖關(guān)節(jié)放下，回到中立位，重復(fù)做上述動(dòng)作持續(xù)1 min；d.換右側(cè)重復(fù)該動(dòng)作；e.每次完成3～5組該動(dòng)作，每組1 min。③掌膝交替撐地：a.雙手和雙膝著地，分開距離與肩同寬，腹部肌肉收緊；b.保持身體呈一個(gè)平面，慢慢抬起右手同時(shí)抬起左腿，直到兩者與地面平行，且與身體形成一個(gè)平面，保持5s；c.恢復(fù)到起始位置；d.慢慢抬起左手同時(shí)抬起右腿，直到兩者與地面平行，且與身體形成一個(gè)平面，保持5s；e.左右交替，重復(fù)上述動(dòng)作，時(shí)間1 min為1組，每次完成3～5組。④小燕飛：a.在硬床或較硬的地墊上，取俯臥位，臉部朝下；b.雙臂以肩關(guān)節(jié)為支撐點(diǎn)，輕輕抬起，手臂向上的同時(shí)抬頭，雙肩向后向上收起；c.同時(shí)，雙腳輕輕抬起，腰骶部肌肉收縮，盡量讓肋骨和腹部支撐身體，維持3～5 s；d.放松肌肉，四肢和頭部回歸原位休息3～5 s后重復(fù)前述動(dòng)作；e.每次鍛煉完成3～5組，每組1 min。⑤平板支撐：a.俯臥，雙肘彎曲支撐在地墊上，肩膀和肘關(guān)節(jié)垂直于地面，雙腳前掌撐地，身體離開地面，軀干伸直，頭部、肩部、髖部和踝部保持在同一平面，腹肌收緊，盆底肌收緊，眼睛看向地面，保持均勻呼吸；b.每次完成3～5組該動(dòng)作，每組1～2 min。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前和干預(yù)后，對(duì)患者進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估：①采用NRS量表進(jìn)行疼痛情況評(píng)價(jià)；②采用Roland-Morris功能障礙問卷表(Roland-Morris disability questionnaire,RDQ)對(duì)功能障礙情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；③使用超聲測(cè)量并記錄腹部肌肉收縮時(shí)的厚度。

超聲測(cè)量腹部肌肉收縮的方法為：受試者仰臥位，充分放松，雙手置于胸前，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)自然屈曲使雙足平放于檢查床上。超聲探頭選擇設(shè)定頻率為7.5MHz的高頻探頭，如圖1所示，超聲探頭定位于髂前上棘和第12肋在腋中線連線的中點(diǎn)，在受試者呼吸末對(duì)右側(cè)腹壁肌肉進(jìn)行超聲測(cè)量。所有超聲測(cè)量操作均由同一人完成，每個(gè)數(shù)值測(cè)量3次，取平均值。圖2中虛線所示為右側(cè)腋中線取樣測(cè)量層面，由淺入深依次探及皮下組織、腹外斜肌(external oblique abdominal muscle, EO)、腹內(nèi)斜肌(internal oblique muscle of abdomen, IO)、腹橫肌(transverse abdominal muscle, Tram)，測(cè)量此三塊肌肉的厚度，記錄肌肉淺層與深筋膜的垂直距離為該肌肉厚度，單位為mm。

圖2 腹外斜肌(EO)、腹內(nèi)斜肌(IO)和腹橫肌(TrA)超聲圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 NRS評(píng)分和RDQ得分

干預(yù)后，兩組NRS評(píng)分和RDQ得分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組的NRS評(píng)分和RDQ得分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。干預(yù)8周后，觀察組EO、IO、TrA肌肉厚度較干預(yù)前明顯增加(P<0.05)，并且亦高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后VSA評(píng)分和RDQ得分情況

表2 兩組患者干預(yù)前后腹壁肌肉超聲測(cè)量結(jié)果

觀察組病例初始NRS評(píng)分和腰背肌鍛煉8周后NRS評(píng)分差值為3～7分，中位值為5分。將差值<5分者列為A組，≥5分者為B組。B組的EO、IO、TrA差值顯著高于A組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組不同疼痛改善程度患者的腹壁肌肉厚度差值比較

3 討論

現(xiàn)代社會(huì)的工作方式和生活習(xí)慣，易增加腰背部肌肉、韌帶的壓力和張力，使其處于長期疲勞狀態(tài)，身體長期處于一個(gè)姿勢(shì)，更易造成腰背部軟組織循環(huán)代謝功能受限、脊柱生物力學(xué)失衡、肌肉韌帶受力不均，從而引起腰背部勞損，腰背肌廢用性萎縮，肌肉力量、耐力下降，進(jìn)一步破壞腰椎的動(dòng)態(tài)、靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，造成腰椎階段性失穩(wěn)、失控，出現(xiàn)CNSLBP[4]。

脊椎穩(wěn)定性的維持要求穩(wěn)定肌(多裂肌、腹橫肌)與運(yùn)動(dòng)發(fā)力肌肉(豎脊肌)之間保持平衡。本研究結(jié)果顯示，通過8周的核心肌群鍛煉，觀察組NRS評(píng)分、RDQ得分均有所降低，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，分析其原因，可能是通過核心肌群的節(jié)律性收縮和放松，有效地改善了脊柱及其周圍組織的血液循環(huán)、促進(jìn)代謝，從而達(dá)到減輕疼痛的效果；訓(xùn)練增加了腰背肌群彈性及力量，防了止肌肉萎縮，打破了慢性腰痛病程中的惡性循環(huán)，提高了腰椎的穩(wěn)定性，改善了腰椎活動(dòng)功能[5]。

既往研究證明，核心肌群與脊柱的穩(wěn)定性有關(guān)，除腰部深層肌肉以外，腹部的肌肉如IO、EO、TrA等也參與了CNLSBP的發(fā)生與發(fā)展[6]。上身運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)脊柱姿態(tài)變化的同時(shí)伴隨著TrA的激活和收縮，Hodges等[7]通過試驗(yàn)證明，核心肌群中較為重要的TrA收縮延遲提示脊柱穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制能力的下降。亦有研究表明，CNSLBP患者的多裂肌和Tram會(huì)出現(xiàn)萎縮情況，且兩者間存在相關(guān)性[8]。本研究顯示，經(jīng)8周的核心肌群鍛煉后，觀察組患者IO、EO、Tram收縮時(shí)的厚度較對(duì)照組增加，說明核心肌群鍛煉能增強(qiáng)腹部肌肉的收縮能力。鍛煉后IO、EO、Tram的變化與NRS評(píng)分降低相關(guān)。核心肌群鍛煉可顯著提高神經(jīng)肌肉間的控制性和協(xié)調(diào)性，只有核心肌群在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間被激發(fā)，脊柱的活動(dòng)才兼具了靈活性和穩(wěn)定性[9]。核心肌群鍛煉旨在通過鍛煉增強(qiáng)核心部位肌群的力量并提高其穩(wěn)定性，恢復(fù)腰椎的肌肉控制能力，增加肌肉之間的協(xié)同作用，改善腰椎各關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而減輕腰痛[10]。

此外，與使用磁共振、肌電圖等設(shè)備對(duì)肌肉變化進(jìn)行觀察相比，使用超聲觀察腹部肌肉的變化更為經(jīng)濟(jì)、便利，因此，對(duì)于CNSLBP患者及經(jīng)過核心肌群鍛煉后再次復(fù)診的患者，使用超聲監(jiān)測(cè)腹部肌肉變化可作為了解鍛煉執(zhí)行情況、觀察療效的重要途徑。