徐軍，王宇飛，張亞寧

(臨汾市人民醫(yī)院脊柱矯形科，山西臨汾 041000)

結(jié)核病灶清除聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定是胸腰椎結(jié)核治療的經(jīng)典術(shù)式，但清除病灶后對骨缺損處的重建一直是該術(shù)式的重要問題[1]。納米羥基磷灰石/聚酰胺 66 (nano-hydroxyapatite/polyamide 66,n-HA/PA66)人工骨材料目前已在脊柱創(chuàng)傷、脊椎退行性病變、腫瘤等獲得了一定的運(yùn)用，其結(jié)構(gòu)、形態(tài)及彈性模量與正常椎體相似，相容性、骨傳導(dǎo)性優(yōu)良，但用于脊柱結(jié)核的椎體重建還少有報道[2]。本院近年將n-HA/PA66復(fù)合人工椎體用于胸腰椎結(jié)核的椎體重建治療，獲得了良好的椎體融合及近期支撐效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2018年2月～2019年2月本院收治的32例胸腰椎結(jié)核患者，男18例，女14例，年齡28～68歲，平均(44.68±5.04)歲；ASIA分級B級3例，C級17例，D級7例，E級5例；患病節(jié)段為T7～L4；單節(jié)段患病19例，兩節(jié)段9例，三節(jié)段4例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為胸腰椎結(jié)核；符合手術(shù)指征，即有神經(jīng)損害癥狀，或脊柱病理性骨折造成穩(wěn)定性破壞，或形成死骨、冷膿腫、竇道，抗結(jié)核治療無效；結(jié)核病灶累及3個節(jié)段以內(nèi)，且呈連續(xù)分布。排除標(biāo)準(zhǔn)：Cobb角過大；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；合并腦卒中、冠心病等疾病致手術(shù)不耐受；既往有脊柱骨折史或手術(shù)治療史。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療2～4 周或更長時間，給予制動、營養(yǎng)干預(yù)等基礎(chǔ)治療，待血沉正常或<60 mm/h方可開展手術(shù)治療。采用病灶清除聯(lián)合n-HA/PA66復(fù)合人工椎體重建治療的基本方案。通常選擇左側(cè)入路， 若右側(cè)較大體積膿腫、椎體嚴(yán)重破壞或明顯的硬膜受壓則考慮右側(cè)入路。T3～T10選擇經(jīng)胸入路，T11～L2選擇切除第11或12肋骨，經(jīng)胸或腹膜后、胸膜外入路，L3～L5選擇腹膜外入路，對于術(shù)前影像檢查提示有明顯的髂窩、腰大肌膿腫者，需作倒“八”字切口引流膿腫。 顯露患病節(jié)段后，將肉芽組織、壞死椎間盤、死骨等徹底刮除，注意硬化骨包繞空洞的處理，使硬膜囊壓迫解除。大量生理鹽水進(jìn)行術(shù)腔沖洗，根據(jù)骨缺損情況將n-HA/PA66 人工椎體(圖1)裁剪成適宜長度，填入肋骨顆粒后置入椎間，完成支撐植骨。n-HA/PA66 人工椎體外壁多孔，中空呈規(guī)則圓柱，外徑、內(nèi)徑、壁厚分別為18 mm、10 mm、4 mm，四壁小孔直徑3 mm，人工椎體高度 30～55 mm。 將短段肋骨置于人工椎體前方或外側(cè)加強(qiáng)植骨。內(nèi)固定根據(jù)手術(shù)節(jié)段具體情況選擇，通常進(jìn)行雙釘棒固定，透視檢查椎體支撐以及釘棒固定情況。反復(fù)生理鹽水沖洗后局部留置1 g鏈霉素粉劑，胸椎患病者留置胸腔閉式引流，其余節(jié)段采用常規(guī)引流，逐層縫合切口。引流量低于50 mL/d后拔管，適時佩帶支具下床，術(shù)后盡可能避免負(fù)重，支具保護(hù)3個月。術(shù)后使用常規(guī)“四聯(lián)”抗結(jié)核治療，時間12個月以上。

圖1 HA/PA66 人工椎體示意圖

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)完成情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪時評價后凸Cobb角、VAS評分，檢測紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)，末次隨訪評價ASIA分級[3]改善情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，平均用時(174.11±23.01)min，出血量(658.71±38.24)mL，住院時間(12.12±2.18)d；術(shù)后1例出現(xiàn)腦脊液漏，采用甘露醇降壓、頭低腳高位臥床等針對性治療措施后停止；1例發(fā)生少量胸腔積液，給予保守治療、隨訪，2周后胸腔積液包裹明顯縮??；1例切口感染，切口延遲愈合，給予抗生素治療后痊愈；末次隨訪融合率為100%。所有患者獲得完整隨訪，隨訪2～4年，平均(3.12±0.28)年；術(shù)后1個月、末次隨訪時，Cobb角、VAS評分、ESR均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，見表1；末次隨訪ASIA分級較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后Cobb角、VAS評分、ESR比較

表2 手術(shù)前后ASIA分級比較

3 討論

對于胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療，病灶清除術(shù)后進(jìn)行穩(wěn)定性重建是促進(jìn)骨愈合、植骨融合、預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)健因素[4]。目前，植骨材料主要包括自體髂骨、肋骨、異體腓骨以及人工材料鈦網(wǎng)等，但均存在一定的局限性。例如肋骨呈弧形，兩端接觸面積、長寬比例不適，易導(dǎo)致植骨下沉、吸收等；選擇自體髂骨會發(fā)生取骨區(qū)并發(fā)癥，且骨支撐強(qiáng)度不足；選擇異體腓骨的替代過程較長且難以預(yù)測，易出現(xiàn)骨不連，還存在一定的排斥反應(yīng)；鈦網(wǎng)彈性模量較正常骨質(zhì)明顯更高，并且結(jié)核患者由于疼痛、營養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致骨質(zhì)條件較差，遠(yuǎn)期支撐體下沉風(fēng)險較高[5]。

n-HA/PA66材料由納米羥基磷灰石晶體以納米級顆粒直徑均勻分布于聚酰胺(PA66)中，通過常壓共溶法加工制成；羥基磷灰石(hydroxy-apatite,HA)是人體骨骼、牙齒的重要無機(jī)成分， PA66具有類似于骨膠原的結(jié)構(gòu)，作為醫(yī)學(xué)材料已應(yīng)用多年，兩者生物相容性較佳；另外，n-HA/PA66材料植入體內(nèi)，其表面能形成片狀及針狀磷灰石晶體層，植入物與受體骨間界面產(chǎn)生橋聯(lián)作用，緊密鍵性結(jié)合確保其優(yōu)良的生物活性[6]。目前n-HA/PA66材料已在脊柱創(chuàng)傷、腫瘤等的治療中獲得運(yùn)用且臨床效果確切，其支撐強(qiáng)度高、具備生物安全性、融合率高，為其用于胸腰椎結(jié)核進(jìn)行支撐植骨提供理論依據(jù)，為脊重建柱穩(wěn)定性提供了選擇。另外，有學(xué)者認(rèn)為，n-HA/PA66由于具備良好的生物相容性，能促進(jìn)抗菌藥物、免疫細(xì)胞在材料中分布，促進(jìn)結(jié)核桿菌的清除[7]。本研究顯示，所有患者術(shù)后1個月、末次隨訪時Cobb角、VAS評分、ESR均顯著低于術(shù)前(P<0.05)；末次隨訪ASIA分級較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，結(jié)果提示，病灶清除聯(lián)合n-HA/PA66復(fù)合人工椎體重建治療在畸形矯正、椎體支撐以及脊髓功能恢復(fù)方面具有良好的近期療效，其具備以下優(yōu)點(diǎn)[8-9]：①熱穩(wěn)定性、材料均一性、生物力學(xué)性能良好，且不致敏、無細(xì)胞毒性、無免疫排斥，生物安全性良好；②結(jié)構(gòu)、形態(tài)及彈性模量與正常椎體相似，可恢復(fù)、維持生物學(xué)力線，對前柱的支撐力較強(qiáng)，上、下端齒狀突起能夠降低移位及植骨塊吸收風(fēng)險，支撐強(qiáng)度大，矯正丟失較少；③術(shù)中切除的肋骨骨量大，多能夠滿足支撐植骨的填充，無需取自體髂骨。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時融合率達(dá)到100%，證實(shí)n-HA/PA66復(fù)合人工椎體具有良好的融合效果。

本研究1例患者發(fā)生腦脊液漏，采用甘露醇降壓、頭低腳高位臥床等針對性治療措施后停止，術(shù)中在清除硬脊膜囊前方病灶時，應(yīng)遵循病灶、周圍骨質(zhì)、椎管毗鄰皮質(zhì)骨的順序；1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，術(shù)中應(yīng)注意病灶徹底清除、反復(fù)生理鹽水沖洗，同時術(shù)中切除肋骨頭應(yīng)盡可能保護(hù)肋骨下方的胸膜；1例切口感染，切口延遲愈合，給予抗生素治療后痊愈；在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該通過加強(qiáng)營養(yǎng)、注意更換敷料等多方面進(jìn)行感染預(yù)防。