代志新 張忠勇

近些年,由于人們生活質(zhì)量的提升及飲食習(xí)慣的改變，糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率逐年升高,非酒精性脂肪肝人數(shù)也在持續(xù)增多[1]。當(dāng)前臨床針對非酒精性脂肪肝無最佳藥物，主要是改變生活方式、加強(qiáng)運(yùn)動干預(yù)[2]。但是相關(guān)研究指出，非酒精性脂肪肝患者往往缺乏對疾病的認(rèn)知，防治觀念欠缺，知識治療效果不佳，因此臨床需要有效的干預(yù)模式，來增強(qiáng)患者認(rèn)知，確保臨床療效[3]。對此本研究引入聚焦解決模式，以改善患者的不良行為，提升其自我管理能力，探究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年7月至2020年6月接收的非酒精性脂肪肝合并糖尿病患者120例，依據(jù)干預(yù)方案差異分為對照組和研究組，每組60例。對照組中，男34例，女26例；年齡28～69歲，平均年齡(47.5±2.4)歲；初中及以下13例，高中至大專學(xué)歷31例，本科及以上16例。研究組中，男35例，女25例；年齡29～71歲，平均年齡(47.9±2.6)歲；初中及以下14例，高中至大專學(xué)歷30例，本科及以上16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①對患者完善各相關(guān)檢查，結(jié)合臨床確診為非酒精性脂肪肝合并糖尿病[4]；②患者均無出現(xiàn)門靜脈壓升高、蜘蛛痣等肝硬化癥狀；③患者精神功能無異常，均能正常溝通交流；④無心肺腎等臟器功能障礙，無惡性腫瘤;⑤患者或家屬均對此研究悉知，并在同意書簽字。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精性肝炎、病毒性肝炎、肝硬化及藥物性肝病者；②存在心、肺、腎等臟器功能障礙者，惡性腫瘤患者，甲狀腺髓樣癌家庭史者；③精神功能障礙，無法交流溝通者；④多器官功能衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)護(hù)理，患者初診時對自我管理能力進(jìn)行測評,針對其自我管理存在的問題,給予耐心指導(dǎo)、解答，同時提供基礎(chǔ)性護(hù)理、給予用藥[執(zhí)行醫(yī)囑利拉魯肽注射液(諾和諾德公司生產(chǎn)0.6 mg皮下射液，1次/d，使用4周后增加劑量至1.2 mg皮下注射，1次/d)]、鍛煉指導(dǎo)，加強(qiáng)體征監(jiān)測等[5]。

1.3.2 研究組：引入聚焦解決模式干預(yù)，方法：①組建聚焦解決模式護(hù)理小組，組員包括護(hù)士長及住院醫(yī)師各1名、心理咨詢師1名、責(zé)任護(hù)士4名。全組員開展聚焦解決模式培訓(xùn)，確保組員能熟練運(yùn)用聚焦解決模式。②評估健康需求。在患者入組時，同患者商討制訂針對性的健康計劃。設(shè)立總目標(biāo)以及階段性目標(biāo)，給予藥物(同對照組)、運(yùn)動、飲食等指導(dǎo)[6]。③聚焦解決模式步驟：描述問題：a描述問題。向患者提供護(hù)理干預(yù)前，對患者疾病的病因、不良行為等相關(guān)資料進(jìn)行全面收集。描述每個患者存在的相關(guān)癥狀等問題。如患者描述會在夜間出現(xiàn)饑餓感，并伴有冷汗癥狀，組員幫患者分析是否是低血糖癥狀。引導(dǎo)患者表述疑問,對患者能夠自我解決的方式給予肯定,提升患者與組員互動的積極性,應(yīng)用引導(dǎo)性語言收集患者在治療期間所學(xué)解決的問題。b構(gòu)建目標(biāo)：了解患者的健康需求及對健康的期望值，與患者及家屬一同制定可行性護(hù)理目標(biāo)。如患者想盡早控制血糖至正常范圍，卻做不到堅持運(yùn)動、合理飲食。此時組員需給予適當(dāng)引導(dǎo)鼓勵，將目標(biāo)細(xì)化，如階段性控制血糖下降目標(biāo)、運(yùn)動量、每日熱量攝入等，可將上下班時間納入到運(yùn)動處方中，提升運(yùn)動干預(yù)方案的可行性等，此外，患者家屬需給予成分配合。c探查例外：為患者提供正確引導(dǎo)，并給予積極暗示，以提升患者護(hù)理的配合度。醫(yī)護(hù)人員要多與患者家屬探討治療護(hù)理中偶然出現(xiàn)并解決的問題，一同與患者家屬探討總結(jié)干預(yù)方法探討既往“成功體驗”，及問題被解決(病情延緩、癥狀緩解)后的收益，提升患者治療的自信心。在此期間可通過熱情交談、布置講座等方式，為患者營造積極的護(hù)理氛圍。如座談中可多媒體授課、分組討論、醫(yī)患互動等，向患者發(fā)放健康知識手冊等。d實(shí)時反饋：在既定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中，對出現(xiàn)的問題及經(jīng)驗不斷總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題并積極糾正、處理，提升患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的自信心。e評估進(jìn)步：對患者糖尿病及非酒精性肝炎知識的掌握情況進(jìn)行評價。同時通過非量化指標(biāo)予以整體評價，如患者自護(hù)能力、學(xué)習(xí)態(tài)度、對學(xué)習(xí)資源的利用等。細(xì)分目標(biāo)，突顯患者的進(jìn)步，給予鼓勵，同時總結(jié)護(hù)理中的護(hù)理經(jīng)驗[7,8]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組患者自我管理能力：通過自我管理行為量表(SDSCA)評價。指標(biāo)共包括6項內(nèi)容，分別為：監(jiān)測血糖、特殊飲食、普通飲食、服用依從性、運(yùn)動鍛煉、足部護(hù)理，并計算總評分。此6項內(nèi)容共含有11各條目，每條目記0～7分,所得分?jǐn)?shù)越高表示患者的自我管理能力越強(qiáng)。

1.4.2 2組患者的血糖水平：評價指標(biāo)包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2hBPG)、空腹血糖(FBG)。在干預(yù)前后分別采集患者餐后2 h及空腹(12 h禁食)靜脈血各5 ml，分離血清備檢測，HbA1c水平用(美國伯樂D-100)全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測，檢測方法酶聯(lián)免疫法。2 hPBG水平用全自動生化分析儀(日立全自動生化分析儀LABOSPECT 008 AS型號)檢測。

1.4.3 2組患者的肝功能水平：評價指標(biāo)包括總膽紅素(TBIL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)四項。在干預(yù)前后分別采集患者空腹肘靜脈血5 ml，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測上述指標(biāo)水平，TBIL水平用釩酸鹽法測定、AST、ALT通過速章法測定、ALB采用溴甲綠法，試劑盒由四川邁克生物科技有限公司提供。

1.4.4 2組健康知識掌握狀況：通過糖尿病及非酒精性脂肪肝知識問卷調(diào)查健康知識掌握狀況，內(nèi)容供包含四項：治療原則、疾病相關(guān)知識、注意事項、生活習(xí)慣，每項評分0～25分，總評分越高表示患者對健康知識掌握越好。

1.4.5 2組HAMD、HAMA評分：應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者抑郁、焦慮情況評價，2個量表均通過5級評分法評價，分?jǐn)?shù)越低，不良情緒情況改善越明顯。

2 結(jié)果

2.1 2組自我管理能力比較 經(jīng)干預(yù)研究組各自我管理能力指標(biāo)評分及總評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組自我管理能力比較 n=60,分,

2.2 2組血糖水平比較 經(jīng)干預(yù)，研究組HbA1c、2hPBG、FBG水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血糖水平比較

2.3 2組肝功能水平比較 經(jīng)干預(yù)，研究組肝功能指標(biāo)水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肝功能水平比較

2.4 2組健康知識掌握狀況比較 研究組各項健康知識掌握總評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組健康知識掌握狀況比較 n=60,分,

2.5 2組HAMD、HAMA評分比較 治療前，2組HAMD、HAMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，2組HAMD、HAMA評分均明顯降低，但與對照組比較，研究組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組HAMD、HAMA評分比較 n=60,分，

3 討論

聚焦解決模式屬于臨床護(hù)理中新型的心理干預(yù)模式，該護(hù)理模式要求與患者一同探尋問題解決的方法，并付諸行動，其目的是促進(jìn)患者主觀能動性的發(fā)揮，使患者的自我管理能力得到提升，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)[9,10]。

非酒精性脂肪性合并糖尿病屬于代謝疾病,跟患者的飲食習(xí)慣存在明顯關(guān)系,由于飲食習(xí)慣的改變,肥胖性疾病概率增加[11]。非酒精性脂肪肝則是指患者不存在過量飲酒史，而表現(xiàn)出肝脂肪蓄積、肝實(shí)質(zhì)變性的病理綜合征,由于糖尿病會誘發(fā)胰島素抵抗、脂代謝異?，F(xiàn)象,所以易并發(fā)非酒精性脂肪肝[11]。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，患者在既往的治療中普遍存在疾病愈后不關(guān)注、自我管理不佳、依從性差、甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能減退現(xiàn)象，需理性分析問題并對“關(guān)鍵項”進(jìn)行解決。如：營造愉悅的護(hù)理氛圍，開展“賞識性健康宣教”，在護(hù)理中風(fēng)注重方式的多元化，針對不同學(xué)習(xí)能力及需求的患者開展針對性的健康宣教，提升患者參與的積極性。在聚焦解決模式護(hù)理中，患者能夠逐漸形成主動關(guān)注自身健康狀況的習(xí)慣，會自己嘗試為尋求解決健康問題的策略，且能參與聚焦解決模式組員的探討中，如患者會主動詢問自身血脂、血糖的復(fù)查結(jié)果，與實(shí)現(xiàn)既定指標(biāo)進(jìn)一步努力[12,13]。本研究中，各項健康知識掌握評分及總評分均高于對照組(P<0.05)，表明了聚焦解決模式對提升患者健康知識掌握程度的促進(jìn)作用。

本研究顯示，經(jīng)干預(yù)研究組自我管理能力水平高于對照組(P<0.05)，表明聚焦解決模式在提升患者自我管理能力方面的積極作用。糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的自我管理需要在充分考慮患者家庭、年齡、性格等情況下，聚焦臨床決策及問題解決，促進(jìn)患者自我管理依從性的提升[14,15]。在臨床中，常規(guī)護(hù)理多給予灌輸式教育，次干預(yù)模式缺乏互動性，可能會導(dǎo)致患者需求與護(hù)理人員所提供信息不匹配的現(xiàn)象，使干預(yù)效果受影響。聚焦解決模式要求在發(fā)現(xiàn)問題后，醫(yī)護(hù)工作人員與患者共同商討問題解決方法，創(chuàng)建易于實(shí)現(xiàn)的階段性目標(biāo)，在解決問題的過程中進(jìn)行動態(tài)評價及反饋，促進(jìn)患者自信心的增強(qiáng)，促進(jìn)問題解決[16，17]。此干預(yù)模式能夠聚焦患者優(yōu)勢，利于醫(yī)護(hù)患關(guān)系的融洽，還利于患者主觀能動性的調(diào)動，以此患者的自我管理能力會得到顯著提升。

該研究探究非酒精性脂肪肝合并糖尿病患者引入聚焦解決模式對血糖水平影響，研究結(jié)果顯示，治療后，2組血糖水平均明顯改善，經(jīng)干預(yù)研究組HbA1c、2hPBG、FBG水平均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果證實(shí)，聚焦解決模式可改善患者血糖水平，有利于臨床癥狀改善。該研究探究非酒精性脂肪肝合并糖尿病患者引入聚焦解決模式對血脂水平及不良情緒影響，研究結(jié)果顯示，治療后，2組血脂水平均明顯改善，研究組患者健康知識掌握總評分均高于對照組(P<0.05)，2組HAMD、HAMA評分均明顯降低，但與對照組比較，研究組降低更明顯(P<0.05)。結(jié)果證實(shí)，聚焦解決模式有利于患者血脂水平改善，同時可改善患者不良情緒，對提高治療依從性及積極性具有非常重要作用。該研究圍繞非酒精性脂肪肝合并糖尿病患者引入聚焦解決模式對不良行為與自我管理能力的影響研究，臨床應(yīng)用可行性較高。但該研究納入樣本較少，且研究年限較短，可能對研究準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。因此，在接下來臨床研究中應(yīng)納入更符合條件樣本，進(jìn)行更深入探究，提高研究準(zhǔn)確性，為患者提供更佳護(hù)理方式。

綜上所述，在非酒精性脂肪肝合并糖尿病患者護(hù)理中引入聚焦解決模式干預(yù)，可有效糾正患者不良行為，提升患者的自我管理能力及健康知識掌握水平，更利于患者功能能及血糖水平的改善，且不良情緒明顯改善，值得借鑒。