李剛 劉曉東

冠心病為老年人群高發(fā)心血管疾病，我國(guó)老年冠心病全因死亡率高達(dá)32.8%，嚴(yán)重威脅老年人群健康安全[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是臨床治療冠心病的首選方法，但部分患者術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀。研究表明，冠心病患者并發(fā)抑郁癥狀會(huì)導(dǎo)致術(shù)后病程延長(zhǎng)和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，影響患者預(yù)后[2]。并有研究證實(shí)，通過(guò)改善冠心病患者術(shù)后抑郁癥狀可降低術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率[3]。艾司西酞普蘭為臨床治療抑郁癥新型藥物，具有良好的臨床療效和較高的安全性，同時(shí)具有改善冠心病患者內(nèi)皮功能的作用[4]。為此，本研究探討艾司西酞普蘭治療老年冠心病介入術(shù)后抑郁癥狀的效果及其對(duì)血漿5-羥色胺(5-HT)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、去甲腎上腺素(NE)水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年10月在赤峰市安定醫(yī)院和赤峰市醫(yī)院接受PCI術(shù)的老年冠心病患者，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，共納入86例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組43例。對(duì)照組中，男18例，女25例；年齡60～71歲，平均(66.38±7.15)歲；血管病變支數(shù)：?jiǎn)沃?1例，2支19例，3支10例；其中高血壓26例，肺疾病21例，糖尿病13例。治療組中，男19例，女24例；年齡60～73歲，平均(66.51±7.03)歲；血管病變支數(shù)：?jiǎn)沃?3例，2支18例， 3支9例；其中高血壓27例，肺疾病22例，糖尿病15例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②冠心病診斷符合《中國(guó)心血管疾病預(yù)防指南(2017版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③合并抑郁癥符合《精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]；④漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥17分；⑤自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎疾病者；②存在睡眠障礙及意識(shí)障礙者；③近1個(gè)月服用過(guò)本研究藥物或其他抗抑郁藥、抗精神病藥物者；④?chē)?yán)重溝通障礙者；⑤有酗酒和藥物濫用史者；

1.3 方法 所有患者PCI術(shù)后予以規(guī)范化基礎(chǔ)治療，主要包括抗凝抗血小板、他汀類制劑調(diào)脂、β受體阻滯劑等綜合治療。

1.3.1 對(duì)照組：在此基礎(chǔ)上由專業(yè)心理醫(yī)師予以心理干預(yù)，主要包括：通過(guò)認(rèn)知教育提高患者對(duì)疾病認(rèn)知，消除悲觀和焦慮情緒，增強(qiáng)治愈信心；建立與患者的信任與合作，解除患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境的抗拒心理；積極溝通，疏導(dǎo)患者抑郁負(fù)性心理原因；協(xié)同家屬共同心理干預(yù)，幫助其建立信心。心理干預(yù)3次/周，30 min/次。

1.3.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080788，批號(hào)B180201E13)，起始劑量為5 mg/d，持續(xù)1周后增加至10 mg/d；2組均連續(xù)治療8周后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 抑郁癥療效：分別于治療前和治療4周、8周采用HAMD量表評(píng)估患者抑郁癥狀，并以治療8周后HAMD評(píng)分降低率為指標(biāo)，評(píng)價(jià)抑郁癥臨床療效，分為痊愈(降低率≥75%)、顯效(50%≤降低率<75%)、有效(25%≤降低率<50%)、無(wú)效(降低率<25%)；HAMD評(píng)分降低率=(治療前HAMD評(píng)分-治療8周HAMD評(píng)分)/治療前HAMD評(píng)分×100%；

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：采集患者治療前和治療8周空腹肘靜脈血，離心后取血漿，測(cè)定血清中5-HT、BDNF、NE濃度，其中5-HT、NE使用反相高效液相色譜儀(日本島津公司，LC-10AD型)采用熒光法測(cè)定，BDNF采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)Elabscience公司。

1.4.3 心血管事件發(fā)生情況：通過(guò)復(fù)診和電話隨訪等方式隨訪1年，記錄患者再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死以及嚴(yán)重心律失常等發(fā)生情況。截止時(shí)間：2020年10月31日，2組均無(wú)失訪病例。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后抑郁癥狀改善情況 治療前2組HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后4、8周2組HAMD評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療后4、8周治療組HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療8周后抑郁癥狀療效評(píng)估結(jié)果顯示，治療組總有效率(93.02%)顯著高于對(duì)照組(67.44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1、2。

表1 2組治療后不同時(shí)期HAMD評(píng)分比較 n=43,分,

表2 2組治療8周后抑郁癥狀臨床療效比較 n=43,例(%)

2.2 2組外周血5-HT、BDNF、NE變化情況 治療前2組血清5-HT、BDNF、NE水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8周后2組上述指標(biāo)均較治療前明顯升高(P<0.005)，且治療組治療后血清5-HT、BDNF、NE水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后外周血5-HT、BDNF、NE水平比較

2.3 2組術(shù)后心血管事件發(fā)生情況比較 2組術(shù)后1年主要出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等心血管事件，治療組總發(fā)生率為6.98%，較對(duì)照組(32.56%)顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后隨訪1年心血管事件發(fā)生情況比較 n=43,例(%)

3 討論

冠心病和抑郁癥狀關(guān)系密切，報(bào)道顯示，冠心病患者中抑郁癥發(fā)生率為5%～30%[7]。PCI術(shù)作為冠心病治療的重要手段，仍具有創(chuàng)傷性和較高的風(fēng)險(xiǎn)性，從而加重患者的心理負(fù)擔(dān)，增加抑郁癥發(fā)生率。研究表明，抑郁癥患者血小板活性增強(qiáng)，并于抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。近年來(lái)“雙心”治療模式在治療心臟疾病合并精神異?；颊咧腥〉昧肆己玫男Ч⒂袆?dòng)物研究證實(shí)，“雙心”治療可減輕急性心肌梗死大鼠心肌損傷引發(fā)的炎性反應(yīng)，改善心功能[9]。

本研究老年冠心病PCI術(shù)后抑郁癥患者中應(yīng)用艾司西酞普蘭結(jié)果顯示，治療后4、8周2組HAMD評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療后4、8周治療組HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療8周后抑郁癥狀療效評(píng)估結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.02%，顯著高于對(duì)照組的67.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；表明艾司西酞普蘭可顯著改善老年冠心病PCI術(shù)后抑郁癥狀，其效果優(yōu)于單純的心理干預(yù)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[10,11]一致。

艾司西酞普蘭改善抑郁癥狀的機(jī)制為：艾司西酞普蘭為新型的高選擇性5-HT再攝取抑制劑，其可通過(guò)抑制5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性而提高突觸間隙5-HT濃度，達(dá)到抗抑郁的作用[12]。同時(shí)，有研究指出，艾司西酞普蘭可加速海馬區(qū)神經(jīng)再生快速，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖分裂，為細(xì)胞后續(xù)的遷移、成熟和功能性整合提供優(yōu)勢(shì)[13]。此外，艾司西酞普蘭對(duì)多巴胺、組胺H1、腎上腺素能受體、膽堿能受體等受體親和力很低[14]，不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有較高的安全性。

此外，本研究觀察了患者血清抑郁癥相關(guān)生物標(biāo)志物水平變化發(fā)現(xiàn)，治療前2組血清5-HT、BDNF、NE水平比較、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8周后2組上述指標(biāo)均較治療前明顯升高(P<0.005)；且治療組治療后血清5-HT、BDNF、NE水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這從分子水平證實(shí)艾司西酞普蘭可增強(qiáng)中樞5-羥色胺能神經(jīng)作用，顯著改善患者抑郁癥狀，消除負(fù)性情緒，改善自主神經(jīng)功能。

5-HT、NE為重要的腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，學(xué)者認(rèn)為5-HT、NE水平偏低與抑郁癥的發(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)[15,16]。而B(niǎo)DNF為關(guān)鍵的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，其可調(diào)節(jié)腦神經(jīng)元生長(zhǎng)和軸突、樹(shù)突發(fā)育，并能促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)，還可以強(qiáng)化突觸間遞質(zhì)信號(hào)傳遞，其外周血水平與患者抑郁程度呈負(fù)相關(guān)[17]。艾司西酞普蘭正是通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對(duì)5-HT的再攝取，從而增強(qiáng)中樞5-HT能神經(jīng)的功能有關(guān)，以達(dá)到改善抑郁癥的效果。

另外，本研究結(jié)果顯示2組術(shù)后1年主要出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等心血管事件，治療組總發(fā)生率為6.98%，較對(duì)照組(32.56%)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示艾司西酞普蘭對(duì)老年冠心病PCI術(shù)患者的抗抑郁治療的同時(shí)，還能降低其術(shù)后心血管事件的發(fā)生，改善其預(yù)后。筆者分析，艾司西酞普蘭良好的抗抑郁作用可降低交感神經(jīng)亢進(jìn)，減少機(jī)體兒茶酚胺的過(guò)量釋放，進(jìn)而使心肌耗氧量降低，心臟負(fù)擔(dān)減輕，從而降低嚴(yán)重心率失常等心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18,19]；同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能興奮減弱，還能改善血小板功能，抑制其聚集而引發(fā)的血管內(nèi)皮炎癥，改善血管內(nèi)皮功能，并降低心肌缺血、心律失常風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，艾司西酞普蘭可顯著改善老年冠心病患者介入術(shù)后抑郁癥狀，并能降低其術(shù)后心血管事件發(fā)生率，改善其預(yù)后，值得臨床推廣。