劉昊 劉強 陶可 侯云飛 李虎 林劍浩

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ( knee osteoarthritis，KOA ) 是目前最常見的關(guān)節(jié)科疾病之一，老齡、外傷和肥胖都是骨關(guān)節(jié)炎 ( osteoarthritis，OA ) 的相關(guān)因素。隨著我國人口老齡化加快，KOA 也困擾著越來越多的中老年人。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 是針對晚期 KOA 的一種行之有效的治療措施，臨床取得了優(yōu)良效果。同時，TKA 對 KOA治療效果持久，人工膝關(guān)節(jié)假體 10 年生存率超過了90%。

TKA 中是否進行髕骨置換仍然存在爭議。髕骨置換是去除髕骨軟骨及部分軟骨下骨，安裝聚乙烯材料的髕骨假體。如果選擇不進行髕骨置換，那么相應(yīng)的手術(shù)處理方法包括髕骨成形、髕骨去神經(jīng)化等。支持髕骨置換的學(xué)者認為，髕骨置換可以減少膝前痛的發(fā)生率，減少髕骨二次置換的可能，增加患者的滿意度。而反對髕骨置換的研究認為，髕骨置換可能增加術(shù)后某些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，比如髕骨骨折、髕骨彈響、髕骨假體松動，并且髕骨置換并未降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，也并未在術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善方面存在優(yōu)勢。

國內(nèi)大多數(shù)研究探討髕骨置換對手術(shù)效果的影響時候，未對不同假體類型進行分組討論分析。目前，一些研究表明不同種類假體可能對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，如滿意度、膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)活動度( range of motion，ROM )。根據(jù)美國關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng) 2021 年報告，2016 年以來，采用保留后交叉韌帶型 ( cruciate retaining，CR ) 假體的 TKA 手術(shù)比例逐年增加，2020 年為 46.2%。但目前單獨討論CR 假體中髕骨置換效果研究較少，隨著 CR 假體的使用數(shù)量增加，這一研究顯得愈發(fā)重要。

本研究單獨納入 CR 型 TKA，避免了不同類型假體設(shè)計差別帶來的偏倚，單獨討論 CR 型 TKA 術(shù)中髕骨置換對術(shù)后早期療效的研究較少。本研究針對這一局限性進行了深入的探索，納入患者均為接受 CR 型假體的單側(cè) TKA 的 KOA 患者。同時，本研究引入遺忘關(guān)節(jié)評分 ( forgotten joint score，F(xiàn)JS )。FJS 評分相較于西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分 ( Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC ) 和美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分 ( American Knee Society score，KSS ) 具有更低的“天花板效應(yīng)”，更適用于術(shù)后療效好的患者，也更能得到患者自我報告的術(shù)后療效的細微差別。本研究將根據(jù)患者膝前痛、KSS、WOMAC、FJS、患者滿意度，評估 CR 型 TKA 術(shù)中髕骨置換的早期療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：( 1 ) 2018 年 5 月至 2020 年 5 月，在本院行 TKA 的 KOA 患者；( 2 ) 由同一位手術(shù)醫(yī)師行單側(cè) CR 型假體 TKA 者；( 3 ) 術(shù)側(cè) Kellgren-Lawrence 分級 3～4 級，對側(cè)膝關(guān)節(jié) Kellgren-Lawrence 分級為 2 級者；( 4 ) 完成隨訪者。

2.排除標準：( 1 ) 行膝關(guān)節(jié)翻修者；( 2 ) 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；( 3 ) 術(shù)前、術(shù)后因腦血管疾病存留有下肢活動障礙患者；( 4 ) 髕骨骨折或髕骨手術(shù)史者；( 5 ) 下肢其它關(guān)節(jié)有手術(shù)史者 ( 髖關(guān)節(jié)置換、踝關(guān)節(jié)融合等 )；( 6 ) 接受過膝關(guān)節(jié)截骨手術(shù)者；( 7 ) 髕骨缺如，須重建者；( 8 ) 未完成隨訪者。

二、一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準 ( 2020PHB 388-01 )。所有參與的患者均簽署知情同意書。整個研究過程中均嚴格遵從赫爾辛基宣言等，保護受試者權(quán)益。

根據(jù)術(shù)中是否置換髕骨，將入組患者分為髕骨置換組和髕骨成形組。

術(shù)前資料收集：性別、年齡、體重指數(shù) ( body mass index，BMI )、術(shù)前 ROM、術(shù)前 KSS 評分等。BMI 根據(jù)亞洲標準定義為 18.5～23.9 為正常，23.9～28.0 為超重，＞ 28.0 為肥胖。FJS ≥ 84.38 定義為“遺忘膝”。

三、手術(shù)方法

麻醉方式均為腰麻，假體為 Smith & Nephew 的Genesis Ⅱ 型固定平臺 CR 型假體，髕骨置換患者采用全聚乙烯三柱髕骨組件，骨水泥固定。

患者取仰臥位，于大腿根部常規(guī)使用氣壓止血帶 ( 300 mm Hg )，手術(shù)入路為膝關(guān)節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路。手術(shù)步驟：( 1 ) 顯露膝關(guān)節(jié)，清理增生滑膜，切除部分髕下脂肪墊、半月板、前交叉韌帶；( 2 ) 股骨髓內(nèi)定位、股骨端截骨；( 3 ) 脛骨髓外定位、脛骨端截骨；( 4 ) 安裝膝關(guān)節(jié)假體試模，測試屈伸穩(wěn)定性；( 5 ) Outerbridge Ⅳ 級選擇髕骨置換。Outerbridge Ⅰ～Ⅲ 級選擇不置換髕骨，常規(guī)行髕骨成形術(shù)。兩組術(shù)中均屈伸膝關(guān)節(jié)，測試髕骨軌跡良好；( 6 ) 安裝并使用骨水泥固定膝關(guān)節(jié)假體，骨水泥時間不短于 12 min。術(shù)后放置關(guān)節(jié)腔引流管，逐層關(guān)閉傷口，術(shù)后 24 h 拔除引流管。

髕骨成形方法：( 1 ) 測量髕骨厚度；( 2 ) 咬除周圍明顯增生的骨贅；( 3 ) 擺鋸截骨修整髕骨周緣多余骨質(zhì)，使成形面光滑平整；( 4 ) 屈伸膝關(guān)節(jié)檢查髕骨軌跡。

髕骨置換方法：( 1 ) 測量除骨贅之外的髕骨最厚區(qū)域厚度；( 2 ) 對髕骨關(guān)節(jié)面進行截骨，保留 13 mm髕骨床，保持截骨平面平整；( 3 ) 使用髕骨定位器械進行定位打孔、安裝假體試模；( 4 ) 屈伸膝關(guān)節(jié)檢查髕骨軌跡；( 5 ) 骨水泥固定髕骨假體 ( 圖1～3 )。

圖1 髕骨置換組置換前髕骨與置換后髕骨 a：髕骨置換前髕骨；b：置換后髕骨假體圖2 髕骨成形組修整前與修整后髕骨 a：髕骨修整前髕骨；b：髕骨修整后髕骨圖3 術(shù)后影像學(xué)檢查 a：下肢全長 X 線片；b：髕骨成形后髕骨軸位 X 線片；c：髕骨置換后髕骨軸位 X 線片F(xiàn)ig.1 Patella before and after patella resurfacing a: Patella before resurfacing; b: Patella after resurfacingFig.2 Patella before and after patella arthroplasty a: Patella before arthroplasty; b: Patella after arthroplastyFig.3 Postoperative imaging a: Lower limb full-length X-ray film; b: Axial view of the patella of patella arthroplasty group; c: Axial view of the patella of patella resurfacing group

四、評價指標

術(shù)后對患者進行隨訪登記，隨訪內(nèi)容包括：ROM、膝前痛、KSS、WOMAC、FJS 評分、滿意度及家務(wù)勞動困難程度。滿意度：詢問患者對于手術(shù)的滿意程度，患者滿意度分為 4 級：非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、人口統(tǒng)計學(xué)資料

本研究共納入 77 例，其中髕骨置換組 40 例，髕骨成形組 37 例。兩組的人口統(tǒng)計學(xué)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表1 )。本組 77 例隨訪 ( 21.40±4.24 )個月，髕骨置換組隨訪 ( 20.66±4.43 ) 個月，髕骨成形組隨訪 ( 22.05±4.00 ) 個月。

表1 入組患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料Tab.1 Demographic data of patients

二、功能評估 ( 表2 )

表2 髕骨置換組和髕骨成形組術(shù)前、術(shù)后功能評估結(jié)果Tab.2 Preoperative and postoperative assessment results of the patella resurfacing group and patella arthroplasty group

1.術(shù)前 ROM：髕骨置換組為 ( 94.80±18.52 ) °，髕骨成形組為 ( 105.71 ± 14.56 ) °。差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )；KSS 評分：髕骨置換組和髕骨成形組的術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05 )，兩組術(shù)后 KSS 評分差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05 )。

2.ROM：髕骨置換組術(shù)前 ROM 為 ( 94.80±18.52 ) °，術(shù)后 ROM 為 ( 114.25±12.43 ) °，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )；髕骨成形組術(shù)前 ROM為 ( 105.71± 14.56 ) °，術(shù)后 ROM 為 ( 109.86±19.24 ) °，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.031 )。

3.KSS 臨床評分：髕骨置換組術(shù)前為 ( 42.30±18.03 ) 分，術(shù)后為 ( 81.20±4.30 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )；髕骨成形組術(shù)前為 ( 40.79±18.73 ) 分，術(shù)后為 ( 79.19±11.40 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )。

4.KSS 功能評分：髕骨置換組術(shù)前為 ( 56.76±18.99 ) 分，術(shù)后為 ( 83.50±12.10 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )；髕骨成形組術(shù)前為 ( 55.31±24.49 ) 分，術(shù)后為 ( 78.78±18.16 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )。

無論是髕骨置換組還是髕骨成形組，術(shù)后 ROM和 KSS 臨床評分、KSS 功能評分都有顯著提升。

術(shù)后兩組 ROM、KSS 評分、WOMAC 疼痛評分、僵硬評分、功能評分、總分、FJS，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞ 0.05 ) ( 表2 )。

術(shù)后，髕骨置換組 4 例出現(xiàn)膝前痛，髕骨成形組 3 例出現(xiàn)膝前痛，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (=0.773 )。髕骨置換組 17 例 ( 42.50% ) 達到“遺忘膝”，髕骨成形組 15 例 ( 40.54% ) 達到“遺忘膝”，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.071，= 0.790 )。

三、術(shù)后滿意度

患者對手術(shù)的滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意四級。術(shù)后滿意度，髕骨置換組和髕骨成形組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，髕骨置換組中 28 例 ( 70.00% ) 報告非常滿意，髕骨成形組中16 例 ( 43.24% ) 報告非常滿意，髕骨置換組的滿意度高于髕骨成形組 (= 0.027 ) ( 表3 )。

表3 髕骨置換和髕骨成形術(shù)后滿意度Tab.3 Satisfaction of patients of the patella resurfacing group and patella arthroplasty group

四、日常生活中的困難度

0～10 表示完成輕體力家務(wù)和重體力家務(wù)的困難程度。0 表示進行家務(wù)勞動自如、毫不困難；10 表示無法完成家務(wù)勞動。0～10 的患者可以更加自如上樓 (= 0.027 ) ，做輕體力家務(wù)活 (= 0.015 ) 和重體力家務(wù)活 (= 0.006 ) 時候更加輕松 ( 表4、5 )。

表4 患者目前的上下樓情況Tab.4 Status while going up or down stairs

表5 日常家務(wù)困難程度 ( 中位數(shù)，四分位間距 )Tab.5 Difficulty in daily housework ( medians, interquartile range )

討 論

KOA 是一種慢性疾病，據(jù)統(tǒng)計，全社會人群OA 的總體患病率為 15%，其中 60 歲以上人群發(fā)病率為 50%，75 歲以上人群則高達 80%。OA 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括機械力學(xué)、遺傳、激素、免疫等。目前，針對晚期 KOA，TKA 被認為是一種最佳的治療手段。本研究納入 77 例 KOA 患者進行單側(cè) CR 型 TKA，術(shù)后 ROM 和 KSS 評分都獲得了明顯改善，患者的膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有較大的提高。

本研究結(jié)果提示，髕骨置換組和髕骨成形組，術(shù)后 KSS、ROM 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后 KSS、ROM 與術(shù)前相比有明顯提升。雖然從臨床的角度看，兩者沒有差異，但是患者主觀評價結(jié)果，卻是髕骨置換組滿意度更高。

目前，對于 TKA 術(shù)后療效的評估模式正在產(chǎn)生轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的對 TKA 術(shù)后療效的評估，包括膝關(guān)節(jié)ROM、影像學(xué)結(jié)果以及假體壽命等，都是術(shù)者進行報告，旨在以數(shù)據(jù)化、影像學(xué)的內(nèi)容，評估患者在具體數(shù)據(jù)內(nèi)容上的好壞。誠然，這些指標能夠從一方面評估患者的狀況，但是，患者自身的體驗、感受、術(shù)后反饋變得越來越重要。這促使了大量針對 TKA 的患者自我報告結(jié)果評價工具 ( patientreported outcome measures，PROMs ) 的涌現(xiàn)，并且PROMs 已經(jīng)成為評價臨床效果的重要部分?；颊邼M意度是評估 TKA 術(shù)后 PROMs 很重要的一部分，手術(shù)成功的重要標志是患者對術(shù)后的生活能力和生活狀態(tài)感到滿意。因此，對手術(shù)效果的患者自我滿意度評價，在 TKA 的術(shù)后療效評估中地位愈發(fā)重要，需更多的研究來評估 TKA 術(shù)后患者滿意度以及相應(yīng)影響因素。

患者的滿意度分為多種方面，包括手術(shù)滿意度、護理滿意度、醫(yī)療服務(wù)滿意度 ( 比如：輔助檢查的等待時間 ) 等。影響患者滿意度的因素有3 個方面：患者接受的醫(yī)療水平差異、患者個人的偏好、患者的期望值。同樣，患者滿意度也是一種 PROMs，需要進行包括效度、信度的檢測。但經(jīng)過嚴格的心理測驗學(xué)原則、信度、效度評估的滿意度問卷較少。2001 年，Dunbar測試了一個采用四級尺度的滿意度評價量表在 TKA 術(shù)后患者中應(yīng)用效果。這個量表，展現(xiàn)了很好的信度和效度。2011年，Mahomed 等提出了一個用于 TKA 術(shù)后患者滿意度評估的量表，這個量表第一次規(guī)范應(yīng)用了心理測驗學(xué)原則，并且展現(xiàn)了很好的信度和效度。本研究采用該量表，對患者滿意度的評價更具科學(xué)性。

Brunnett 等的隨機對照研究納入了 90 例 CR型 TKA 表明髕骨置換組和髕骨未置換組滿意度沒有差異，而 Mayman 等納入了 90 例 CR 型 TKA 的隨機對照研究表明髕骨置換組有 80% 非常滿意，髕骨未置換組有 48% 非常滿意，髕骨置換組滿意度更高。本研究結(jié)果表明 TKA 術(shù)后患者滿意度 ( 包括非常滿意和比較滿意 ) 高達 90.91%。其中，髕骨置換組滿意度為 92.50% ( 37 / 40 例 )，髕骨成形組滿意度為 89.19% ( 33 / 37 例 )，表明患者對于 TKA 的手術(shù)效果以及對于日常生活能力的提升均滿意。進一步分析表明，髕骨置換組非常滿意者高達 70.00%( 28 / 40 例 )，髕骨成形組也有 43.24% ( 16 / 37 例 )，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.027 )。髕骨置換的患者能夠更加輕松地完成上樓 (= 0.027 )、簡單家務(wù)勞動 (= 0.015 )、繁重的家務(wù)勞動 (= 0.006 )，日常生活自理能力更強。

髕骨置換組與髕骨成形組術(shù)前 ROM 存在統(tǒng)計學(xué)差異，可能與研究根據(jù) Outerbridge 分級選擇髕骨置換有關(guān)，可能存在一定偏倚，但入組患者均為保守治療無效的終末期 OA，手術(shù)指征明確，且選擇依據(jù)參照既往研究資料選擇，選擇方法科學(xué)，不影響兩組之間的結(jié)果對比。兩組術(shù)后 ROM 不存在顯著差異，患者均達到良好的 ROM，且均較術(shù)前有顯著提升，說明無論是否置換髕骨，TKA 對終末期KOA 都是一種行之有效的治療措施，對患者 ROM的改善明顯。綜上所述，本研究結(jié)果表明：( 1 ) 無論是否進行髕骨置換的患者，術(shù)后的 KSS 評分和膝關(guān)節(jié) ROM 均有改善，且均取得了較好的 FJS 評分；( 2 ) 髕骨置換患者術(shù)后早期可以有更好的滿意度；( 3 ) 髕骨置換患者術(shù)后可以更輕松地上樓、做家務(wù)；( 4 ) 髕骨置換組和髕骨成形組的術(shù)后膝前痛、KSS、WOMAC、FJS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究的優(yōu)點：( 1 ) 本研究單獨進行了采用 CR假體患者術(shù)后情況的隨訪討論，針對某一特定類型假體進行分析討論，避免了不同類型假體設(shè)計差別帶來的偏倚；( 2 ) 本研究使用的滿意度評價量表，經(jīng)過了心理測量學(xué)的信度、效度驗證，評估更具科學(xué)性，相關(guān)研究可比性更強；( 3 ) 本研究引入 FJS 評分，該評分的中文譯本在 TKA 術(shù)后中的信度、效度已完成評估，該評分的“天花板效應(yīng)”更低，更適用于手術(shù)效果較好患者的自我報告評估，目前國內(nèi) TKA 術(shù)后采用 FJS 評分隨訪研究較少。

本研究的不足：( 1 ) 沒有納入影像學(xué)資料分析；( 2 ) 研究為早期隨訪，本研究中，髕骨置換組和髕骨成形組均沒有術(shù)后并發(fā)癥的報告。髕骨置換術(shù)后的并發(fā)癥，如髕骨骨折、髕骨假體松動，目前階段尚無報告，需長期臨床隨訪來進一步評估。本研究早期隨訪結(jié)果提示髕骨置換組患者術(shù)后早期的滿意度較高，上樓、干簡單家務(wù)活以及繁重家務(wù)活更加輕松；( 3 ) 本研究樣本量較少，尚需大樣本量的隨訪研究數(shù)據(jù)佐證。

本研究雖為單中心研究，但排除了大量因雙側(cè)晚期 KOA 行雙側(cè) TKA 的患者，且納入標準嚴格，單中心、單術(shù)者研究保證了納入變量的一致性，從而保證了研究結(jié)果的可靠性以及穩(wěn)定性。