章異 趙佳 羅倩 吳曉明 張蕾

急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位占肩關(guān)節(jié)損傷的 4%～12%，喙鎖韌帶損傷程度對(duì)于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型具有重要參考意義。目前 Rockwood 分型是臨床常用的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型，其中 Rockwood Ⅰ～Ⅱ 型，喙鎖韌帶完整，可采取保守治療；Rockwood Ⅲ～Ⅴ型，喙鎖韌帶體部斷裂，往往需要手術(shù)治療。喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)。準(zhǔn)確評(píng)估急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶損傷程度，直接影響臨床治療決策。目前臨床上通過雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)攝片進(jìn)行喙鎖間隙測(cè)量并比較，根據(jù)患側(cè)喙鎖間隙寬度增加程度 ( coracoclavicular difference，CCD ) 間接判斷韌帶損傷程度來進(jìn)行 Rockwood 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型，但借助普通平片無法客觀直接了解喙鎖韌帶損傷情況，并且喙鎖間隙寬度測(cè)量存在可重復(fù)性差、醫(yī)師間一致性不高的局限性。

磁共振成像 ( magnetic resonance imaging，MRI )具有良好的軟組織分辨率，能顯示韌帶細(xì)微結(jié)構(gòu)，是目前診斷喙鎖韌帶損傷影像學(xué) “金標(biāo)準(zhǔn)”，但MRI 檢查存在檢查過程耗時(shí)較長，需要患者配合，MRI 檢查的費(fèi)用較高等缺陷限制了其實(shí)際臨床廣泛應(yīng)用。能譜 CT 虛擬單能級(jí)圖像 ( virtual monoenergetic images，VMIs ) 可以評(píng)估韌帶急性損傷，利用組織在同時(shí)接受高低兩種電壓輻射時(shí)，不同物質(zhì)對(duì)不同能量的光子吸收衰減變化不同，從而獲得組織在不同光電子能量下的 CT 值分布圖，并生成VMIs，通過顏色編碼，增加特定組織成分和周圍組織對(duì)比度，比傳統(tǒng)的多排探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描( multidetector computed tomography，MDCT ) 具有更高的軟組織分辨率。目前，利用能譜 CT 進(jìn)行膝、腕、手、足區(qū)域韌帶和肌腱重建均有文獻(xiàn)報(bào)道，一項(xiàng)針對(duì)急性創(chuàng)傷膝關(guān)節(jié)觀察性研究，發(fā)現(xiàn)能譜 CT 診斷前交叉韌帶斷裂敏感性 79%，特異性 100%。然而，目前關(guān)于能譜 CT 在肩鎖關(guān)節(jié)脫位中喙鎖韌帶重建的研究尚未見報(bào)道。因此，本研究采用雙源 CT( dual-energy computed tomography，DECT ) VMIs 技術(shù)顯示喙鎖韌帶解剖特征，比較急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶 CT 值變化，并以 MRI 結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，探討能譜 CT 在評(píng)估急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2020 年 1 月至 2021 年 10月，在我院經(jīng) CT 診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者；( 2 )從受傷到接受檢查，時(shí)間 ＜ 3 周的急性肩部外傷者；( 3 ) 接受 MRI 檢查者，且 MRI 檢查與 DECT 檢查間隔 ＜ 3 天者；( 4 ) 年齡 ＞ 25 歲者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；( 2 )肩關(guān)節(jié)腫瘤性病變者；( 3 ) 圖像質(zhì)量無法滿足處理分析需求者。

另外，隨機(jī)挑選 CT 診斷肩鎖關(guān)節(jié)無脫位、骨折及退化等表現(xiàn)者，且雙側(cè)肩關(guān)節(jié) Zanca 位圖像測(cè)量雙側(cè)喙鎖間隙距離正常 ( 11～13 mm ) 者作為對(duì)照組。

二、研究對(duì)象

本研究經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)豁免知情同意。

利用本院圖像存檔和通信系統(tǒng) ( picture archiving and communication system，PACS ) 檢索 2020 年 1 月至2021 年 10 月，所有肩關(guān)節(jié)雙能量 CT 圖像 186 例。

三、檢查參數(shù)

1.肩鎖關(guān)節(jié) Zanca 位攝片：3D 懸吊 X 線機(jī)( Multitom Rax，Simens Healthineers，F(xiàn)orchheim，Germany )，患者站立、鎖骨上緣置于 DR 板中心，球管向頭側(cè)傾斜 15°，包括雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)前后位投照。

2.能譜 CT：采用 192 層雙源 CT 掃描機(jī)( Somatom Force，Simens Healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany )，肩關(guān)節(jié)雙能量模式掃描?；颊叱恃雠P位、雙臂掌心向上置于體部?jī)蓚?cè)，掃描上下范圍為肩部皮膚上 20 mm 至肩胛骨下緣，掃描內(nèi)外側(cè)范圍包括同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)，掃描方向?yàn)閺念^側(cè)向足側(cè)進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：高低管電壓分別為 Sn 150 kV、90 kV，采用自動(dòng)球管電流調(diào)制技術(shù) ( CARE Dose 4D )。螺距 0.9，轉(zhuǎn)速 0.5 s，準(zhǔn)直器：96 mm×0.625 mm。雙能量重建層厚 1 mm，層間距 0.7 mm，卷積核 Qr40，迭代重建 ADMIRE strength 值為 2，窗值使用 FAST Window 自動(dòng)調(diào)整，基礎(chǔ)窗值窗中心為40 HU，窗寬 300 HU。

3.肩鎖關(guān)節(jié) MRI 掃描：3.0 T MRI 超導(dǎo)成像儀( Ingenia 3.0 T，Philips Healthcare，Royal Dutch Philips Electronics Ltd，Netherlands ) 掃描，掃描序列為：軸位 T加權(quán)脂肪抑制成像、平行鎖骨遠(yuǎn)端斜冠狀位 T加權(quán)成像、平行鎖骨遠(yuǎn)端斜冠狀位質(zhì)子加權(quán)脂肪抑制成像、垂直肩鎖關(guān)節(jié)斜矢狀位質(zhì)子加權(quán)脂肪抑制成像，層厚 4 mm。

四、圖像后處理分析

1.Zanca 位圖像測(cè)量方法：Zanca 位圖像測(cè)量喙突上表面至鎖骨下表面垂直距離為喙鎖間隙寬度，并計(jì)算肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者與健側(cè)相比 CCD，以百分比表示。鎖骨全長測(cè)量為肩關(guān)節(jié) Zanca 位患側(cè)鎖骨肩峰端中點(diǎn)至鎖骨胸骨端中點(diǎn)長度。

2.能譜 CT 圖像測(cè)量方法：將符合要求的能譜CT 圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入西門子工作站 ( Syngo.viaVB20A )，應(yīng)用單能譜 + ( Monoenergectic Plus ) 模塊得到 40～190 keV 范圍 VMIs。由 2 位 5 年以上放射科骨關(guān)節(jié)影像亞專業(yè)醫(yī)師在 40 keV 下 VMIs 上進(jìn)行測(cè)量。

( 1 ) 對(duì)照組斜方 ( trapezoid ligament，TL )、錐狀韌帶解剖特征測(cè)量方法及依據(jù)：斜方韌帶起于喙突基底部中點(diǎn)外側(cè)、錐狀韌帶起于喙突水平部和垂直部交界點(diǎn)即喙突基底部后內(nèi)側(cè)。參考國人的喙鎖韌帶鎖骨足印區(qū)解剖數(shù)據(jù)：斜方韌帶足印區(qū)距鎖骨外側(cè)緣 ( 21.7±1.1 ) mm，距鎖骨前緣 ( 6.4±0.5 ) mm；錐狀韌帶足印區(qū)距鎖骨外側(cè)緣( 36.6±0.9 ) mm，距鎖骨后緣 ( 5.5±0.4 ) mm，分別于斜方、錐狀韌帶足印區(qū)域重建喙鎖韌帶兩束，完整顯示斜方韌帶和錐狀韌帶 ( 圖1 )。測(cè)量斜方、錐狀韌帶鎖骨足印區(qū)中心點(diǎn)距鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)面中心點(diǎn)距離、韌帶體部中點(diǎn)寬度。

( 2 ) 對(duì)照組斜方、錐狀韌帶 CT 值測(cè)量方法及依據(jù)：一項(xiàng)針對(duì)急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，斜方、錐狀韌帶體部撕裂比例明顯高于足印區(qū)損傷。另外，由于喙鎖間隙較窄，CT 掃描 X 射線束經(jīng)過喙鎖韌帶兩側(cè)附著鎖骨和喙突高密度骨組織結(jié)構(gòu)時(shí)，能量較低的 X 射線選擇性衰減，高能量 X 射線存留在光束中，使得射線平均能量逐漸提高，發(fā)生線束硬化效應(yīng)，形成硬線束偽影，影響足印區(qū) CT 值準(zhǔn)確性。因此本研究?jī)H進(jìn)行喙鎖韌帶體部測(cè)量，測(cè)量正常組斜方及錐狀韌帶體部中點(diǎn)寬度和對(duì)應(yīng)的 CT 值 ( ROI 面積約為 2 mm)( 圖1 )，取兩次測(cè)量均值。本研究未納入鎖骨足印點(diǎn)、喙突足印點(diǎn) CT 值測(cè)量及分析。

圖1 患者，男，54 歲，喙鎖韌帶正常 a、b：能譜 CT VMIs，黑色箭頭所指斜方韌帶，紅色箭頭所指錐狀韌帶；c：為喙鎖韌帶能譜曲線圖，其中黃色、白色曲線分別代表錐狀、斜方韌帶，綠色曲線代表斜方肌?？梢杂^察到斜方肌能譜曲線位于喙鎖韌帶上方Fig.1 Man, 54 years old, normal coracoclavicular ligament a - b: VMIs images, the trapezoid ligament was indicated by the black arrow and the conoid ligament was indicated by the red arrow; c: The energy spectrum curve of coracoclavicular ligament, in which the yellow and white curves represented conoid and trapezoid ligaments respectively, and the green curve represented trapezius muscle; It could be observed that the energy spectrum curve of trapezius muscle was located above coracoclavicular ligament

( 3 ) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶體部區(qū) CT 值測(cè)量方法及依據(jù)：由于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者韌帶斷裂后，韌帶發(fā)生回縮蜷曲，原有的線性結(jié)構(gòu)顯示不佳、斜方及錐狀束界限不清，根據(jù)喙鎖韌帶解剖學(xué)特點(diǎn)平行于鎖骨遠(yuǎn)端進(jìn)行斜冠狀位重建，鎖骨遠(yuǎn)端0～2 cm 外側(cè)間隙至喙突基底部中點(diǎn)外側(cè) 1 / 2 區(qū)域定義為斜方束走行區(qū)，鎖骨遠(yuǎn)端 2～4 cm 范圍內(nèi)側(cè)間隙至喙突基底部中點(diǎn)內(nèi)側(cè) 1 / 2 區(qū)域定義為錐狀束走行區(qū) ( 圖2 )，ROI 感興趣區(qū)分別置于斜方、錐狀韌帶喙鎖間隙走行區(qū)中段，測(cè)量局部軟組織 CT 值。

圖2 患者，女，37 歲，肩鎖關(guān)節(jié)脫位 a～c：能譜 CT VMIs，短線、弧線分別代表斜方韌帶鎖骨、喙突足印區(qū)，兩條黃線之間代表斜方韌帶走行區(qū)域，在斜冠狀位測(cè)量 CT 值 ( 藍(lán)色圓圈 )；d～f：能譜 CT VMIs，短線、弧線分別代表錐狀韌帶鎖骨、喙突足印區(qū)，兩條黃線之間代表錐狀韌帶走行區(qū)，在斜冠狀位測(cè)量 CT 值 ( 藍(lán)色圓圈 )Fig.2 Female, 37 years old, acromioclavicular dislocation a - c: VMIs images, the short and arcs lines represented the clavicular and coracoid footprints of the trapezoid ligament respectively, and the area between the two yellow lines represented the course of trapezoid ligament.The CT value was measured in the paracoronal planes ( blue circle ); d - f: VMIs images, the short line and arcs represented the clavicular and coracoid footprints of conoid ligament respectively, and the area between the two yellow lines represented the course of conoid ligament.The CT value was measured in the paracoronal planes ( blue circle )

( 4 ) 能譜 CT 值評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶損傷方法：2 位 5 年以上放射科骨關(guān)節(jié)影像亞專業(yè)醫(yī)師，雙盲在 40 keV 下 VMIs 對(duì) 12 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者斜方、錐狀韌帶是否斷裂進(jìn)行判讀，對(duì)于判讀結(jié)果不一致病例，由 2 位醫(yī)師協(xié)商討論達(dá)成共識(shí)( 圖3 )。

圖3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，男，39 歲 a：肩關(guān)節(jié)平片；b、c：MRI；d、e：能譜 CT VMIs。紅色箭頭所指錐狀韌帶，白色箭頭所指斜方韌帶Fig.3 Acromioclavicular dislocation, man, 39 years old a: Radiographs; b - c: MRI;d - e: VMIs images, the red and white arrows pointed to the course of conoid and trapezoid ligaments, respectivelyconoid ligament.The CT value was measured in the paracoronal planes ( blue circle )

3.MRI 參考標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 喙鎖韌帶完整性評(píng)估分為：完整、扭傷、部分撕裂、斷裂；( 2 ) 韌帶完整：MRI 表現(xiàn)韌帶形態(tài)不發(fā)生改變且無信號(hào)異常；( 3 ) 韌帶扭傷：MRI 表現(xiàn)韌帶形態(tài)不發(fā)生改變，可伴水腫或出血信號(hào)；( 4 ) 部分撕裂：MRI 表現(xiàn)為韌帶增粗、內(nèi)部水腫信號(hào)，連續(xù)性未中斷；( 5 ) 斷裂：MRI 表現(xiàn)韌帶正常結(jié)構(gòu)消失，連續(xù)性中斷，周圍組織水腫。

本研究中能譜 CT 對(duì)喙鎖韌帶損傷評(píng)估分為斷裂、未斷裂。未斷裂包括韌帶完整、扭傷、部分撕裂。12 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，由 2 位 5 年以上放射科骨關(guān)節(jié)影像亞專業(yè)醫(yī)師對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者斜方、錐狀韌帶是否斷裂進(jìn)行判讀。意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商討論達(dá)成共識(shí)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、入組患者的基本資料

本研究肩鎖關(guān)節(jié)脫位組 ( 簡(jiǎn)稱脫位組 ) 納入12 例，男 8 例，女 4 例，年齡 28～63 歲，平均( 45.6±11.4 ) 歲；對(duì)照組納入 40 例，男 18 例，女22 例，年齡 26～70 歲，平均 ( 48.6±13.8 ) 歲。

二、40 keV VMIs 測(cè)量結(jié)果

1.對(duì)照組斜方、錐狀韌帶鎖骨足印區(qū)中心距鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)面距離：( 20.0±2.6 ) mm、( 36.7±3.5 ) mm。韌帶體部寬度：( 4.0±1.3 ) mm、( 4.5±1.8 ) mm。

2.斜方、錐狀韌帶體部 CT 值：( 47.7±14.8 ) HU、( 47.4±14.9 ) HU。

3.斜方、錐狀韌帶鎖骨足印區(qū)中心點(diǎn)距鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)面距離與同側(cè)鎖骨長度比值：( 13.7±1.6 ) %、( 25.3±2.7 ) %。

三、肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶體部區(qū) CT 值與對(duì)照組比較

本研究脫位組與對(duì)照組的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.570、= 0.188 )。肩鎖關(guān)節(jié)脫位組患者的斜方、錐狀韌帶體部走行區(qū) CT 值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (= 0.001 ) ( 表1 )。

表1 12 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶體部區(qū) CT 值與對(duì)照組比較Tab.1 Comparison of CT values of coracoclavicular ligament body region in 12 patients of acromioclavicular joint dislocation with control group

四、能譜 CT 評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶損傷與 MRI 比較

12 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，以 MRI 為喙鎖韌帶損傷參考標(biāo)準(zhǔn)，其中 10 例斜方韌帶斷裂，9 例錐狀韌斷裂 ( 表2 )。能譜 CT 檢測(cè)斜方韌帶斷裂靈敏度90.0%，特異度 100.0%，陽性預(yù)測(cè)值 100.0%，陰性預(yù)測(cè)值 66.7%，觀察者之間對(duì)于斜方韌帶斷裂評(píng)估高度一致性 ( Kappa值為 0.80 ( 95%；0.49～1.00 )。能譜 CT 檢測(cè)錐狀韌帶斷裂靈敏度88.9%，特異度 100.0%，陽性預(yù)測(cè)值 100.0%，陰性預(yù)測(cè)值 75.0%，觀察者之間對(duì)于錐狀斷裂評(píng)估一致性一般 ( Kappa 值為 0.625 ( 95%；0.16～1.00 )。能譜 CT 與 MRI 對(duì)于斜方韌帶斷裂評(píng)估高度一致性( Kappa 值為 0.75 ( 95%；0.30～1.00 )。能譜 CT 與 MRI 對(duì)于錐狀韌帶斷裂評(píng)估高度一致性 ( Kappa 值為0.80 ( 95%；0.43～1.00 )。

表2 12 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者能譜 CT、MRI 評(píng)估喙鎖韌帶損傷Tab.2 Evaluation of coracoclavicular ligament injury by spectral CT and MRI in 12 patients with acromioclavicular joint dislocation

討 論

由于肌肉、韌帶、軟骨等組織 X 線衰減系數(shù)相似，因此常規(guī)MDCT 對(duì)其分辨率有限。DECT 擁有兩套獨(dú)立的球管 - 探測(cè)器系統(tǒng)，可以同時(shí)獲取物質(zhì)在高低管電壓掃描下 X 線衰減數(shù)據(jù)，利用不同物質(zhì)在高低能量下 X 線衰減值的變化程度不同，通過相應(yīng)的后處理和分析對(duì)韌帶進(jìn)行區(qū)分和顯示。既往研究表明，韌帶、肌腱中膠原分子側(cè)鏈中的密實(shí)羥基賴氨酸和羥脯氨酸對(duì)不同能量的 X 線有明顯的衰減差異，因此能譜 CT 可以通過區(qū)分膠原成分成功顯示韌帶和肌腱。目前利用能譜 CT 來重建骨關(guān)節(jié)韌帶已有眾多文獻(xiàn)報(bào)道，Cong 等發(fā)表了一項(xiàng)對(duì) 24 例膝關(guān)節(jié)的觀察性研究，得出能譜 CT 可以很好地顯示髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶。能譜 CT 可以通過三物質(zhì)分解算法對(duì)肌腱進(jìn)行顏色編碼，結(jié)合常規(guī)螺旋 CT 多平面重組技術(shù)，可以從任意角度觀察韌帶的走行以及與周圍組織間的解剖關(guān)系。甚至有研究認(rèn)為能譜 CT 在一定程度可以替代 MRI 診斷前交叉韌帶急性損傷。Peltola 等研究認(rèn)為，VMIs 可通過調(diào)整重建圖像的能量水平來優(yōu)化與周圍組織的對(duì)比度，比利用膠原纖維進(jìn)行顏色編碼對(duì)肌腱、韌帶顯示效果更好。并且由于決定軟組織對(duì)比度的康普頓效應(yīng)并不依賴光子能量，所以低keV 單能級(jí)圖像中，軟組織 X 線衰減系數(shù)最高，韌帶對(duì)比度高。因此與常規(guī) CT 比較，能譜 CT 可以更好地顯示韌帶、肌腱，如前后交叉韌帶、跟腱、伸肌拇長肌腱、伸指長肌腱、拇屈肌長肌腱等。

喙鎖韌帶由位于內(nèi)側(cè)錐狀韌帶和外側(cè)斜方韌帶組成，二束韌帶均起于喙突上表面，行走方向呈“V”型，分別止于距鎖骨遠(yuǎn)端約 2～4 cm 區(qū)域鎖骨下表面后內(nèi)側(cè)錐狀結(jié)節(jié)及其前外側(cè)斜方嵴，韌帶之間由滑囊分隔開。本研究選擇能譜 CT 中低能級(jí)( 40 keV 下 ) VMIs 可以清晰顯示喙鎖韌帶鎖骨下表面及喙突足印區(qū)，以及斜方、錐狀韌帶喙鎖間隙走行。本研究對(duì)韌帶特征進(jìn)行了分析，對(duì)照組中斜方、錐狀韌帶鎖骨足印區(qū)中心至鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)面距離分別為：( 20.0±2.6 ) mm、( 36.7±3.5 ) mm；斜方、錐狀韌帶體部寬度分別為：( 4.0±1.3 ) mm、( 4.5±1.8 ) mm。雖然喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)存在個(gè)體差異，但有研究發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶鎖骨表面的足印區(qū)與鎖骨長度比例值恒定。因此測(cè)量斜方、錐狀韌帶足印區(qū)中心距鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)面距離與同側(cè)鎖骨長度比值：( 13.7±1.6 ) %、( 25.3±2.7 ) %，與文獻(xiàn)報(bào)道的15.6%、25.5% 基本一致。由于斜方、錐狀韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定中具有不同作用，斜方韌帶主要限制鎖骨遠(yuǎn)端向后移位，而錐狀韌帶限制鎖骨向上移位，因此本研究將二者進(jìn)行分開研究。但對(duì)照組中斜方韌帶寬度、CT 值與錐狀韌帶比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

能譜 CT 不僅具有傳統(tǒng) MDCT 顯示鎖骨移位方向與程度，同時(shí)結(jié)合相關(guān)的軟組織重建技術(shù)可以很好地顯示正常錐狀、斜方韌帶走行及足印區(qū)，這是能譜 CT 評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶損傷的前提。既往研究表明肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中斜方、錐狀韌帶體部撕裂發(fā)生率分別為 76.2%、64.7%。因此，選擇喙鎖韌帶體部走行區(qū)進(jìn)行 CT 值測(cè)量，同時(shí)避免鎖骨、喙突表面產(chǎn)生的 X 線射束硬化偽影干擾。本研究中，肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶體部走行區(qū) CT 值高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于韌帶急性損傷下水腫、出血，造成韌帶區(qū)密度的改變。因此能譜 CT 值可以作為判斷喙鎖韌帶急性損傷指標(biāo)之一，但正常斜方、錐狀韌帶 CT 值參考范圍，仍需要進(jìn)一步大樣本研究。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位受傷機(jī)制往往是肩部側(cè)面的直接撞擊，Copeland 等研究發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)肩鎖韌帶首先受損，之后才會(huì)引起斜方韌帶撕裂，錐狀韌帶撕裂出現(xiàn)最晚。因此肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者斜方韌帶相對(duì)于錐狀韌帶更容易撕裂，與此結(jié)論類似本研究中 12 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，存在 2 例斜方韌帶撕裂，錐狀韌帶完整患者，但沒有發(fā)現(xiàn)單純錐狀韌帶撕裂、斜方韌帶完整病例。在進(jìn)一步研究中，以 MRI 為參考，能譜 CT 診斷斜方韌帶斷裂靈敏度90.0%，特異度 100.0%，診斷錐狀韌帶斷裂靈敏度88.9%，特異度 100.0%，并且能譜 CT 與 MRI 對(duì)喙鎖韌帶斷裂評(píng)估高度一致性，能譜 CT 可以用來評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶損傷。

Rockwood 是臨床上最常用的肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型方法，在最新制訂的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位分類中，將CCD ＞ 30% 作為不穩(wěn)定分類的臨界值。本研究中12 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，2 例 CCD ＜ 30%，這 2 例中 1 例斜方韌帶部分撕裂，另 1 例斜方韌帶完整，2 例錐狀韌帶均完整；10 例 CCD ＞ 30%，其中 10 例斜方韌帶撕裂，9 例錐狀韌帶撕裂，這也進(jìn)一步說明將 CCD ＞ 30% 作為肩鎖關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定分類的臨界值合理性。在本研究中，觀察到對(duì)照組喙鎖韌帶能譜曲線大多數(shù)位于斜方肌上方，并且急性損傷的喙鎖韌帶能譜曲線最大斜率明顯高于斜方肌，這提示能譜曲線在判斷喙鎖韌帶急性損傷方面具有一定價(jià)值，但由于樣本量較小，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本研究采用第三代雙源 CT 進(jìn)行雙能量掃描時(shí)，具有能譜純化 ( selective photon shield，SPS ) 等多種輻射劑量?jī)?yōu)化技術(shù)，通過在球管前端準(zhǔn)直中增加錫 ( Sn ) 制 X 線濾過器，提高射線利用率，減少人體的吸收劑量，研究表明其雙能量 CT 掃描的輻射劑量并不高于常規(guī) 120 kV 掃描，卻可提供更優(yōu)的圖像質(zhì)量。

本研究局限性：( 1 ) 樣本量較??；( 2 ) 本研究為回顧性研究，為單關(guān)節(jié)雙能量 CT 掃描病例，受限與最小輻射劑量的倫理原則，未能進(jìn)行自體健側(cè)對(duì)比研究；( 3 ) 臥位 CT 檢查容易低估垂直方向的移位程度。

綜上所述，能譜 CT 具有傳統(tǒng) CT 快捷方便優(yōu)勢(shì)，其 VMIs 技術(shù)可以更好顯示正常喙鎖韌帶走行及鎖骨下表面和喙突表面的韌帶足印區(qū)；在肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，綜合韌帶走行、形態(tài)完整性、低能級(jí)下韌帶局部 CT 值測(cè)量，對(duì)斜方、錐狀韌帶斷裂檢測(cè)具有很好的敏感性及高度特異性，為準(zhǔn)確評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)脫位提供更多信息。