陳赟，伍躍婷，葉美霞，劉銳，鐘印芹，程萌，魏珍娜

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518034]

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)，而且可造成急慢性腎臟疾病、心腦血管疾病等[1]。 無癥狀高尿酸血癥因其暫無臨床癥狀，因而常常被患者忽視，目前無癥狀高尿酸血癥患者在尿酸管理中常面臨決策困難、 自我管理行為欠佳、依從性較差等問題[2-3]。 因此，在制定提高無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理措施之前， 需探索患者尿酸管理依從行為的形成過程， 分析患者尿酸管理依從的動(dòng)機(jī)。 保護(hù)動(dòng)機(jī)理論 （protection motivation theory，PMT）正是從動(dòng)機(jī)的角度關(guān)注行為,它認(rèn)為人們對潛在威脅是否采取保護(hù)性行為是人們通過威脅評估和應(yīng)對評估2 個(gè)方面的綜合作用而形成的決策[4]。 在國內(nèi)該理論已較為成功地應(yīng)用于腦卒中、糖尿病等領(lǐng)域[5-6]，對患者健康行為進(jìn)行評估、解釋和預(yù)測。本研究基于PMT 編制無癥狀高尿酸血癥患者的尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷， 旨在為今后尿酸管理動(dòng)機(jī)評估提供可用工具， 為改善無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理行為提供參考。

1 方法

1.1 構(gòu)建條目池

1.1.1 成立研究小組 由1 名主任護(hù)師、2 名副主任護(hù)師、2 名主管護(hù)師、2 名研究生、1 名內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師組成研究小組。

1.1.2 理論基礎(chǔ) 以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為指導(dǎo)確定問卷的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容， 結(jié)合無癥狀高尿酸血癥患者的病理、生理特點(diǎn)及發(fā)病危險(xiǎn)因素，初步建立無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)理論框架。

1.1.3 文獻(xiàn)分析 通過回顧PubMed、Web of Science、EMBASE、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，英文檢索詞為 “hyperuricemia、HUA、serumuric acid、SUA”“selfmanagement、health management”“protection motivation”；中文檢索詞為：“高尿酸血癥、高尿酸、血尿酸、尿酸管理、自我管理、保護(hù)動(dòng)機(jī)”等，檢索時(shí)限從建庫以來截止2021 年10 月。 在充分閱讀無癥狀高尿酸血癥相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[7-9]，參考高尿酸血癥防治指南[10-11]，基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論框架，編制無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷?xiàng)l目池。

1.1.4 半結(jié)構(gòu)式訪談 采用目的抽樣法， 于2021年11 月選取深圳市某三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的15 例無癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》[10]：非同日2 次空腹血尿酸＞420 μmol/L （成年人， 不分男性、女性），尚未發(fā)生痛風(fēng)相關(guān)臨床癥狀（包括關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸性腎病、尿路結(jié)石等）；（2）年齡18 周歲以上者，不限性別；（3）自愿參加本研究；（4）意識清楚，能有效溝通。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）有精神病史、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（2） 患有基礎(chǔ)疾病或使用藥物引起的繼發(fā)性高尿酸血癥。 訪談內(nèi)容包括:（1）對高尿酸血癥危害程度的認(rèn)識；（2） 自我對高尿酸血癥管理的水平；（3）希望獲得的指導(dǎo)和幫助。訪談前與訪談對象充分溝通， 在簽署知情同意書的前提下，對談話內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場記錄或錄音。 訪談結(jié)束后，通過Colaizzi 的現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法進(jìn)行資料分析，從而整理出無癥狀高尿酸血癥患者飲食結(jié)構(gòu)管理、體質(zhì)量管理、吸煙飲酒管理、痛風(fēng)危害性等相關(guān)條目池。

經(jīng)文獻(xiàn)分析法和半結(jié)構(gòu)式訪談， 形成的條目池共43 條，其中嚴(yán)重性7 條、易感性6 條、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)6條、外部獎(jiǎng)勵(lì)6 條、反應(yīng)效能6 條、反應(yīng)代價(jià)6 條、自我效能6 條。

1.1.5 德爾菲專家函詢 于2022 年2-3 月通過微信的方式向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷。 專家函詢表包括3個(gè)部分：（1）前言，簡要介紹研究的背景、內(nèi)容等。（2）問卷主體：針對初步構(gòu)建的條目池的內(nèi)容進(jìn)行評分，重要程度分為5 個(gè)等級，1～5 分表示“非常不重要”到“非常重要”，每個(gè)維度后增加“意見修改”欄與“增加條目”欄，方便獲取專家的意見。（3）專家情況調(diào)查表，包括性別、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、研究領(lǐng)域，函詢內(nèi)容熟悉程度以及判斷依據(jù)。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事與高尿酸血癥相關(guān)的科研、醫(yī)療、護(hù)理、教育工作，具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；（2）具有本科及以上學(xué)歷、副高及以上職稱；（3）自愿參與本研究。 最終納入16 名專家進(jìn)行咨詢，2 輪函詢用時(shí)40 d。 專家年齡（48.38±6.24）歲，工作年限（28.13±9.21）年。 見表1。

表1 咨詢專家信息一覽表

1.1.6 預(yù)實(shí)驗(yàn) 采用便利抽樣法， 選取深圳市某三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的30 例無癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行預(yù)測試。 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同半結(jié)構(gòu)訪談。 收集問卷?xiàng)l目在語言表達(dá)、內(nèi)容理解、全面性方面的問題，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對問卷?xiàng)l目進(jìn)行修改。

1.2 信效度檢驗(yàn)

1.2.1 調(diào)查對象 選取2022 年4-7 月深圳市某三級甲等中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和體檢科的無癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同半結(jié)構(gòu)訪談。

根據(jù)樣本均數(shù)抽樣公式N=(Zα/2σ/δ)2， 其中Zα/2常取1.96，σ 為總體標(biāo)準(zhǔn)差， 根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)差為9.01，δ 為容許誤差， 研究設(shè)定容許誤差不超過1，計(jì)算最低樣本量為312 例，且驗(yàn)證性因子分析樣本量要多于探索性因子分析[12]。本研究共發(fā)放問卷330 份，剔除存在明顯前后矛盾、作答時(shí)間過短的問卷，最終回收有效問卷318 份，問卷有效回收率為96.4%。

1.2.2 調(diào)查工具 一般資料調(diào)查表包括： 性別、年齡、文化程度等。調(diào)查版無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷： 問卷各條目采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5 分，每個(gè)維度單獨(dú)計(jì)分。嚴(yán)重性、易感性、反應(yīng)效能、自我效能4 個(gè)維度得分越高， 保護(hù)動(dòng)機(jī)越強(qiáng)， 而內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)、反應(yīng)代價(jià)3 個(gè)維度得分越低，保護(hù)動(dòng)機(jī)越強(qiáng)。

1.2.3 資料收集及質(zhì)量控制 經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院倫理審核部門同意后[編號：GZYLL （KY）-2022-002]，將問卷制作為問卷星形式讓符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者掃碼填寫， 問卷填寫前向患者解釋調(diào)查的目的及方法，并獲得患者的知情同意。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量和完整性，對填寫IP 地址進(jìn)行限制以避免重復(fù)作答，患者單獨(dú)進(jìn)行問卷填寫，且所有題目作答后方可提交。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 對問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法對問卷進(jìn)行項(xiàng)目分析。 問卷的內(nèi)容效度（CVI）采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）與量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）， 結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。 將總問卷318 份分為2 組，118 份進(jìn)行探索性因子分析， 采用主成分分析和最大方差法正交旋轉(zhuǎn)， 抽取特征根>1 的因子； 采用AMOS 24.0 對200 份問卷進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析， 檢驗(yàn)問卷各維度及條目的擬合效度情況。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果 2 輪專家函詢問卷回收率均為100%。專家判斷系數(shù)（Ca）為0.907，專家熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.853，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.880，專家權(quán)威程度較高，結(jié)果可信；2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)（W）分別為0.389、0.401（均P＜0.05），表明專家意見具有一定協(xié)調(diào)性。以條目重要性均分<4 分或變異系數(shù)>0.3 為條目刪除標(biāo)準(zhǔn)[13]。 根據(jù)專家意見刪除條目5 條， 新增條目2 條， 修改條目的語言表達(dá)12 條，最終保留條目40 條。

2.2 調(diào)查對象一般資料 318 例無癥狀高尿酸血癥患者中男性224 例（70.4%），女性94 例（29.6%）；年齡為25～78（45.74±9.63）歲；學(xué)歷：初中及以下33 例（10.4%），高中或中專76 例（23.9%），大學(xué)專科51 例（16.0%），大學(xué)本科137 例（43.1%），碩士研究生21例（6.6%）。

2.3 預(yù)調(diào)查結(jié)果 每份問卷填寫時(shí)間為5～10 min，根據(jù)無癥狀高尿酸血癥患者的建議， 對個(gè)別條目的表述進(jìn)行修改。 例如，將“我有信心按照醫(yī)生建議調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)”改成“我有信心做到按醫(yī)生建議調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)”。

2.4 項(xiàng)目分析

2.4.1 臨界比值法 將條目總得分從高到低進(jìn)行排序，前27%設(shè)定為高分組，后27%設(shè)定為低分組，針對2 組進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 結(jié)果顯示：高分組和低分組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），t＞3，說明問卷區(qū)分度好。

2.4.2 相關(guān)系數(shù)法 將量表各條目與總分之間相關(guān)系數(shù)<0.3 的條目進(jìn)行刪除。 本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示， 各條目得分與總分之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），相關(guān)系數(shù)絕對值分別為0.311～0.678，無刪除條目。

2.5 問卷效度分析

2.5.1 內(nèi)容效度 由16 名省內(nèi)外專家對第2 輪咨詢問卷進(jìn)行內(nèi)容效度評定， 問卷總體內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI） 為0.832， 條目水平的內(nèi)容效度指數(shù) （ICVI）為0.814～1。

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度

2.5.2.1 探索性因子分析 本研究選取118 份問卷，采用主成分分析法抽取共同因子，并利用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)， 結(jié)果顯示：KMO=0.723，Bartlett 球形檢驗(yàn)χ2=2191.493，df=595，P<0.001，適合進(jìn)行探索性因子分析[14]。 根據(jù)問卷初步構(gòu)建理論框架，限定7 個(gè)因子進(jìn)行探索性因子分析。將主因子的載荷值≤0.4，各題項(xiàng)中多個(gè)載荷值≥0.4，條目共同度<0.3，分類不當(dāng)且難以解釋的條目進(jìn)行刪除[15]。最終刪除主因子載荷較小的條目6、22，具有雙重載荷值的條目5、條目11，分類不當(dāng)?shù)臈l目27。 再次進(jìn)行探索性因子分析，提取公因子7 個(gè)，共同解釋變異量72.227%。

根據(jù)各因子包含的條目，結(jié)合保護(hù)動(dòng)機(jī)理論框架，將各因子命名為嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)、反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價(jià)7 個(gè)維度。 見表2。

表2 因子共同度和因子載荷矩陣（n=118）

2.5.2.2 驗(yàn)證性因子分析 采用AMOS 24.0 對200份問卷進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析 （Confirmatory Factor Analysis,CFA)。 分析結(jié)果顯示模型擬合度不佳，將因子載荷值較低的條目18 刪除，再次進(jìn)行模型擬合分析。 模型修正后卡方/自由度（χ2/df）、近似誤差均方根（RMSEA）、均方根殘差（RMR）、比較擬合 指 數(shù)（CFI）等指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[15]，表明本研究模型擬合良好。 具體見表3、圖1。

表3 無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

2.5.2.3 聚斂效度 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果示： 嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)、反應(yīng)效能、自我效能、 反應(yīng)代價(jià)各個(gè)潛變量對應(yīng)各個(gè)題目的因子載荷數(shù)均>0.4（見圖1），說明其各個(gè)潛變量對應(yīng)所屬題目具有代表性；各潛變量平均提取方差值（AVE）為0.474～0.564（見表4），聚斂效度良好。各維度間相關(guān)性系數(shù)均小于所對應(yīng)的平均提取方差平方根， 說明各個(gè)潛變量之間有一定相關(guān)性， 且彼此間有一定區(qū)分度，量表區(qū)分效度理想[15]。

圖1 無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷模型擬合圖

2.6 問卷信度分析 本問卷的總Cronbach α 系數(shù)為0.833，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.782～0.845，問卷總的折半信度為0.819，各維度折半信度為0.729～0.825；組合信度系數(shù)為0.793～0.865，問卷內(nèi)部信度良好。見表4。重測信度是經(jīng)過一段時(shí)間后問卷重復(fù)測量結(jié)果的穩(wěn)定程度， 因本研究中保護(hù)動(dòng)機(jī)為一種心理過程，會(huì)隨著患者疾病變化、知識水平等的變化而發(fā)生改變，因此不適合進(jìn)行重測信度檢驗(yàn)。

表4 問卷內(nèi)容信度分析結(jié)果

3 討論

3.1 無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷具有良好的效度 問卷效度包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度， 效度越高表示研究工具反映期望研究概念的程度越高，則該工具的有效性、準(zhǔn)確性越高。 內(nèi)容效度分析：S-CVI≥0.80，I-CVI≥0.78， 提示量表具有良好的內(nèi)容效度[16]。 本問卷總體內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI為0.832，I-CVI 為0.814～1，表明問卷的內(nèi)容效度較好。 通過探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析評價(jià)問卷結(jié)構(gòu)效度時(shí)， 要求每個(gè)條目在其歸屬因子上載荷值>0.4，且不存在雙載荷，如果所提取公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率＞60%， 表明問卷結(jié)構(gòu)效度理想[14]。本問卷探索性因子分析共提取7 個(gè)因子， 條目在各自因子上的載荷值均＞0.4，共同解釋變異量為72.227%，問卷的結(jié)構(gòu)效度良好。同時(shí)，因子分析結(jié)論與理論框架結(jié)果基本吻合。 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，χ2/df<2、RMSEA=0.049、RMR=0.026、CFI、GFI、IFI、TFI 均>0.85，由此可以得出模型適配良好。

3.2 無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷具有良好的信度 信度是對實(shí)際測量結(jié)果與預(yù)想結(jié)果的一致性進(jìn)行評估，結(jié)果的一致程度越高，工具可信程度越強(qiáng)。 理想的測量問卷要求Cronbach α 系數(shù)>0.7,折半信度>0.7[17]。 本問卷的總Cronbach α 系數(shù)為0.833，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.782～0.845；總的折半信度為0.819，各維度折半信度為0.729～0.825；組合信度為0.793～0.865，問卷具有良好的信度。

3.3 局限性 由于研究時(shí)間的限制，本研究僅選取深圳市某三級甲等中醫(yī)院無癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行調(diào)查研究，研究范圍窄，研究樣本一定程度上缺乏代表性， 研究結(jié)果可能會(huì)受到地域經(jīng)濟(jì)文化差異的影響,造成結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

4 結(jié)論

本研究以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為指導(dǎo)， 編制的無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理保護(hù)動(dòng)機(jī)問卷信效度檢驗(yàn)結(jié)果良好，條目內(nèi)容易于患者理解與接受，可作為臨床評估無癥狀高尿酸血癥患者尿酸管理認(rèn)知及行為的工具。 未來研究可采用項(xiàng)目反應(yīng)理論指導(dǎo)項(xiàng)目篩選和編制，擴(kuò)大研究地區(qū)，進(jìn)行多中心大樣本研究，以此來提高問卷的可靠性和穩(wěn)定性。