田增春 張 淼 梁 璐 朱彩華 薛海蓉

南陽市中心醫(yī)院兒一科 (河南 南陽 473000)

病毒性腦炎是由病毒感染腦實質引起的兒科中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為不同程度的顱內壓癥狀與腦實質損傷，病毒感染程度以及入侵的腦實質部位不同，病情程度有所不同，臨床表現(xiàn)也十分復雜。病毒性腦炎若未予以及時有效處理，常伴隨嚴重后遺癥，致死、致殘率高[1]，因此快速且準確判斷病情，并實施針對性的治療措施，對患兒的預后具有重要意義。核磁共振成像(MRI)對如軟組織具有清晰的分辨能力，可直接觀察腦結構形體變化，判斷病變位置、范圍、程度，為早期診斷、臨床治療提供重要信息。本研究旨在探討MRI對病毒性腦炎病情進展不同時期的表現(xiàn)，及其對預后的評估價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年3月至2020年3月我院兒科住院治療的88例經(jīng)臨床確診的病毒性腦炎患者進行研究，其中男51例，女37例；年齡3個月～24歲，平均(12.27±0.61)歲；病程1～2周，平均(1.36±0.28)周。

納入標準：符合病毒性腦炎相關診斷標準，并經(jīng)腦脊液病原學檢查確診；臨床資料完整；家屬對本研究知情同意且自愿配合。排除標準：合并全身性感染；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并惡性腫瘤；無法配合相關檢查。50例根據(jù)相關診斷標準確診為重癥病毒性腦炎，納入重癥腦炎組，其余33例為普通病毒性腦炎，納入普通腦炎組

1.2 診斷標準[2]病毒性腦炎診斷標準：有頭痛、發(fā)熱、全身不適等感染癥狀，急性或亞急性發(fā)?。挥衅c、抽搐、頸項強直、精神意識障礙等腦膜或腦實質受損的癥狀、體征；腦電圖顯示局灶性或彌散性異常；CT顯示腦炎征象；排除代謝性腦病、腫瘤、顱內出血、腦白質病變等其他疾?。唤?jīng)腦脊液病原學檢查明確診斷。重癥病毒性腦炎診斷標準：符合病毒性腦炎診斷標準，同時：存在腦干顱神經(jīng)損害；存在意識障礙；頻繁出現(xiàn)癲癇、抽搐持續(xù)狀態(tài)。

1.3 檢查方法儀器采用美國GE 1.5T excite超導型核磁共振成像系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，MRI掃描儀對頭部進行平掃，采用標準頭部線圈實施軸位掃描，T1FLAIR序列參數(shù)設置：TR/TE=1968/19.3ms；T2FRFSE-XL序列參數(shù)設置：TR/TE=4500/99.3ms；T2FLAIR序列：TR/TE=8000/160ms，層間距1mm，層厚6mm，成像視野24cm×18cm，成像矩陣320×224，激勵次數(shù)2。平掃完成后，以3mL/s的速率注射劑量為0.1mol/kg的造影劑Gd-DTPA，分別實施軸狀位、冠狀位、矢狀位增強掃描。所有患者于入院后次日實施初次檢查。

1.4 MRI分級標準[3]Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)異常病變；Ⅱ級：病變累及單腦葉，斑片或點狀T1W1低或稍低信號，F(xiàn)LAIR高信號，T2WI高或稍高信號；Ⅲ級：病變累及單側或雙側，2個或以上腦葉，點狀、斑片狀、片狀或條形，對稱或不對稱T1WI低或稍低信號，F(xiàn)LAIR高信號，T2WI高或稍高信號；Ⅳ級：病變累及雙側，2個或以上腦葉，或累及腦干，點狀、斑片狀、片狀或條形，對稱或不對稱T1WI低或稍低信號，F(xiàn)LAIR高信號，T2WI高或稍高信號，合并出血者T1WI、T2WI均為高信號。

1.5 治療方法常規(guī)治療：ICU監(jiān)護、吸氧、29%甘露醇降顱壓，并發(fā)癲癇的患者予以苯巴比妥鈉(生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.1mL：0.1g；國藥準字：H12020381)，營養(yǎng)支持，糾正水電解質失衡。在常規(guī)治療的基礎上，予以阿昔洛韋注射液(生產(chǎn)企業(yè)：煙臺只楚藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10mL：0.25g；國藥準字：H20052414)15～30mg/kg d靜脈滴注，療程2～3周，治療期間復查腦脊液及肝腎功能，病情較重者酌情應用腎上腺皮質激素。

1.6 預后評估采用格拉斯哥預后評分(GCS)[4]對預后情況進行評估：Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：全身癱瘓；Ⅳ級：需在協(xié)助下進行日常生活與活動；Ⅴ級：恢復日常生活能力，可重歸社會，可能存在輕度后遺癥。

1.7 觀察指標觀察重癥腦炎組與普通腦炎組患者的MRI成像特征與表現(xiàn)，比較兩組患者MRI分級，分析MRI分級與格拉斯哥預后評分(GCS)相關性。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，等級資料采用Z驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 重癥腦炎組與普通腦炎組患者MRI分級比較重癥腦炎組患者中，MRI檢查Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ分別2例、8例、21例、19例；普通腦炎組患者中MRI檢查Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ分別22例、15例、1例、0例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者MRI分級比較[n(%)]

2.2 MRI分級與預后相關性Pearson相關性分析顯示，MRI分級與GCS評分分級呈負相關關系(r=-0.528，P＜0.01)，見表2。

表2 MRI分級對預后評價價值[n(%)]

2.3 影像學表現(xiàn)圖1～圖4為病毒性腦炎治療前MRI影像，圖5～圖6為治療后影像。

圖1：T2WI顯示異常高信號；圖2：腦溝變淺，雙側顳葉、島葉腦回腫脹，T1WI顯示等或低信號；圖3：FLAIR高信號，病灶范圍與T2WI相似；圖4：與其他部位相比，增強掃描病灶周圍腦膜顯著強化；圖5：T2WI無明顯異常，腦溝、腦回更清晰；圖6：FLAIR仍可見右側額葉、島葉，左側島葉部分高信號影。

3 討 論

病毒性腦炎是由病毒感染腦實質引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其病急驟、進展快，早期臨床表現(xiàn)多樣，若未予以及時有效治療，可引發(fā)嚴重的神經(jīng)功能缺陷，致死率較高，因此應爭取早診斷、早治療。

目前，國內腦脊液病毒培養(yǎng)、腦活檢病毒分離等確診方法尚不能普遍應用，主要通過影像學、臨床、實驗室檢查證實，其中影像學檢查對診斷、病情判斷、預后評價具有重要意義[5]。病毒性腦炎的病理改變多為彌漫性分布，也有某些腦葉表現(xiàn)突出，呈現(xiàn)相對局限傾向，表現(xiàn)為腦實質或腦膜廣泛性充血、水腫，伴隨淋巴細胞、漿細胞浸潤，血管周圍神經(jīng)組織變性、壞死，腦組織水腫[6]。擴散加權成像(DWI)是觀察組織水分子運動的唯一手段，可提供活體水分子分布及微觀運動狀態(tài)[7]。病毒性腦炎早期病理改變以缺氧、缺血、代謝異常造成的細胞內水腫為主，具體表現(xiàn)為細胞外水分子減少，細胞內水分子增加，水分子擴散受限，故DWI呈高信號[8]；病變處T1WI信號可呈現(xiàn)不均勻的低信號，少數(shù)為等信號或稍低信號伴有出血的患者則呈現(xiàn)高信號影[9]；T2WI呈現(xiàn)高信號，F(xiàn)LAIR呈現(xiàn)高信號影且邊界清晰，強化灶多數(shù)為腦回樣、斑片狀，少數(shù)為環(huán)形或斑點狀[10]。

本研究中，MRI診斷普通腦炎組患者陽性率為42.11%(16/38)，重癥腦炎組患者陽性率為96.00%(48/50)，且兩組MRI分級差異有統(tǒng)計學意義，表明MRI對普通腦炎患者MRI診斷則靈敏度較低，對重癥病毒性腦炎診斷靈敏度高，且MRI對患者病情程度具有一定的判斷價值。其原因在于，病變早期腦組織結構尚無變化，但在病毒侵襲下，神經(jīng)細胞發(fā)生功能、代謝紊亂，MRI對腦組織水分變化較為敏感，通過多參數(shù)、多維成像，可較為靈敏、準確地反應病灶位置、大小、數(shù)量、程度[11]。病毒性腦炎通常預后不佳，存活的患者可能伴隨不同程度后遺癥。文獻報道顯示，入院GCS評分10分以內者，MRI常見T1WI或T2WI信號異常[12]。另有研究認為，病毒性腦炎患者MRI信號改變與后遺癥神經(jīng)學解剖學結果一致，MRI檢測異常程度越輕，神經(jīng)后遺癥癥狀則越輕，預后越理想[13]。本研究結果顯示，MRI分級與GCS評分分級呈負相關關系，隨著MRI異常等級增加，患者病死率、植物生存率顯著增加，與文獻研究結論一致，提示MRI檢測可為病毒性腦炎患者于預后評估提供依據(jù)。

綜上所述，作為一種無創(chuàng)性檢查，MRI在病程早期尤其是重癥病毒性腦炎的診斷中靈敏度較高，在病情程度判斷及預后評價提供參考。