李茂春

（大慶龍南醫(yī)院，黑龍江 大慶 163000）

成本管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部管理體系中的重要內(nèi)容，因此我國公立醫(yī)院還要加強對該方面工作的重視力度，并在推行新醫(yī)改政策的背景下，對現(xiàn)有的公立醫(yī)院成本管理模式進行優(yōu)化。這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，在為人們提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上盡可能地降低醫(yī)療成本，對公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展也有著重要意義。

一、新形勢下公立醫(yī)院成本管理的特點

在我國信息技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院在進行成本管理的過程中，也逐步引入信息化管理理念。在公立醫(yī)院的各個繳費環(huán)節(jié)中，都采用了電子卡模式進行刷卡繳費，并且有些公立醫(yī)院也設(shè)置了相關(guān)的微信平臺，將公立醫(yī)院的各個業(yè)務(wù)進行平臺的綁定，人們可以通過微信平臺進行網(wǎng)絡(luò)繳費。這樣一來，就給相關(guān)的收費人員減輕了負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院一天的收入情況也能夠在網(wǎng)絡(luò)上進行整理，對于每一筆賬的支出都有相關(guān)的記錄，提高了公立醫(yī)院的成本管理效率。

二、公立醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)的必然性

大型公立醫(yī)院的多院區(qū)發(fā)展是必然趨勢。從必然性的角度來看，首先，很多公立醫(yī)院都建設(shè)在較為繁華的地段，城市用地資源緊張，想要在原有位置擴大辦院規(guī)模，或獲取額外的建設(shè)用地十分困難，只能通過建設(shè)新院區(qū)來延續(xù)發(fā)展。其次，多院區(qū)的建設(shè)能夠進一步提升公立醫(yī)院影響力，輻射范圍、服務(wù)面積可以得到擴大，也能夠強化對周邊地區(qū)的影響力。最后，多院區(qū)建設(shè)是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求。當(dāng)前人們健康意識不斷提升，對自身健康的關(guān)注度也得到加強，采用多院區(qū)的模式，可以彌補不同區(qū)域的醫(yī)療資源短缺問題。

在D-Leu組中，2.5、10 mmol/L組的生物膜總生物量最高，50 mmol/L組最低，除2.5、10 mmol/L組間相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)外，其余各組間兩兩相比均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(圖2c)；各濃度組的生物膜清除率為：50 mmol/L組>25 mmol/L組>10、2.5 mmol/L組(P<0.05)(表1)。

清水磚：整體墻面砂灰抹面，涂料或者真石漆飾面，墻角采用灰色涂料或者真石漆做500高外飾面，墻脊掛灰色小青瓦；

三、成本對公立醫(yī)院發(fā)展的影響

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全成本管理組織機構(gòu)，成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由公立醫(yī)院院長擔(dān)任組長，總會計師為副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護理部、成本管理科、人力資源部、醫(yī)保管理科、物價管理科、運營管理部、設(shè)備科、信息管理科、采購科、后勤科等職能部門的負(fù)責(zé)人以及部分臨床科室的負(fù)責(zé)人，明確領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)，充分發(fā)揮其決策和協(xié)調(diào)的職責(zé)，合理劃分成本核算單位。建立科室成本管理體系，從科室內(nèi)部選拔綜合素質(zhì)高、能力強的優(yōu)秀員工擔(dān)任本科室兼職成本管理員，由財務(wù)部門對成本管理員統(tǒng)一培訓(xùn)，讓成本管理員有能力完成成本管理工作，及時報送本科室的成本相關(guān)數(shù)據(jù)，對本科室的成本異常進行定時分析，查找原因并提出改進建議，督促科室其他人員整改，促進全面成本核算工作有序進行，使公立醫(yī)院成本管理工作能夠運用到公立醫(yī)院內(nèi)部各個部門與科室的工作環(huán)節(jié)中，建立由全員參與的成本控制與管理體系。

四、大型公立醫(yī)院多院區(qū)成本管理的現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院成本意識淡薄

隨著公民健康意識提高，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入也在不斷增加，但高收入并不意味著高利潤。公立醫(yī)院的醫(yī)療項目收費本就比民營公立醫(yī)院要低，但在政府的支持下也不會存在虧損的現(xiàn)象。隨著近年來醫(yī)療設(shè)備以及物資價格上漲，公立醫(yī)院的經(jīng)營成本不斷增加，但部分公立醫(yī)院成本意識淡薄，造成業(yè)務(wù)成本高于收入，成本管理不到位。例如，一些公立醫(yī)院耳鼻喉科接診的患者大多是不需要住院的患者，所以這一科室在住院方面的收入與骨科等科室相比較少，但是一些公立醫(yī)院仍然在耳鼻喉科設(shè)置了許多病房、病床，病床長時間空置增加了科室的管理成本，這些管理成本比增加的收入要高，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益，也使得公立醫(yī)院的發(fā)展難以達到實際的要求。

（二）缺乏規(guī)范科學(xué)的預(yù)算管理

五月的上海像個蒸籠，街上匆匆來往的行人臉上都帶著煩躁的表情。梳著油光可鑒大背頭穿著大花褲衩的上海男人，化著精致淡妝的白領(lǐng)小資，臉上都有一種不易察覺的傲慢。上海人自有上海人的驕傲，與生俱來的驕傲，那是這所城市的位置，歷史，甚至是名字賦予他們的理所應(yīng)當(dāng)?shù)尿湴痢崦吝@個東西真是無孔不入。你看到那個賣水果的20歲出頭涂著濃黑眼影戴著又長又翹假睫毛的女孩了嗎？她在給顧客挑水果的當(dāng)兒還不忘和旁邊走過的帥哥眉目傳情。

（三）成本管理人員專業(yè)素質(zhì)有待提升

根據(jù)危機生命周期理論，危機事件發(fā)展與演進的過程存在從誕生、成長、成熟到消亡的不同階段，在各個階段具備不同的傳播與表現(xiàn)特征。旅游危機事件網(wǎng)絡(luò)輿情具備顯著的突發(fā)性和易擴散等特點，容易在短時間內(nèi)成為注意力的焦點。其相關(guān)信息能迅速吸引注意力，在網(wǎng)絡(luò)輿情的場域中得到廣泛擴散和傳播?；趯β糜挝C事件網(wǎng)絡(luò)輿情傳播過程相關(guān)內(nèi)容的歸納與總結(jié)，將旅游危機事件網(wǎng)絡(luò)輿情的傳播過程提煉為潛伏期、爆發(fā)期、成熟期及平息期四個階段。旅游危機事件網(wǎng)絡(luò)輿情系統(tǒng)的各主體在每個傳播階段均表現(xiàn)出不同的內(nèi)容和特點，旅游危機事件網(wǎng)絡(luò)輿情系統(tǒng)的主體與每個傳播階段的對應(yīng)關(guān)系如表1所示。

預(yù)算管理作為公立醫(yī)院成本管理工作的重要內(nèi)容，在現(xiàn)階段依舊有很多公立醫(yī)院在開展預(yù)算管理時存在問題。一方面是因為公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對預(yù)算管理工作不夠重視，也在公立醫(yī)院內(nèi)部沒有做好預(yù)算管理工作的宣傳、教育工作，導(dǎo)致很多部門認(rèn)為預(yù)算管理與自己無關(guān)，也不愿意主動參與到預(yù)算管理工作中，此舉直接影響到預(yù)算編制方案的執(zhí)行效果。此外，公立醫(yī)院的財務(wù)部門在預(yù)算管理工作中，也沒有做好與其他部門的溝通工作。沒有其他部門的配合，財務(wù)部門自身所擁有的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不夠真實，使得預(yù)算編制方案不可行，也就難以獲得好的預(yù)算效果。

五、大型公立醫(yī)院多院區(qū)成本管理的建議

（一）建立人才培養(yǎng)機制

公立醫(yī)院要在公益性框架內(nèi)開展經(jīng)營活動，公立醫(yī)院成本核算時應(yīng)當(dāng)科學(xué)劃分核算單位，明確全成本核算的內(nèi)容，重視監(jiān)控購置折扣的處理等。財會部門應(yīng)不斷完善成本核算方法，需要為公立醫(yī)院成本計算等制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)，提高成本核算效率。公立醫(yī)院實施全成本核算要加強可控成本控制，規(guī)范各項實物供應(yīng)管理，調(diào)節(jié)間接收入分成比例。醫(yī)療成本分為可控與不可控成本，可控變動成本隨工作量變化，可以用實際發(fā)生數(shù)作為成本控制依據(jù)，對照標(biāo)準(zhǔn)及時控制成本消耗。管理費可按上年度科室純收入占全院收入比例分?jǐn)?，減少科室不同政策傾斜造成的差距，保證科室核算的公平性。公立醫(yī)院的財務(wù)人員通過分析準(zhǔn)確反映成本效益關(guān)系，把管理中未知因素轉(zhuǎn)化為已知因素。成本核算中心需要對成本控制跟蹤管理，通過成本核算建立系統(tǒng)化監(jiān) 控體系。

在實踐過程中，公立醫(yī)院成本管理信息化建設(shè)存在成本管理人員相關(guān)專業(yè)素質(zhì)較低的問題，影響成本管理信息化工作的開展。究其原因，其一，一些成本管理人員對信息化技術(shù)、系統(tǒng)、軟件等了解較少，操作能力不足，從而影響實際工作質(zhì)量和效率。加之公立醫(yī)院在有關(guān)方面的培訓(xùn)工作滯后，從而致使這一問題越發(fā)突出。其二，成本管理人員對信息化管理方面的要求、規(guī)定等掌握較少，在實際過程中，增加操作風(fēng)險。例如，對信息真實性的識別、對信息安全的管理等，應(yīng)在有關(guān)方面加強投入，盡量降低使用風(fēng)險。其三，一些成本管理人員對傳統(tǒng)的成本管理模式較為依賴，難以在短期之內(nèi)接受信息化的管理模式，致使其素質(zhì)、工作思維、工作習(xí)慣等難以在短期內(nèi)改變，影響成本管理信息化建設(shè)。

（二）加強成本管理組織建設(shè)

首先，多院區(qū)發(fā)展模式的應(yīng)用，各院在成本管理方面的政策會存在一定差異，集中管理較為困難，如何在首先穩(wěn)定運營的同時，提升醫(yī)療資源利用率，以及固定資產(chǎn)、醫(yī)療資金的合理分配，是需要思考和解決的問題。公立醫(yī)院的成本管理強調(diào)各院之間的整合，但是就目前情況來看，全面成本管理體系尚未得到統(tǒng)一。其次，采用多院區(qū)成本管理機制，會對成本管理工作質(zhì)量造成影響。部分院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人員對自身工作的認(rèn)識不夠充分，難以根據(jù)實際情況建立完善的管控機制，影響工作質(zhì)量。各院區(qū)的發(fā)展形勢存在一定差異，無法用統(tǒng)一的機制進行管理，成本管理工作很難取得理想成效。最后，監(jiān)督管理機制不到位，各項工作無法得到有效落實，院區(qū)成本管理的有效性難以保障。

（三）實施全成本核算

根據(jù)學(xué)科建設(shè)發(fā)展目標(biāo)，對外招聘、吸納優(yōu)秀人才加入公立醫(yī)院財務(wù)團隊。內(nèi)部可從臨床科室或信息科室選拔符合條件的人員到財務(wù)部門，從高起點培養(yǎng)復(fù)合型人才。替換不符合要求的人員，組建起一支學(xué)習(xí)型、實干型人才隊伍，采取內(nèi)部輪崗與外部交流的交叉模式。財務(wù)內(nèi)部崗位間的輪換，一方面可以豐富與拓展專業(yè)知識，另一方面也能促進工作效率提升。有計劃地安排財務(wù)人員學(xué)習(xí)臨床業(yè)務(wù)知識、熟悉臨床醫(yī)療工作，學(xué)會運用更科學(xué)合理的財務(wù)語言表達醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，避免財務(wù)與業(yè)務(wù)脫節(jié)。從風(fēng)險管控、專業(yè)提升、業(yè)績測評、分層培養(yǎng)、經(jīng)費保障、考核監(jiān)督等各方面建立規(guī)章制度，將政策理論落實為實際行動，打造人才孵化基地。從公立醫(yī)院內(nèi)部挖掘培養(yǎng)出一批適應(yīng)現(xiàn)代化管理要求的高質(zhì)量財務(wù)專 業(yè)人員。

在公立醫(yī)院成本管理的信息化建設(shè)過程中，需要構(gòu)建一個有關(guān)公立醫(yī)院運營管理的綜合信息平臺，消除各個部門之間所存在的信息孤島效應(yīng)。簡單而言，公立醫(yī)院內(nèi)部需要在構(gòu)建完善數(shù)據(jù)庫平臺的同時，合理編碼職工、部門、供應(yīng)商等基本信息，并針對內(nèi)部的成本管理、會計核算等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)一的制定。公立醫(yī)院內(nèi)部也需要重視利用信息化平臺，進一步整合公立醫(yī)院內(nèi)部的各項數(shù)據(jù)，并借助數(shù)據(jù)之間的橫向和縱向分析，進一步呈現(xiàn)優(yōu)先內(nèi)部的成本和預(yù)算的結(jié)果。此外，在公立醫(yī)院綜合化運營管理平臺建設(shè)的過程中，需要開發(fā)和醫(yī)保信息相連的接口系統(tǒng)，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的實時數(shù)據(jù)連通以及處理。公立醫(yī)院內(nèi)部的成本管理信息系統(tǒng)通過與醫(yī)保信息系統(tǒng)進行接口聯(lián)通，能夠賦予公立醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)信息管理系統(tǒng)管理、處理醫(yī)保數(shù)據(jù)的功能，能夠在患者住院期間對醫(yī)保社區(qū)內(nèi)部的各項醫(yī)療費用進行明確的分析、劃分，將醫(yī)保病人在治療過程中所發(fā)生的各種明細(xì)費用金額、全自費金額、申報金額、補助金額等進行全面的計算，保障病人在住院治療期間的費用能夠同時在醫(yī)保信息系統(tǒng)和本院內(nèi)部的成本管理系統(tǒng)中進行提交，不但能夠強化住院病人費用結(jié)果的精準(zhǔn)性，同時也能夠有效維護醫(yī)保中心和公立醫(yī)院雙方的利益。

（四）建立健全核算機構(gòu)

應(yīng)當(dāng)設(shè)立成本管理委員會，為公立醫(yī)院經(jīng)濟運行決策提供建議。該會由公立醫(yī)院黨組書記擔(dān)任主任，院長擔(dān)任常務(wù)副主任，總會計師及副院長擔(dān)任副主任；下設(shè)成本管理小組，由臨床醫(yī)療成本管理小組、醫(yī)療技術(shù)成本管理小組、醫(yī)療輔助成本管理小組、行政后勤成本管理小組構(gòu)成，每個小組成員均由相應(yīng)科室主任及業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任。成本管理小組對本業(yè)務(wù)范圍提供針對性的專業(yè)建議，為全院成本管理工作的組織、協(xié)調(diào)、實施負(fù)責(zé)。公立醫(yī)院要完善成本核算體系、夯實成本管理基礎(chǔ)、加強成本監(jiān)督、優(yōu)化成本核算流程、整合信息數(shù)據(jù)資源、明確各小組成員職責(zé)，強化成本數(shù)據(jù)的全面性、及時性、準(zhǔn)確性，建立完整的成本分析報告制度，為推進成本管理工作提供保障。

（五）綜合化公立醫(yī)院運營管理平臺的建立

言語反諷的口語效果中很重要的一點是閱讀能夠給讀者帶來身臨其境的感受，而譯文則要緊緊抓住這一點，所以一些詞的翻譯需要更加強烈的言語特征，在《一次神秘的訪問》中，我們可以探究一二。以下有這么一段對話：

（六）進一步優(yōu)化公立醫(yī)院財務(wù)會計組織機構(gòu)

對公立醫(yī)院財務(wù)會計組織機構(gòu)的優(yōu)化，需根據(jù)公立醫(yī)院實際發(fā)展情況，有針對性地進行優(yōu)化與建設(shè)，進而才能保證組織機構(gòu)建設(shè)科學(xué)合理，符合公立醫(yī)院發(fā)展需求。首先，應(yīng)進一步優(yōu)化公立醫(yī)院、財務(wù)會計管理人員對內(nèi)部控制的認(rèn)識和重視，從意識層面端正對內(nèi)部控制的認(rèn)識與看法，建立長遠化會計控制工作模式，從而有效推動財務(wù)會計控制體系的形成和完善，進一步提升公立醫(yī)院財務(wù)會計管理質(zhì)量與控制水平。在此過程中，需要積極轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)會計控制思想，區(qū)分會計控制與財務(wù)工作間的差別，對會計控制有一個明確的認(rèn)知。并結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展情況，依據(jù)國家對公立醫(yī)院財務(wù)會計管理工作的質(zhì)量和要求，加強對相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以提高對內(nèi)部控制的重視。其次，在組織結(jié)構(gòu)優(yōu)化過程中，可通過采取合理機制，利用信息技術(shù)手段搭建線上交互平臺，實現(xiàn)信息資源共享，與多部門交流溝通，有利于提高公立醫(yī)院財務(wù)信息準(zhǔn)確性，增強部門間的配合度。最后，還需要建立內(nèi)部審計預(yù)警功能，對各類內(nèi)部審計風(fēng)險因素進行風(fēng)險預(yù)測、評估與處理，可有效提高財會管理成效，為內(nèi)部與財務(wù)會計共管提供有效保障。

（七）進行一定的業(yè)績考核

在公立醫(yī)院的日常工作中，對工作人員開展一定的績效考核，能夠激發(fā)工作人員的積極性。開展一定的績效考核，其目的是尋找公立醫(yī)院在成本管理過程中出現(xiàn)的問題以及與現(xiàn)代社會發(fā)展背景下不相符的政策決議，針對出現(xiàn)的問題，進行針對性的方案制定，從而在較大程度上提高公立醫(yī)院的財務(wù)信息管理模式。其次，要對公立醫(yī)院的財務(wù)信息進行全面、科學(xué)的判斷和整合，對于這些情況進行及時的反饋，這有助于公立醫(yī)院在日常的運行過程中能夠?qū)ο嚓P(guān)的資產(chǎn)進行管理和引導(dǎo)，從而在較大程度上提高公立醫(yī)院的社會影響力和公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。對公立醫(yī)院的各個科室中年度業(yè)務(wù)管理進行綜合的評價，分析員工在工作過程中出現(xiàn)的問題，這對于提高員工的工作質(zhì)量以及增強其工作人員的積極性十分有利。

（八）完善信息披露和反饋機制

公立醫(yī)院在進行成本管理信息化建設(shè)時，為了強化對財務(wù)的監(jiān)督效果，應(yīng)建立全員參與的良好氛圍。所以，應(yīng)在有關(guān)方面建立針對性的信息披露和反饋機制。具體操作上，可以設(shè)置信息共享服務(wù)中心，及時進行成本管理相關(guān)信息的發(fā)布與共享。與此同時，對于員工反饋的問題，應(yīng)由專職人員負(fù)責(zé)處理，全程跟蹤，做到有始有終。除此以外，可以在有關(guān)方面進行創(chuàng)新，對一些員工想要了解的財務(wù)信息，可以提前申請，財務(wù)部門審核，適當(dāng)對其進行披露，接受其監(jiān)督，從而強化信息披露和監(jiān)管效果。

（九）信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)提供與核對

每個月初，信息管理中心都要將不同院區(qū)的收入、成本、工作量等數(shù)據(jù)進行匯總，按照標(biāo)準(zhǔn)格式整理后匯入到數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入成本核算系統(tǒng)。為了保證數(shù)據(jù)的全面性，要了解各院區(qū)、各科室的名稱、收費項目、工作量等各方面信息，并將醫(yī)院的實際收入、成本等納入成本管理范圍中。信息管理中心要每個月對各項成本進行核對，各部門也要相互提醒、相互監(jiān)督，營造良好的內(nèi)部工作氛圍，避免數(shù)據(jù)遺漏。

六、結(jié)束語

綜上所述，要深入分析當(dāng)前院區(qū)成本管理中存在的問題，以及各種問題出現(xiàn)的原因，根據(jù)公立醫(yī)院當(dāng)前實際發(fā)展情況，優(yōu)化成本管理制度，具體分析每個成本項目，制訂出成本拆分和分?jǐn)偡绞?，?gòu)建多院區(qū)成本管理體系；加強人力資源成本管理，加強財務(wù)部門和其他部門之間的聯(lián)系，形成一體化的管理機制，合理應(yīng)用先進技術(shù)，構(gòu)建成本信息化管理平臺，對不同部門的成本支出情況進行分析和調(diào)整，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，合理分配醫(yī)療資源，為公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展奠 定基礎(chǔ)。