萬 輝 曾斌華 王新剛 李嘉杰 章升國

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌 330002

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一類非常普遍的、嚴(yán)重的腦血管疾病，針對顱內(nèi)破裂動脈瘤的處理方法主要包括介入手術(shù)治療和開顱動脈瘤夾閉手術(shù)治療。目前，仍有部分破裂動脈瘤需要接受開顱手術(shù)處理，尤其是結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤。由于手術(shù)過程中長時間、大面積的暴露及解剖操作的不確定性，極易造成操作所涉及區(qū)域的腦組織破壞和缺血，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，甚至引發(fā)癲癇等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的合理評估與管理以減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，最終提高患者預(yù)后水平具有重要意義。本研究旨在分析aSAH 患者行神經(jīng)電生理監(jiān)測下開顱動脈瘤夾閉術(shù)后癲癇的相關(guān)影響因素，并希望通過對手術(shù)方式的優(yōu)選，術(shù)中準(zhǔn)確、精密的操作及術(shù)中電生理表現(xiàn)的正確評估，提高患者預(yù)后，降低術(shù)后遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方法

aSAH 患者確診入院后，快速予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療，降壓藥物控制血壓（收縮壓＜140mmHg，1mmHg=0.133kPa），直至手術(shù)夾閉顱內(nèi)動脈瘤。合并呼吸功能紊亂的aSAH 患者在鎮(zhèn)靜條件下行氣管插管并予人工或機(jī)械輔助通氣。所有aSAH 患者均在入院后48h 內(nèi)完成神經(jīng)電生理監(jiān)測下開顱夾閉動脈瘤治療。術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)予以重癥監(jiān)護(hù)，常規(guī)腰椎穿刺引流腦脊液，術(shù)后預(yù)防性抗癲癇治療：苯妥英鈉（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020120，生產(chǎn)單位：天津力生制藥股份有限公司，規(guī)格：100mg）100mg，口服或鼻飼，3 次/d。若術(shù)后癲癇癥狀在苯妥英鈉血藥濃度達(dá)到最佳后12h 內(nèi)仍未得到控制或緩解，則輔以其他抗癲癇藥物聯(lián)合治療，具體如下：左乙拉西坦（注冊證號：國藥準(zhǔn)字HJ20160251，生產(chǎn)廠商：UCB Pharma S.A.，規(guī)格：0.5g）0.5g，口服或鼻飼，2 次/d；卡馬西平（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44023982，生產(chǎn)單位：廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：0.1g）0.1g，口服或鼻飼，2 次/d；丙戊酸鈉緩釋片[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010595，生產(chǎn)單位：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規(guī)格：0.5g]1g，口服或鼻飼，2 次/d。術(shù)后給予尼莫地平注射液（注冊證號：國藥準(zhǔn)字J20140105，生產(chǎn)廠商：Bayer AG，規(guī)格：50ml∶10mg）預(yù)防腦血管痙攣，24h 連續(xù)靜脈泵入，10mg/12h。

1.3 觀察指標(biāo)

①依據(jù)患者入院時的顱腦CT 表現(xiàn)，采取改良Fisher 量表分級評估患者入院時顱內(nèi)出血嚴(yán)重程度。0 級：未見出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血；1 級：僅見基底池出血；2 級：僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血；3 級：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；4 級：基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血。②采用WFNS分級評估患者入院時病情。Ⅰ級：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分15 分，無運(yùn)動障礙；Ⅱ級：GCS 評分13～14 分，無運(yùn)動障礙；Ⅲ級：GCS 評分13～14 分，有運(yùn)動障礙；Ⅳ級：GCS評分6～12 分，無腦疝體征，腦干反射正常；Ⅴ級：有腦疝體征，且腦干反射消失。③出院后3 個月，以格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估患者早期預(yù)后。1 分：死亡；2 分：植物狀態(tài)；3 分：嚴(yán)重殘疾、生活無法自理，需要他人照顧；4分：中度殘疾、能勉強(qiáng)進(jìn)行日常生活和社會活動；5分：恢復(fù)良好，能進(jìn)行日常生活和社交活動，但不排除存在輕度后遺癥的可能。④記錄患者術(shù)中電生理監(jiān)測情況，其中體感誘發(fā)電位預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低50%或潛伏期延長10%，運(yùn)動誘發(fā)電位的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為D 波波幅下降50%，即術(shù)中電生理監(jiān)測結(jié)果異常。⑤癥狀性腦血管痙攣。符合下列任意一項(xiàng)即可：a.意識狀態(tài)改變；b.顯示出新的偏癱、偏身感覺異常、失語等神經(jīng)系統(tǒng)障礙體征；c.出現(xiàn)顱內(nèi)高壓體征；d.大腦中動脈流速＞140cm/s 和（或）大腦前動脈流速＞120cm/s；血流速率上升＞50cm/（s·d）；e.體溫＞38℃或腦電圖顯示腦缺血，且通過頭部CT 排除再出血、腦水腫及腦積水。⑥腦積水評估：術(shù)后隨訪14d；翻閱資料，記錄患者腦積水發(fā)生情況，臨床表現(xiàn)為伴有頭痛、嘔吐和意識障礙；或出現(xiàn)視力減退、認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)等；影像學(xué)檢查可見側(cè)腦室額角增大、第三腦室變圓且顳角增大，部分患者可見腦室系統(tǒng)不對稱擴(kuò)大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的改良Fisher 量表評分、神經(jīng)電生理監(jiān)測、癥狀性腦血管痙攣、腦水腫發(fā)生情況比較

癲癇組患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測異常、癥狀性腦血管痙攣、術(shù)后腦水腫比例均顯著大于非癲癇組（＜0.05），兩組患者的改良Fisher 量表評分分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測、癥狀性腦血管痙攣、術(shù)后腦水腫發(fā)生情況比較（例）

表2 兩組患者的改良Fisher 量表評分分布比較（例）

2.2 aSAH 患者WFNS 分級、GOS 評分與術(shù)后癲癇發(fā)生率的相關(guān)性

aSAH 患者術(shù)后癲癇發(fā)生率與WFNS 分級呈正相關(guān)（=0.958，＜0.05），與GOS 評分呈負(fù)相關(guān)（=-0.951，＜0.01）。

2.3 兩組患者的動脈瘤位置比較

兩組患者的動脈瘤位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的動脈瘤位置比較（例）

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者預(yù)后差。導(dǎo)致aSAH患者不良預(yù)后的風(fēng)險因素較多，其中繼發(fā)性癲癇較為常見，可增加患者發(fā)生并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能及長期生存率。腦出血造成的含鐵血黃素沉積是誘發(fā)癲癇的重要危險因素。研究發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂出血后癲癇的發(fā)病率較高。與大腦其他部位的動脈瘤相比，大腦中動脈分叉處動脈瘤破裂引起的顳葉腦出血更易繼發(fā)癲癇，當(dāng)責(zé)任動脈瘤位于大腦中動脈時,可預(yù)判aSAH 患者繼發(fā)性癲癇的發(fā)病率較高。本研究發(fā)現(xiàn)，不同位置的顱內(nèi)動脈瘤，大腦中動脈瘤患者術(shù)后遲發(fā)性癲癇發(fā)生率最高，但癲癇發(fā)生情況與其他位置動脈瘤相比，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果。

aSAH 患者的病死率和致殘率較高，與出血的初始嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。本研究通過改良Fisher量表對患者入院時顱內(nèi)出血嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)癲癇組與非癲癇組的改良Fisher 量表評分分布不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。改良Fisher 量表評分不僅能夠評估患者顱內(nèi)出血嚴(yán)重程度，同時也可預(yù)測aSAH 患者術(shù)后癲癇的發(fā)生情況。WFNS 分級與GOS評分是評估aSAH患者病情及預(yù)后水平的常用工具，本研究結(jié)果顯示，WFNS 分級較高與GOS 評分較低的患者術(shù)后癲癇發(fā)生率較高，且術(shù)后癲癇發(fā)生率與WFNS 分級呈正相關(guān)，與GOS 評分呈負(fù)相關(guān)，這與既往文獻(xiàn)報道一致。提示W(wǎng)FNS 分級和GOS 評分對協(xié)助規(guī)劃術(shù)后康復(fù)計劃、幫助患者恢復(fù)日常活動、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。Panczykowski 等指出，aSAH 后癲癇的發(fā)生與病情嚴(yán)重程度和腦室內(nèi)出血有關(guān)，但與顯微手術(shù)夾閉動脈瘤無顯著相關(guān)性。本研究顯示，術(shù)后發(fā)生癥狀性腦血管痙攣的患者共43例，其中8 例發(fā)生遲發(fā)性癲癇；術(shù)后腦積水患者共46 例，其中10 例發(fā)生遲發(fā)性癲癇；腦缺血、腦積水會增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險，與既往研究結(jié)論一致。

aSAH 常導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷，增加慢性癲癇、認(rèn)知和神經(jīng)功能障礙、長期昏迷甚至死亡的風(fēng)險，因此需要及時診斷和治療。與血管內(nèi)介入治療相比，外科夾閉腦動脈瘤，術(shù)后繼發(fā)癲癇的發(fā)生率高達(dá)4.95%～21.2%。隨著顯微設(shè)備的不斷發(fā)展及顯微操作技術(shù)的提高，微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)理念成為治療出血性腦血管疾病的共識，可有效減少對正常腦組織的醫(yī)源性損傷。術(shù)中通過神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)對大腦皮質(zhì)功能和神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測預(yù)評估，在手術(shù)過程中對腦組織損傷及腦缺血做出迅速、精準(zhǔn)的預(yù)警，并采取早期術(shù)中干預(yù)，可減少或預(yù)防手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷，保證手術(shù)效果的同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示，癲癇組患者的神經(jīng)電生理監(jiān)測異常比例均顯著大于非癲癇組，提示術(shù)中電生理監(jiān)測的異常與否，對預(yù)測患者術(shù)后遲發(fā)性癲癇有著較高的敏感度，可指導(dǎo)手術(shù)操作，避免手術(shù)帶來的不必要的醫(yī)源性損傷，達(dá)到“電生理”方面的微創(chuàng)目的。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，aSAH 患者施行神經(jīng)電生理監(jiān)測下開顱動脈瘤夾閉術(shù)后遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率為4.8%，低于常規(guī)開顱夾閉動脈瘤治療后的致癇率（4.95%～21.2%）。提示神經(jīng)電生理監(jiān)測下開顱動脈瘤夾閉術(shù)能夠有效降低術(shù)后致癇率。

綜上，神經(jīng)電生理監(jiān)測下開顱夾閉動脈瘤能有效降低患者術(shù)后癲癇發(fā)生率，改善患者預(yù)后。WFNS分級越高、GOS 評分越低的患者癲癇發(fā)生率越高，應(yīng)對此類患者予以重點(diǎn)關(guān)注。