鄭思化 趙學(xué)正

杭州市西溪醫(yī)院骨科，浙江杭州 310023

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷以青少年多見，男性多于女性，多見于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，如足球、滑雪、摔跤等競(jìng)技項(xiàng)目。暴力是引起膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的主要原因，其中包括膝外翻暴力、膝內(nèi)翻暴力、屈曲位暴力、伸直位暴力。不同的運(yùn)動(dòng)引起的韌帶損傷程度不同，發(fā)生損傷后及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)處理，合理的治療方法可使韌帶早日恢復(fù)。關(guān)節(jié)韌帶損傷患者的治療主要以減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能為主，日常生活中應(yīng)該對(duì)患肢加強(qiáng)觀察，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，可局部熱敷，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。韌帶損傷后，患者受傷部位長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限，易導(dǎo)致周圍肌肉功能下降，運(yùn)動(dòng)療法主要針對(duì)相應(yīng)部位肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；塞來(lái)昔布可緩解疼痛，是臨床上治療關(guān)節(jié)炎疼痛的常用藥物之一。本研究擬探討運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合塞來(lái)昔布對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年11 月至2021 年11 月杭州市西溪醫(yī)院收治的117 例膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為運(yùn)動(dòng)組（38 例）、藥物組（39 例）和聯(lián)合組（40 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》中膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)心、肝、肺等主要器官功能障礙；無(wú)高血壓、高脂血癥；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.55～24.99kg/m。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管病有出血傾向者；對(duì)本研究用藥過敏者；合并膝關(guān)節(jié)其他部位韌帶損傷及關(guān)節(jié)骨折者；合并膝關(guān)節(jié)軟組織嚴(yán)重感染者；妊娠期女性；存在心理顧慮或心理障礙等精神心理因素者。其中，運(yùn)動(dòng)組患者男20 例，女18 例；年齡18.0～40.0 歲，平均（29.0±8.8）歲；藥物組患者男19 例，女20 例；年齡18.0～41.0 歲，平均（29.5±9.2）歲；聯(lián)合組患者男20 例，女20 例；年齡19.0～40.0 歲，平均（29.5±8.4）歲。手術(shù)方式：關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶損傷重建患者50 例，后交叉韌帶重建患者28 例，內(nèi)側(cè)副韌帶開放修復(fù)患者39 例。所有患者基線資料均衡完整，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05），具有可比性。本研究已獲得杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：2022 年（科）倫審第24 號(hào)]，患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 方法

運(yùn)動(dòng)組患者行運(yùn)動(dòng)療法。術(shù)后佩戴外固定支具，處于伸直位，1 周后借助拐杖活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)不可屈曲。術(shù)后2～4 周行股四頭肌及抬高康復(fù)鍛煉，患者取坐位或仰臥位，指導(dǎo)患者大腿肌肉繃緊3～5s 放松或伸直膝關(guān)節(jié)抬高約15cm，1 組10 次，3 組/d；伸膝肌肉鍛煉，膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉，1 組20 次，4 組/d。術(shù)后5～6 周行負(fù)重、平衡、微蹲鍛煉，下肢肌肉繃緊，逐漸加強(qiáng)負(fù)重，5min/次，1 組2 次，2 組/d；下蹲（幅度0～30°），3min/次，1 組2 次，3 組/d。術(shù)后5～6 周行關(guān)節(jié)屈伸，佩戴支具行關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)屈曲鍛煉，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度、次數(shù)，屈伸范圍（被動(dòng)0～140°，主動(dòng)0～120°）。術(shù)后6～10 周單拐行走，患肢不可負(fù)重及屈曲活動(dòng)。平衡鍛煉，術(shù)后5～6 周行單足站立訓(xùn)練。術(shù)后11～12 周在床上行關(guān)節(jié)全方位屈曲訓(xùn)練，逐漸增加負(fù)重直到完全負(fù)重。蹲起訓(xùn)練：術(shù)后5～6 周訓(xùn)練蹲起，20 個(gè)1 組，3 組/d。藥物組患者使用塞來(lái)昔布膠囊（注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20 140072；生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；規(guī)格：0.2g）溫水口服，200mg/次，1 次/d。聯(lián)合組患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用塞來(lái)昔布，方法及療程同上。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 關(guān)節(jié)腫脹及疼痛程度評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)疼痛程度：0 分，無(wú)痛；1～3 分，輕微疼痛，在忍受范圍內(nèi)；4～6 分，疼痛可忍受；7～10 分，疼痛難以忍受。得分越低，說明疼痛程度越輕。腫脹程度：治療前后使用皮尺分別測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)周徑，計(jì)算患側(cè)腫脹值，腫脹值=患膝周徑-健膝周徑。

1.3.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)定 使用膝關(guān)節(jié)量角器檢測(cè)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度；采用Lysholm 評(píng)分對(duì)跛行、疼痛、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、腫脹、爬樓梯、下蹲進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分總分100 分，評(píng)分越高表明狀態(tài)越好；使用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分評(píng)價(jià)韌帶損傷情況、功能、體育活動(dòng)三個(gè)方面，評(píng)分總分100分，評(píng)分越高表明關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照《臨床骨科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。顯效：治療后，患者VAS 評(píng)分＜4 分，患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)屈曲度范圍91°～120°，無(wú)腫脹感。有效：治療后患者VAS 評(píng)分＜6 分，關(guān)節(jié)屈曲度＞80°，輕度腫脹，輕微腫脹感。無(wú)效：治療后，患者VAS 評(píng)分＞6 分，關(guān)節(jié)屈曲度＜70°，嚴(yán)重腫脹感。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察患者是否出現(xiàn)精神萎靡、惡心嘔吐、頭暈、頭疼等不良反應(yīng)，比較三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的關(guān)節(jié)腫脹值及VAS 評(píng)分比較

治療前，三組患者的腫脹值及VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，三組患者的腫脹值、VAS 評(píng)分均顯著低于本組治療前（＜0.05），聯(lián)合組患者的腫脹值、VAS 評(píng)分均顯著低于運(yùn)動(dòng)組和藥物組（＜0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后的關(guān)節(jié)腫脹及疼痛程度比較（）

2.2 三組患者治療前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，三組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，三組患者的內(nèi)旋、外旋、屈伸活動(dòng)度均顯著大于本組治療前（＜0.05），聯(lián)合組患者的內(nèi)旋、外旋、屈伸活動(dòng)度均顯著大于運(yùn)動(dòng)組和藥物組（＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療前后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（，°）

2.3 三組患者治療前后的關(guān)節(jié)功能比較

治療前，三組患者的IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，三組患者的IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分均顯著高于本組治療前（＜0.05），聯(lián)合組患者的IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分均顯著高于運(yùn)動(dòng)組和藥物組（＜0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后的關(guān)節(jié)功能比較（，分）

2.4 三組患者的臨床療效比較

治療后，聯(lián)合組患者的治療總有效率顯著高于運(yùn)動(dòng)組和藥物組（＜0.05），見表4。

表4 三組患者的臨床療效分析[n（%）]

2.5 三組患者的不良反應(yīng)比較

治療后，三組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。不良反應(yīng)癥狀均較輕，可自行緩解，見表5。

表5 三組患者的不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

韌帶是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，韌帶損傷可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。韌帶損傷引起的并發(fā)癥較多，由于韌帶受損，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差、血液流通不暢，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌肉萎縮、骨壞死、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。如不及時(shí)處理可導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，影響正常的工作和生活。

關(guān)節(jié)韌帶部分?jǐn)嗔芽杀Ｊ刂委煟耆珨嗔研枋中g(shù)治療，并配合藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。韌帶損傷治療后，患者需考慮進(jìn)行康復(fù)鍛煉，韌帶損傷長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。韌帶損傷發(fā)生后，患者在臥床休息的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)損傷部位及程度進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，適當(dāng)鍛煉可提高身體抵抗力，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，具有不錯(cuò)的輔助治療效果。運(yùn)動(dòng)療法可提高膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷術(shù)后患者的臨床效果，減輕疼痛，改善韌帶功能，對(duì)提高生活質(zhì)量具有積極意義。韌帶損傷后恢復(fù)功能鍛煉時(shí)易出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等情況，需通過循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練逐漸改善。塞來(lái)昔布是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，屬于高選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，對(duì)腸胃影響較小，可治療膝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的疼痛，是骨科臨床常用藥物之一。研究顯示，塞來(lái)昔布可提高前交叉韌帶損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能，顯著降低健、患側(cè)大腿圍度差。本研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者使用運(yùn)動(dòng)療法+塞來(lái)昔布治療后，患者關(guān)節(jié)腫脹及疼痛程度降低，且不良反應(yīng)總發(fā)生情況較少，效果明顯優(yōu)于單一治療，證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合藥物治療可起到較為理想的改善效果。

IKDC 評(píng)分是國(guó)際上公認(rèn)的對(duì)韌帶損傷尤其是前交叉韌帶損傷、缺損的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的可靠性、有效性和敏感度，可全面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀、客觀癥狀和體征。Lysholm 評(píng)分是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的條件特異性評(píng)分，廣泛應(yīng)用于評(píng)估各種膝關(guān)節(jié)疾病。評(píng)分內(nèi)容分為跛行、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、活動(dòng)受限等，可簡(jiǎn)單明了、全面評(píng)價(jià)患者的局部功能，且詢問簡(jiǎn)單，評(píng)估用時(shí)短，易于接受。塞來(lái)昔布治療成人急性疼痛的同時(shí)還可緩解膝關(guān)節(jié)炎所引起的癥狀，塞來(lái)昔布可抑制環(huán)氧合酶活性，減少炎性介質(zhì)，緩解風(fēng)濕病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫痛。本研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者使用運(yùn)動(dòng)療法+塞來(lái)昔布治療后，患者內(nèi)旋、外旋、屈伸度數(shù)及IKDC 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分均升高，提示通過緩解患者疼痛可改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合塞來(lái)昔布可顯著緩解膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者的疼痛、腫脹，改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)。但本研究樣本量較小，觀察時(shí)間有限，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，需進(jìn)一步加大樣本量深入研究確認(rèn)。