肖金銀 陸文洪 羅雯鵬

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科，湖南長(zhǎng)沙 410005

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷發(fā)展，我國(guó)目前已成為醫(yī)療教育大國(guó)，對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求也隨之越來(lái)越高。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)主要依靠醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院，由它們共同承擔(dān)醫(yī)學(xué)人才的教育培養(yǎng)任務(wù)，而當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生教學(xué)主要以講授式教學(xué)模式為主。在傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式中，多以教學(xué)老師為主導(dǎo)，以灌輸填塞式向?qū)W生傳授知識(shí)，因此極易造成學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏學(xué)習(xí)興趣，缺少主動(dòng)探索和鉆研的學(xué)習(xí)精神，而在該過(guò)程中，教學(xué)老師自身教學(xué)水平的高低也會(huì)影響最終的教學(xué)質(zhì)量。因此，如何通過(guò)改善教學(xué)方式提高醫(yī)學(xué)生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)出具備崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才以順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新形勢(shì)，已然成為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)教育的當(dāng)務(wù)之急。本研究擬通過(guò)在中醫(yī)肛腸科臨床教學(xué)中將以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）與研討會(huì)（Seminar）教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行教學(xué)模式探討，以尋求適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展需求的新教學(xué)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科本科實(shí)習(xí)生60 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生；②教學(xué)實(shí)驗(yàn)前均未系統(tǒng)接觸肛腸專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；③能夠全程參與，積極配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并性格、學(xué)習(xí)、動(dòng)手能力障礙或精神疾病者；②中途轉(zhuǎn)科或拒不配合者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入實(shí)習(xí)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30 例。兩組學(xué)生的年齡、性別、入科前理論考試成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備 在兩組學(xué)生入科前分配好帶教老師，兩組學(xué)生均由肛腸科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的主治及以上醫(yī)生負(fù)責(zé)帶教，帶教周期為2 個(gè)月。兩組學(xué)生在入科前進(jìn)行理論考試摸底，考試后進(jìn)行肛腸科常規(guī)入科教育，包括醫(yī)患溝通、學(xué)科特色、科室常見(jiàn)疾病和優(yōu)勢(shì)病種普及等。帶教老師根據(jù)肛腸科臨床常見(jiàn)疾病選擇典型病例作為重點(diǎn)教學(xué)，制訂臨床帶教方案及目標(biāo)、教學(xué)實(shí)施計(jì)劃及教學(xué)考核內(nèi)容等。在教學(xué)開(kāi)始之前帶教老師向?qū)W生介紹本次教學(xué)的目的、實(shí)施規(guī)劃、具體要求及時(shí)間安排。

1.2.2 教學(xué)實(shí)驗(yàn)方法 ①對(duì)照組：采取傳統(tǒng)講授式教學(xué)法。帶教老師以一對(duì)多的方式進(jìn)行臨床帶教，教學(xué)流程包括案例講解、學(xué)生提問(wèn)、教師答疑、歸納總結(jié)，具體內(nèi)容包括疾病定義、病因誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后；實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生自行對(duì)老師傳授的知識(shí)進(jìn)行理解消化。②試驗(yàn)組：采取CBL+Seminar 混合式教學(xué)法。CBL 教學(xué)法的實(shí)施關(guān)鍵是選擇典型且綜合的臨床案例，采集臨床信息；Senimar 教學(xué)法的實(shí)施關(guān)鍵是師生研討會(huì)。具體實(shí)施如下：選擇重點(diǎn)教學(xué)病例（痔瘡、肛瘺、肛裂、便秘等患者）。根據(jù)帶教老師所給案例并在其指導(dǎo)下，學(xué)生親自與患者溝通，詢(xún)問(wèn)病史及查體獲得臨床信息。因?qū)嵙?xí)時(shí)間有限，帶教老師可建立微信群進(jìn)行交流，帶教老師提前3 天將所準(zhǔn)備的典型案例和主題發(fā)至群中，同時(shí)提出待討論的問(wèn)題，要求學(xué)生仔細(xì)學(xué)習(xí)，并利用圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)等途徑收集資料，通過(guò)整理資料及與帶教老師交流等，于研討會(huì)前制作完P(guān)PT，此過(guò)程中師生可隨時(shí)進(jìn)行溝通。之后進(jìn)行一次面對(duì)面研討，時(shí)間1～2h，帶教老師主持會(huì)議，學(xué)生則針對(duì)所做PPT進(jìn)行專(zhuān)題內(nèi)容、病例基本情況匯報(bào)，并圍繞該病例進(jìn)行研討分析，對(duì)其發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等進(jìn)行陳述，解決帶教老師所提問(wèn)題及提出尚未解決的問(wèn)題，組內(nèi)其他成員可進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充或提問(wèn)，最后帶教老師對(duì)專(zhuān)題病例及討論內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行補(bǔ)充、批評(píng)等多種形式的學(xué)術(shù)評(píng)述。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 綜合成績(jī)考核 教學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)束后考核兩組學(xué)生的綜合成績(jī)，綜合成績(jī)考核包括平時(shí)成績(jī)（占比30%）和出科前考核成績(jī)（理論考核占比40%，臨床操作考核占比30%），滿(mǎn)分100 分，總成績(jī)?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：90～100 分為優(yōu)秀，80～89 分為良好，70～79分為中等，60～69 分為及格，60 分以下為不及格。平時(shí)成績(jī)主要考察學(xué)生在教學(xué)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的個(gè)人表現(xiàn)，包括人際溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、語(yǔ)言表達(dá)、臨床思維等；理論考核以閉卷筆試進(jìn)行，考核內(nèi)容為肛腸科常見(jiàn)病，題型分為客觀題（選擇題、填空題、名詞解釋題）和主觀題（簡(jiǎn)答題、論述題、案例分析題），考前不做任何輔導(dǎo)，考試結(jié)束后由臨床帶教老師統(tǒng)一采取雙盲閱卷；臨床操作包括病史采集、查體、專(zhuān)科檢查、傷口換藥、手術(shù)消毒鋪巾等方面，主要考核學(xué)生的臨床思維及動(dòng)手操作能力。

1.3.2 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 教學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對(duì)兩組教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，參考蔣元燁等研究自行設(shè)計(jì)無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷了解帶教老師及兩組學(xué)生對(duì)CBL+Seminar教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)教師教學(xué)能力評(píng)估（包括教學(xué)態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)氛圍，評(píng)價(jià)等級(jí)分為非常好、比較好、一般）、學(xué)生學(xué)習(xí)能力自我評(píng)價(jià)（包括學(xué)習(xí)自主性提升、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、學(xué)習(xí)效率提高、解決問(wèn)題能力、臨床實(shí)踐能力、知識(shí)面拓寬，評(píng)價(jià)等級(jí)分為非常贊同、贊同、不贊同）及帶教老師對(duì)學(xué)生臨床崗位勝任力的評(píng)價(jià)（包括臨床基本能力、職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)術(shù)研究能力，評(píng)價(jià)等級(jí)分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的綜合成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組學(xué)生的綜合成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生的綜合成績(jī)比較（例）

2.2 兩組教師的教學(xué)能力比較

實(shí)驗(yàn)后，試驗(yàn)組教師的教學(xué)態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)氛圍均顯著優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組教師的教學(xué)能力比較（例）

2.3 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)能力自我評(píng)價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)后，試驗(yàn)組學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、解決問(wèn)題能力、臨床實(shí)踐能力、知識(shí)面拓寬均顯著優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組學(xué)生的自我評(píng)價(jià)比較（例）

2.4 兩組學(xué)生的臨床崗位勝任力比較

實(shí)驗(yàn)后，試驗(yàn)組學(xué)生的臨床基本能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)術(shù)研究能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05），兩組學(xué)生的職業(yè)精神與素質(zhì)、醫(yī)患溝通能力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組學(xué)生的臨床崗位勝任力（例）

3 討論

中國(guó)作為醫(yī)療大國(guó)，一直存在醫(yī)療資源不足、醫(yī)學(xué)人才缺乏、醫(yī)學(xué)教育落后等窘境，尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這些問(wèn)題尤為突出，而醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)又是關(guān)鍵?，F(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的基本理念是培養(yǎng)能夠勝任崗位需求、具備良好的職業(yè)素質(zhì)和技能的醫(yī)學(xué)生，而臨床實(shí)習(xí)期間是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有崗位勝任力的關(guān)鍵階段。中醫(yī)肛腸病學(xué)是中醫(yī)外科傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代理論結(jié)合形成的一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。教育部曾指出實(shí)踐教學(xué)是深化課堂教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是學(xué)生獲取、掌握知識(shí)的重要途徑；實(shí)踐教學(xué)方法改革是推動(dòng)人才培養(yǎng)模式改革的關(guān)鍵。因此，探究如何促進(jìn)中醫(yī)肛腸科臨床教學(xué)模式改革和創(chuàng)新，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)的肛腸專(zhuān)科人才，是擺在我們面前十分緊迫的任務(wù)。

目前，在我國(guó)醫(yī)學(xué)高校教育模式中，仍以講授式教學(xué)模式為主，其局限性明顯，教師在傳授知識(shí)過(guò)程中往往占據(jù)支配地位，而學(xué)生則是被動(dòng)接受狀態(tài)，這導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中難以激發(fā)內(nèi)在的學(xué)習(xí)興趣，造成真正掌握理解的知識(shí)量較少，學(xué)生臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)受到限制。而CBL 教學(xué)法作為一種新型醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，是將問(wèn)題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)模式與臨床醫(yī)學(xué)特點(diǎn)緊密結(jié)合，以臨床病例為先導(dǎo)，以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，將臨床病例與解剖、生理等多學(xué)科有機(jī)結(jié)合，為學(xué)生提供臨床診療情景，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，旨在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，因此，CBL 教學(xué)法更適合于臨床教育。Seminar教學(xué)法則是一種新的以學(xué)術(shù)交流互動(dòng)為特征的研討式教學(xué)方式，以教師和學(xué)生共同作為主體，尤其強(qiáng)調(diào)學(xué)生的參與，其目的是充分挖掘參與者的潛能，通過(guò)共同互動(dòng)，強(qiáng)化且深化其對(duì)某一主題的認(rèn)識(shí)，以達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)、學(xué)有所成的目的。CBL教學(xué)法和Seminar 教學(xué)法目前正成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向，兩者間的相互結(jié)合必將在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮更大的作用。

本研究顯示，CBL 聯(lián)合Seminar 混合式教學(xué)模式無(wú)論是在學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)習(xí)能力及臨床崗位勝任力等綜合方面還是教師的教學(xué)能力方面，都優(yōu)于傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式?？傊?，CBL 聯(lián)合Seminar混合式教學(xué)模式的開(kāi)展能夠提高教學(xué)質(zhì)量與效率，有利于取得教學(xué)相長(zhǎng)的效果，可為臨床醫(yī)療提供具備崗位勝任力的全方位人才，將為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供全新的思維方式和有效的運(yùn)作機(jī)制，適宜推廣應(yīng)用。而在中醫(yī)肛腸臨床教學(xué)中將CBL 與Seminar教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，有助于貫穿“以教師為引領(lǐng)、學(xué)生為主體、自主學(xué)習(xí)為核心”的教學(xué)理念，促進(jìn)灌輸式學(xué)習(xí)向啟發(fā)式學(xué)習(xí)、應(yīng)試教育向素質(zhì)教育的轉(zhuǎn)變，符合培養(yǎng)具有崗位勝任力的醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，必將為學(xué)生今后走上工作崗位、開(kāi)展臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。