朱明月 常琳茹

杭州市西溪醫(yī)院口腔科，浙江杭州 310023

慢性根尖周炎是臨床口腔科常見(jiàn)的牙體牙髓疾病，由于根管內(nèi)長(zhǎng)期細(xì)菌感染及病原刺激可致根尖周組織損傷及牙槽骨破壞。慢性根尖周炎主要臨床表現(xiàn)為根尖炎癥性肉芽組織及牙槽骨破壞，如不及時(shí)、有效進(jìn)行治療，可影響患者的語(yǔ)言、咀嚼、吞咽等各項(xiàng)生理功能。該病最有效的治療方案為根管治療，通過(guò)機(jī)械、化學(xué)手段去除患牙根管內(nèi)感染物，而后填充根管、封閉冠部，可在一定程度上控制感染，促進(jìn)患牙愈合。根管治療成功的關(guān)鍵在于控制或消除感染，導(dǎo)致根尖周炎治療失敗的主要原因之一是根管填充后根管中細(xì)菌及病原物增生，其腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平升高，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），使細(xì)胞外基質(zhì)遭受破壞，最終導(dǎo)致治療失敗。機(jī)械預(yù)備并不能完全清除感染物，因此為保證根管治療效果，減少根管內(nèi)殘余細(xì)菌及細(xì)菌產(chǎn)物，可采用合適的根管沖洗及填充藥物來(lái)清除殘余細(xì)菌，促進(jìn)根管及周?chē)M織愈合。氫氧化鈣是常用的根管內(nèi)藥物，但單獨(dú)使用對(duì)某些微生物的作用有限，氯己定、次氯酸鈉均可作為根管沖洗劑使用，具有廣泛的抗菌作用。鑒于此，本研究探究氯己定和次氯酸鈉對(duì)根尖周炎患者的細(xì)菌、促炎因子及MMP 水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年5 月杭州市西溪醫(yī)院收治的80 例根尖周炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B 兩組，每組各40 例。其中A 組患者男17 例，女23 例；年齡45～70 歲，平均（58.84±3.37）歲；病程3 個(gè)月至3 年，平均（1.32±0.29）年；根尖周透射區(qū)直徑（4.53±0.67）mm；患牙分布：前牙21 例，尖牙8 例，磨牙11 例。B 組患者男16 例，女24 例；年齡43～70 歲，平均（58.73±3.42）歲；病程3 個(gè)月至3 年，平均（1.29±0.26）年；根尖周透射區(qū)直徑（4.51±0.64）mm；患牙分布：前牙20例，尖牙7 例，磨牙13 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像學(xué)檢查確診為慢性根尖周炎；均為單根管牙病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3 個(gè)月接受過(guò)非甾體抗炎藥或抗生素治療者；既往有牙髓治療史者；合并血液或免疫系統(tǒng)疾病者；合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；合并精神功能障礙者。本研究獲得杭州市西溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：202101002），患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有治療操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生完成。根管預(yù)備前囑患者清水漱口，采用75%乙醇和20g/L碘酊對(duì)患牙及鄰牙的牙體、黏膜進(jìn)行消毒，并使用橡皮障隔離患牙，患牙腐質(zhì)用高速手機(jī)去除，常規(guī)開(kāi)髓，無(wú)菌生理鹽水沖洗降溫，負(fù)壓吸唾。開(kāi)髓后，使用10#K 挫疏通根管，最后再使用3S 挫進(jìn)行根管預(yù)備，擴(kuò)大根管至根尖孔位置，注入0.1ml 生理鹽水充盈根管，將無(wú)菌紙尖插入根管深部，靜置30s，取出紙尖后立即置于離心管中，送檢。A 組患者采用2%氯己定（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21020474，生產(chǎn)單位：沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，規(guī)格：20mg）1ml填充后再予以0.9%氯化鈉注射液5ml 沖洗根管；B組患者采用3%次氯酸鈉[生產(chǎn)單位：晉州市華威醫(yī)療器械有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：魯衛(wèi)消證字（2013）第0041 號(hào)]5ml 沖洗后再予以0.9%氯化鈉注射液5ml沖洗根管。兩組患者沖洗后用紙尖干燥根管，再用氫氧化鈣糊劑封閉根管，然后使用臨時(shí)牙骨質(zhì)臨時(shí)密封入腔。30d 后，在無(wú)菌條件下進(jìn)入根管并用主根尖銼去除氫氧化鈣糊劑。用17%乙二胺四乙酸進(jìn)一步?jīng)_洗，超聲波激活，再用無(wú)菌鹽水沖洗根管，隨即進(jìn)行第二次采樣。根管無(wú)癥狀并干燥后，用牙膠錐體和封閉劑填充牙齒，最后使用牙骨質(zhì)修復(fù)進(jìn)入腔。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、治療后30d 根管內(nèi)容物中的牙菌落計(jì)數(shù)、促炎因子（TNF-α、IL-1β）、MMP（MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9）水平及社區(qū)牙周指數(shù)（community periodontal index，CPI）。牙菌落計(jì)數(shù)：將取樣紙尖置于離心管充分震蕩60s，取樣本懸液，在肉湯培養(yǎng)基中按照1∶10、1∶100、1∶1000 的比例分別進(jìn)行稀釋?zhuān)魈荻认♂屢壕?0μl 接種于BHI 瓊脂培養(yǎng)皿上，置于37℃厭氧培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48h 后，觀察菌落培養(yǎng)情況并進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)促炎因子（TNF-α、IL-1β）和MMP（MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9）水平。CPI 是評(píng)價(jià)根尖周炎癥的客觀指標(biāo)，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)自覺(jué)癥狀即0 分；根尖處輕微疼痛，但日常進(jìn)食、咬合不受影響即1 分；根尖處中度疼痛，日常進(jìn)食、咬合受到影響即2 分；根尖處重度疼痛，無(wú)法進(jìn)食、咬合即3 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的牙菌落計(jì)數(shù)比較

兩組患者治療前的牙菌落計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后，兩組患者的牙菌落計(jì)數(shù)均顯著低于本組治療前（＜0.05），但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的牙菌落計(jì)數(shù)比較（，CFU/ml）

2.2 兩組患者治療前后的促炎因子水平比較

治療前，兩組患者的TNF-α、IL-1β 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后，兩組患者的TNF-α、IL-1β 水平均顯著低于本組治療前，且A 組患者上述指標(biāo)均顯著低于B 組（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的促炎因子水平比較（）

2.3 兩組患者治療前后的MMP 水平比較

治療前，兩組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療后，A 組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-9 水平顯著低于治療前，B 組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8 水平顯著低于治療前（＜0.05）。治療后，A 組患者的MMP-9 水平顯著低于B 組，MMP-8 水平顯著高于B 組（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的MMP 水平比較（，ng/ml）

2.4 兩組患者治療前后的CPI 比較

兩組患者治療前的CPI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的CPI 均顯著低于本組治療前（＜0.05），但兩組患者的CPI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的CPI 比較（）

3 討論

根管治療主要包括根管擴(kuò)銼、清洗消毒、嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)這幾步操作，通過(guò)隔離感染源、避免炎癥刺激達(dá)到促進(jìn)根尖周組織愈合的目的。人體牙齒根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除主根管的區(qū)域外其他均為不規(guī)則根管區(qū)域，且這些區(qū)域約占根管系統(tǒng)的35%，這使得根管治療的難度增大。根管治療時(shí)預(yù)備器械很難觸及這35%的不規(guī)則根管區(qū)域內(nèi)壁，使得這部分區(qū)域的細(xì)菌及產(chǎn)物不易清除，因而難以保證根管治療的效果。氯己定凝膠具有廣泛的抗菌特性和良好的生物相容性，可有效抑制糞腸球菌及氫氧化鈣耐藥菌株，可作為根管封藥和沖洗劑使用。氯己定的抗菌機(jī)制是將帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜與其陽(yáng)離子吸附，抑制或阻礙細(xì)菌酶合成，擾亂細(xì)菌胞內(nèi)代謝，泄露胞內(nèi)成分，進(jìn)而破壞和殺死細(xì)菌。次氯酸鈉除具有廣泛抗菌作用外，還可促進(jìn)有機(jī)組織溶解，并通過(guò)脫酰作用減輕細(xì)菌毒力和炎性反應(yīng)，同時(shí)也可氧化細(xì)菌蛋白質(zhì)，使其糖代謝失調(diào)而凋亡，是根管治療常用的沖洗劑。因此本研究探究氯己定和次氯酸鈉這兩種根管內(nèi)藥物對(duì)根尖周炎患者的細(xì)菌、促炎因子及MMP 水平的影響。

牙菌落計(jì)數(shù)可評(píng)估根管內(nèi)藥物抗菌的有效性，本研究治療后兩組患者的牙菌落計(jì)數(shù)均明顯低于治療前，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明氯己定和次氯酸鈉兩種根管內(nèi)沖洗藥物均能明顯減少患牙內(nèi)活性微生物數(shù)量，抗菌效果相似，無(wú)顯著差異。TNF-α、IL-1β 與根尖周炎患者的炎癥程度密切相關(guān)，TNF-α 可通過(guò)募集炎性介質(zhì)和作用于趨化因子啟動(dòng)牙周炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制牙周膜纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并通過(guò)調(diào)節(jié)膠原酶與金屬蛋白酶，使牙周結(jié)締組織降解、牙槽骨破壞；IL-1β 參與細(xì)胞外基質(zhì)的代謝、分解，刺激T 細(xì)胞、B 細(xì)胞及造血細(xì)胞的增殖、分化，破壞牙周組織免疫功能。本研究顯示，治療后兩組患者的TNF-α、IL-1β 水平均明顯低于治療前，且A 組患者TNF-α、IL-1β 水平均低于B 組，表明氯己定和次氯酸鈉兩種根管內(nèi)沖洗藥物均能減輕患者的炎性反應(yīng)，但氯己定抗炎效果較次氯酸鈉更好。這可能是由于次氯酸鈉中的氯具有一定的細(xì)胞毒性及刺激性，易使根尖周組織受到損傷，雖然本研究使用較安全的低濃度次氯酸鈉，但其易揮發(fā)也可能影響殺菌效果，而氯己定作用溫和、毒性小、刺激性小，在清除根尖周組織復(fù)雜區(qū)域殘余細(xì)菌的同時(shí)，也減少對(duì)根尖周組織的損傷。

研究表明，MMP 與牙髓和根尖周組織損傷的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，是誘發(fā)多種炎癥的一種信號(hào)轉(zhuǎn)換通路，可降解細(xì)胞外基質(zhì)，TNF-α、IL-1β 等促炎因子可直接或間接刺激成纖維細(xì)胞、炎癥滲出細(xì)胞及其他牙周膜細(xì)胞分泌和釋放MMP，使其維持炎癥進(jìn)程。機(jī)體正常狀態(tài)下，MMP 與MMP 組織抑制物之間保持穩(wěn)態(tài)平衡，以維持蛋白水解酶的正?；钚院凸δ?，一旦受到細(xì)菌感染等因素影響，則會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞分泌更多的MMP，打破兩者失衡，而使細(xì)胞外基質(zhì)降解、牙周組織破壞。MMP-2 和MMP-9 可降解明膠、彈性蛋白、蛋白聚糖、纖連蛋白、粘連蛋白和Ⅳ型膠原蛋白（基底膜主要成分），參與慢性根尖周病變、肉芽腫和囊腫等疾病的侵襲進(jìn)程；MMP-3是降解細(xì)胞外基質(zhì)的重要酶，能夠降解蛋白聚糖（即纖連蛋白和層粘連蛋白）；MMP-8（即中性粒細(xì)胞膠原酶）在炎癥發(fā)生時(shí)可被大量激活，能直接降解Ⅰ型膠原纖維（牙槽骨主要有機(jī)成分），并激活其他MMP，與之形成級(jí)聯(lián)效應(yīng)，增強(qiáng)其降解能力，同時(shí)促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，增強(qiáng)骨吸收。本研究結(jié)果顯示，治療后A 組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-9水平顯著低于治療前，B 組患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8水平顯著低于治療前，且A組患者的MMP-9水平顯著低于B 組，MMP-8 水平顯著高于B 組。表明氯己定和次氯酸鈉兩種根管內(nèi)沖洗藥物可在一定程度上降低MMP 水平，其中兩者對(duì)MMP-2、MMP-3降低效果相似，而氯己定對(duì)MMP-9 的降低效果更為明顯，次氯酸鈉對(duì)MMP-8 的降低效果更為明顯。因此，在后續(xù)的研究中可考慮聯(lián)合氯己定和次氯酸鈉根管內(nèi)沖洗藥物進(jìn)行治療，以為臨床提供最佳的治療方案。此外，兩組患者的CPI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療后CPI 均明顯低于治療前，表明氯己定和次氯酸鈉均可明顯減輕和改善患者的根尖周炎性反應(yīng)癥狀。本研究仍存在一定的局限性，如納入樣本量較少，可能存在個(gè)體偏倚誤差；隨訪時(shí)間較短，對(duì)中長(zhǎng)期的療效還需要更長(zhǎng)時(shí)間的病例隨訪研究。

綜上所述，氯己定和次氯酸鈉根管內(nèi)沖洗藥物均能降低根尖周炎患者的牙內(nèi)細(xì)菌、促炎因子及MMP 水平，其中氯己定降低MMP-9 的效果更佳，次氯酸鈉對(duì)降低MMP-8 的效果更佳。