葉華建 蔣斌勛 李恭會(huì)

1.紹興第二醫(yī)院泌尿外科，浙江紹興 312000；2.浙江樹人大學(xué)樹蘭國際醫(yī)學(xué)院附屬樹蘭杭州醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江杭州 310016；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310016

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，泌尿系結(jié)石術(shù)后，多常規(guī)放置雙J 管。雙J 管具有良好的輸尿管支撐作用，已被臨床廣泛應(yīng)用，但由于輸尿管支架是人為置入的異物，可引起出血、腎區(qū)不適、膀胱區(qū)刺激等并發(fā)癥，隨著留置時(shí)間的延長，輸尿管支架表面結(jié)殼的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。輸尿管支架取出時(shí)，往往需要在膀胱鏡下操作，屬于有創(chuàng)侵入性操作，容易對(duì)患者造成尿道損傷，尤其是前列腺增生的老年男性患者，拔管時(shí)痛苦萬分，即使在骶管麻醉的情況下，仍有6.7%的患者發(fā)生中度疼痛。為減輕膀胱鏡下拔管的痛苦，提高患者留管期間的生活質(zhì)量，本研究擬探討輸尿管鏡術(shù)后留置帶線雙J 管并早期拔除的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年2 月至2020 年12 月紹興第二醫(yī)院收治的60 例輸尿管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石直徑≤1.5cm；②結(jié)石數(shù)目1～2 枚，無息肉包裹；③輸尿管鏡視野下輸尿管無畸形、狹窄、息肉及腫瘤；④術(shù)中無輸尿管穿孔、撕裂；⑤術(shù)中無明顯出血；⑥術(shù)后復(fù)查泌尿系平片未見殘留結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孤立腎；②妊娠期女性；③合并嚴(yán)重糖尿?。虎芎喜?yán)重感染；⑤慢性腎積水或腎功能不全；⑥雙側(cè)輸尿管結(jié)石。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)紹興第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：倫審批（2022014）號(hào)）]。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者男17 例，女13 例；平均年齡（55.33±14.85）歲；中下段結(jié)石24 例，上段結(jié)石6 例；結(jié)石直徑（1.07±0.19）cm；手術(shù)時(shí)間（22.03±4.82）min；對(duì)照組患者男18 例，女12 例，平均年齡（58.00±14.23）歲，中下段結(jié)石22 例，上段結(jié)石8 例，結(jié)石直徑（1.12±0.21）cm，手術(shù)時(shí)間（23.53±4.9）min。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)（硬鏡或軟鏡）。術(shù)中見輸尿管無明顯畸形、狹窄、穿孔、息肉，結(jié)石無嵌頓、包裹，術(shù)中用套石網(wǎng)籃套出直徑超過2mm 的結(jié)石，并盡可能清除殘留結(jié)石碎屑，術(shù)后放置溫控支架（Fr6/26cm，自帶尾線）。觀察組：不剪去尾線留置帶線雙J 管，尾線長度20cm 左右（青年男性適當(dāng)延長尾線長度，末端增加10～15cm），一端位于雙J 管末端，一端拉出尿道外，并用薄膜貼固定于右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，固定時(shí)盡可能保持松弛，減少張力，以防止行走時(shí)因牽拉而導(dǎo)致支架意外脫出。對(duì)照組：剪去雙J 管自帶尾線后，留置不帶線雙J 管。兩組患者術(shù)后均不留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1～2d 出院。出院后口服抗生素3d。觀察組患者于術(shù)后3d 自行牽拉雙J 管尾線拔除雙J管，對(duì)照組患者于術(shù)后2 周來院行膀胱鏡下拔除雙J管。拔管后第2 天來院復(fù)查，完成調(diào)查問卷及復(fù)查尿常規(guī)，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月復(fù)查B 超。

1.3 觀察指標(biāo)

①留管期間生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life score，QOL）；②留管期間漏尿情況；③拔管成功率；④拔管時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分：疼痛程度由輕到重分為0～10 分。0 分，毫無痛感；1～3 分，輕微疼痛，能忍受，不影響正?；顒?dòng)；4～6 分，疼痛明顯，需要忍耐；7～10 分，感到非常疼痛，無法忍受，影響日常生活（睡眠、食欲等）；⑤拔管后血尿發(fā)生率：拔管后第2 天復(fù)查尿常規(guī)，鏡檢紅細(xì)胞＞3 個(gè)/HP，視為血尿；⑥拔管后尿路感染發(fā)生率：拔管后第2 天復(fù)查尿常規(guī)，鏡檢白細(xì)胞＞5 個(gè)/HP，視為尿路感染；⑦拔管后排尿恢復(fù)時(shí)間；⑧術(shù)后輸尿管狹窄情況：術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月復(fù)查泌尿系B 超，通過腎積水及腰痛的變化間接判斷輸尿管狹窄的發(fā)生；⑨住院期間費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、排尿恢復(fù)時(shí)間、平均費(fèi)用比較

觀察組患者的VAS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、平均費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組（＜0.05），排尿恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、排尿恢復(fù)時(shí)間、平均費(fèi)用比較（）

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的血尿、尿路感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（＜0.05）。觀察組2 例患者術(shù)后發(fā)生漏尿，均為女性，且術(shù)前存在壓力性尿失禁，對(duì)照組患者均未發(fā)生漏尿，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。觀察組患者無輸尿管狹窄，對(duì)照組1 例患者發(fā)生輸尿管狹窄，1 個(gè)月后復(fù)查B 超見少量腎積水，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者的拔管成功率比較

觀察組患者均順利拔除雙J 管，拔管成功率100%；對(duì)照組患者拔管成功率96.7%，其中1 例患者拔管時(shí)阻力較大予放棄，觀察雙J 管尾端表面附著結(jié)石，服用友來特顆粒2 周后，順利拔除。兩組患者拔管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.07，=0.31）。

3 討論

1978 年，F(xiàn)inney 總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)第一次提出雙J管的概念，并將其運(yùn)用于臨床。雙J 管有良好的引流作用，腔鏡碎石取石術(shù)后常規(guī)都會(huì)留置雙J 管。Damiano 等對(duì)146 例留置雙J 管1～3 個(gè)月的患者進(jìn)行了跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)留管期間的短期內(nèi)不適感和疼痛是主要問題，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是尿鹽結(jié)晶。長期留置雙J 管可刺激尿路上皮產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)其壞死脫落，并黏附于不光滑的雙J 管表面轉(zhuǎn)變成結(jié)石殼。雙J 管表面結(jié)石附著可導(dǎo)致拔管失敗，對(duì)患者身心造成極大傷害。

對(duì)于輸尿管鏡術(shù)后是否留置輸尿管支架，目前尚未達(dá)成共識(shí)。Netto 等研究認(rèn)為，輸尿管鏡術(shù)后常規(guī)放置雙J 管不僅沒有改善患者預(yù)后，反而延長手術(shù)時(shí)間、增加約30%的治療成本。但大部分泌尿外科醫(yī)生持反對(duì)意見，Wang 等研究表明，術(shù)后置入輸尿管支架降低了非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)，在防止術(shù)后意外再次住院方面很有價(jià)值。來自泌尿外科學(xué)會(huì)臨床研究辦公室（Clinical Research Office of Endourological Society，CROES）的調(diào)查報(bào)道建議，輸尿管鏡術(shù)后放置雙J 管可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。美國泌尿外科協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管支架仍然是可選的推薦。《2011 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》認(rèn)為，當(dāng)有下列情況時(shí)建議留置輸尿管支架：①較大的嵌頓結(jié)石（結(jié)石直徑＞10mm）；②術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷或穿孔；③術(shù)中見輸尿管黏膜嚴(yán)重水腫、出血；④結(jié)石嵌頓伴有息肉；⑤輸尿管腔狹窄，無論是否實(shí)施輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)；⑥結(jié)石較大，粉碎結(jié)石后不能完全取盡；⑦內(nèi)鏡下碎石失敗或有結(jié)石殘留，術(shù)后需要聯(lián)合體外碎石或二次手術(shù)；⑧感染較重，有發(fā)展成敗血癥、感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。

由于輸尿管支架的副作用往往與留置時(shí)間成正比，因此，盡早移除輸尿管支架也是減少其不良影響的方式之一。然而目前對(duì)術(shù)后留置雙J 管的具體時(shí)間也無統(tǒng)一定論。有研究者認(rèn)為，輸尿管鏡術(shù)后留置輸尿管支架2 周比留置4 周并發(fā)癥發(fā)生率更低，留置2 周更為合理；Shigemura 等研究提示，輸尿管鏡術(shù)后，雙J 管置入15d 后，發(fā)熱、腰痛等不良事件的比例顯著升高，認(rèn)為雙J 管留置時(shí)間＜14d可減少不良事件及抗生素使用量。張志明等認(rèn)為大多數(shù)輸尿管鏡術(shù)后患者，留置雙J 管10d 具有可行性，支架留置時(shí)間越短，尿路刺激癥、血尿的發(fā)生率越低；蘭衛(wèi)華等研究建議，雙J 管于輸尿管鏡術(shù)后7～14d 拔除比較合理。Lingeman 等研究提出，輸尿管碎石后，48h 內(nèi)輸尿管黏膜水腫可消退并恢復(fù)正常?；诖?，本研究提出輸尿管支架留置時(shí)間為3d，在輸尿管黏膜水腫消退后，拔除雙J 管，可避免因輸尿管水腫而引發(fā)的腰疼等癥狀，又可減少長期留置雙J 管帶來的副作用。

本研究使用帶線雙J 管代替普通雙J 管，線一端位于支架尾端，另一端“懸垂”在尿道外，可由患者本人或其他任何人通過牽拉支架線拉出雙J 管，無需在指定時(shí)間內(nèi)前往醫(yī)院取出，可避免膀胱鏡操作，降低患者拔管時(shí)的痛苦和住院費(fèi)用。同時(shí)雙J 管的膀胱端帶有絲線并不影響雙J 管的引流，也未增加漏尿的風(fēng)險(xiǎn)。任吉忠等研究發(fā)現(xiàn)，留置雙J 管后，尿液是從雙J 管與輸尿管之間的間隙引流的，而不通過雙J 管內(nèi)的通道。Nesbitt認(rèn)為漏尿不是帶線輸尿管支架的典型癥狀，出現(xiàn)尿失禁可能與雙J 管移位有關(guān)。Barnes 等調(diào)查了使用帶線支架的68 例患者，采用輸尿管支架問卷評(píng)估他們的癥狀，發(fā)現(xiàn)有支架線和沒有支架線的患者，尿路感染的發(fā)生率和尿頻尿急癥狀并無明顯差異。本研究由于早期拔除帶線雙J 管，患者尿路感染的發(fā)生率顯著低于觀察組，可能與雙J 管體內(nèi)留置時(shí)間短、表面附著細(xì)菌發(fā)生率低有關(guān)。同時(shí)，早期拔除帶線雙J 管，可降低血尿發(fā)生率，這與避免膀胱鏡操作和留置時(shí)間短有關(guān)。早期拔除雙J 管可促進(jìn)排尿恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量，患者在留管期間的滿意度也較高。但早期拔除雙J 管并不能降低輸尿管狹窄的發(fā)生率。Althaus 等研究發(fā)現(xiàn)，留置帶線支架患者中約5.3%的男性和24.4%的女性出現(xiàn)支架意外拔除。相反，無帶線支架的患者沒有發(fā)生類似情況。本研究中由于早期拔除雙J 管，故未發(fā)現(xiàn)雙J 管意外脫出的情況。

本研究仍具有一定的局限性，納入樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，隨訪時(shí)采用B 超等非侵入性操作，只能間接判斷輸尿管繼發(fā)性狹窄的情況，需要今后擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間、增加觀察指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)非復(fù)雜性結(jié)石，輸尿管鏡術(shù)后留置帶線雙J 管并早期拔除，安全性高，可減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量。