陸穎慧，吳素雄

1. 溫州醫(yī)科大學創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育學院；2. 溫州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，浙江 溫州 325035

國家治理現(xiàn)代化在新冠肺炎疫情考驗下對我國公共衛(wèi)生安全提出新的要求，《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務的通知》指出：新冠肺炎疫情的防控工作要將常態(tài)化防控和局部應急處理進行有機結合，做好外防輸入、內防反彈各項的工作。新冠肺炎疫情治理既要控制突發(fā)性局部疫情蔓延，又要注意常態(tài)化疫情防控；既要提高國家治理效益，又要鼓勵社會各主體的有序協(xié)同參與。無錫市新冠肺炎疫情治理轉型既有經驗也有問題，其白熱化和常態(tài)化階段協(xié)同治理的具體實踐具有一定的典型性，對我國當下新冠肺炎疫情的防控應當具有借鑒意義。

1 無錫新冠肺炎疫情協(xié)同治理轉型實踐

國家治理的“協(xié)同機制”強調，政府、非營利組織、社會組織、公民等利益相關主體作為社會掌管者在社會治理中需要建立系統(tǒng)的合作機制，該機制的協(xié)同過程在多次公共衛(wèi)生治理轉型中起到了關鍵作用[1]。新冠肺炎疫情大考下，無錫市將醫(yī)療機構、疾控機構、基層部門、人民政府和社會組織五大社會主體采用不同的組織形式融入到公共衛(wèi)生協(xié)同治理過程中，完善了無錫市的突發(fā)性公共衛(wèi)生危機的協(xié)同治理模式。

1.1 新冠肺炎疫情防控白熱化階段具體實踐

無錫新冠肺炎疫情防控的白熱化階段始于2019年12月，具體實踐采用全局控制、協(xié)調配合模式(圖1)。無錫市人民政府發(fā)揮中心主導作用，精準頒布政策文件，做出全局戰(zhàn)略部署，出臺“局長掛鉤服務”“一對一幫扶”等系列政策，規(guī)定市內各社會主體的職責及協(xié)調原則，并針對不同疫情程度做出分類和統(tǒng)一調配管理。社會組織發(fā)揮生活保障作用，構建社會應急網(wǎng)絡，恢復市內經濟運行。各社會組織迅速集結員工有序進行復工復產工作，保證全市人民的基本生活需要，維護市內經濟平穩(wěn)運行?；鶎由鐓^(qū)部門發(fā)揮人民服務作用，網(wǎng)格化分類管理，排查人群健康狀況。各基層社區(qū)部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生部門按照網(wǎng)格“專人專管”原則，全范圍地排查各樓棟(自然村)和家庭，并對人群進行分類管理。

醫(yī)療機構發(fā)揮醫(yī)療救治作用，集中資源分層救治，構建綜合醫(yī)療體系。無錫市各級醫(yī)療機構遵守“五位一體”救治原則，在政府指導下集中專家、資源，分層留觀收治、分類救治，形成多層次專業(yè)診治、救治、康復體系。疾控機構發(fā)揮疾病預防控制作用，總結項目培訓經驗，細化市內防疫流程。無錫市各級疾控機構總結前期現(xiàn)場流行病學項目培訓經驗，聯(lián)合基層社區(qū)、醫(yī)療機構調查市內疫情來源，建立專用的區(qū)(街道)防疫站，負責人員的轉運和隔離，及時遏制疫情蔓延。

1.2 新冠肺炎疫情防控常態(tài)化階段具體實踐

無錫新冠肺炎疫情防控的常態(tài)化階段始于2020年4月9日(正式解除離漢離鄂通道管控)，具體實踐采用自主協(xié)調、多元合作模式(圖1)。無錫市人民政府發(fā)揮控制協(xié)調作用，引導主體自主治理，優(yōu)化市內治理體系。政府的控制職能更多地匹配多元主體需求，靈活出臺相關政策完善治理過程；協(xié)調職能更多地聯(lián)合其他主體完善重大疫情防控體制，加快公共衛(wèi)生應急管理體系建設。基層社區(qū)部門根據(jù)“外防輸入，內防反彈”的戰(zhàn)略部署，發(fā)揮宣傳協(xié)助作用，細化基層工作內容，進一步加強對重點人群的管控過程，聯(lián)合各社會主體強化閉環(huán)管理，開展常態(tài)化檢測項目，構建市-區(qū)-縣完整的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，實現(xiàn)社會防控、監(jiān)測預警和防疫診療一體化的防疫目標。社會組織發(fā)揮組織配合作用，優(yōu)化信息收集過程，全面助推經濟發(fā)展。各社會組織利用“群眾歸屬性”的特征，發(fā)揮“平民性”作用，在防疫工作開展期間從縣級、市級、民政、衛(wèi)健等各個層面進行有效信息溝通，聯(lián)合其他各社會主體創(chuàng)新信息流通渠道，有效降低疫情經濟損失，激發(fā)社會經濟運行活力。

圖1 無錫市“新冠肺炎疫情防控協(xié)同治理”模式

醫(yī)療機構發(fā)揮收治科研作用，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生體系，提高醫(yī)療救治水平。各級醫(yī)療機構迅速恢復普通患者就診、住院通道，提升自身醫(yī)療水平，培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療人才與各社會主體合作，配合新冠患者的治愈康復，并派出人員機動支援各局部疫情突發(fā)地區(qū)，援助國外疫情重災區(qū)，為常態(tài)化治理下的全球疫情構建全面、高效的防疫救治體系。疾控機構發(fā)揮預防完善作用，建立新冠肺炎疫情預警機制，創(chuàng)新新冠防疫流程。各級疾控機構聯(lián)合其他主體對預檢分診、發(fā)熱門診、各定點醫(yī)療救治機構、生物安全實驗室、集中隔離醫(yī)學觀察場所等重點場所分類，個性化定制檢查表單生成二維碼，細化人員健康管理流程和工作場所消毒流程，建立疫情防控標準清單，下發(fā)到各級衛(wèi)生監(jiān)督機構同步使用，構建系統(tǒng)的“全民免疫屏障”。

1.3 不同階段的要求與轉型過程

無錫市新冠肺炎疫情治理白熱化階段的目標是疫情控制和醫(yī)療救治，治理模式呈現(xiàn)出自上而下單向的“以政府為治理中心，多元主體協(xié)同配合”的特點。由于疫情的突發(fā)性，無錫市內的防疫呈現(xiàn)松散化、無序化，此時無錫市人民政府發(fā)揮主導作用，具體防疫采用“人工表?！睉?zhàn)術。常態(tài)化階段的目標轉向內防外禁和全民免疫，治理模式呈現(xiàn)出全方位雙向互動的“多元主體平等參與、多元合作自主協(xié)調”的特點，無錫市內的防疫逐漸系統(tǒng)化、有序化，各社會主體進一步擁有更多自主治理權利，具體防疫操作轉向數(shù)字化。但新冠肺炎疫情的緊迫性、高危險性、局部突發(fā)性和階段差異性要求無錫市必須迅速從白熱化階段轉型，進入常態(tài)化防疫階段以應對更加多變的國內疫情局勢，在其具體的轉型過程中必須根據(jù)不同階段的差異性(表1)進行組織地位、運作模式、治理目標的轉變。

表1 無錫市新冠肺炎疫情協(xié)同治理不同階段的差異

首先是組織地位的轉變。白熱化階段是政府強制主導下的多元主體參與防疫，政府的地位在全局中心位置，自上而下的統(tǒng)一調控高效減少了市內社會動亂，降低了新冠肺炎死亡率及其社會影響。常態(tài)化階段則強調對疫情做出有效判斷和機動治理，多元主體必須處于平等位置，加強主體間的緊密鏈接，實現(xiàn)各主體自主參與、自主管理、自我服務、自我協(xié)調的轉型過程，提高社會治理效益。其次是運作模式的轉變。白熱化階段是遲鈍的人工表單過程，紙質化人工運作呈現(xiàn)低效、高成本的特點，信息傳輸中出現(xiàn)失真、延誤現(xiàn)象。常態(tài)化階段為了更準確、有效地對局部突發(fā)性疫情做出管理和快速反應，必須實現(xiàn)多元主體的數(shù)字化轉型過程，有效減少信息傳輸過程中的錯誤，提高信息的及時性、準確性。最后是治理目標的轉變。白熱化階段以“新冠救治和疫情控制”為主要目標，遏制新冠肺炎疫情的蔓延，減小疫情的社會損失成為多元主體的共同追求。常態(tài)化階段為實現(xiàn)市內公共衛(wèi)生安全和社會經濟的可持續(xù)性發(fā)展，必須實現(xiàn)從重醫(yī)輕防到醫(yī)防并重的轉型過程，降低市內經濟因病致貧的風險，高效恢復和發(fā)展市內衛(wèi)生經濟，全面維護人民的幸福健康。

2 無錫市新冠肺炎疫情協(xié)同治理轉型的困境

2.1 權責邊界模糊

新冠肺炎疫情治理強調多元主體的參與過程。白熱化階段在政府統(tǒng)一領導下，無錫市的公共衛(wèi)生服務協(xié)同機制得以發(fā)揮社會多元主體被動協(xié)調的運作優(yōu)勢，但是在兩個階段機動轉型過程中自上而下的統(tǒng)一調配不符合新時代我國國家治理“共建、共治、共享”的發(fā)展目標，多元主體的全面參與是未來我國公共衛(wèi)生治理的最終方向。

因此首要問題是政府縱向權力如何變革和整合，內部行政權力的劃分和監(jiān)督是權責劃分的基礎[2]。危機初期以“市級政府為主導”的一級疫情響應通過政府強制職能有效地控制了疫情的輿論走向，但在區(qū)級政府及以下行政部門的操作中出現(xiàn)情況緊急、信息堵塞、資源不足的困難。因此在兩階段靈活切換中，政府需迅速調整權責內容，實現(xiàn)市-區(qū)縱向政府的高效配合。無錫市政府內部需要打破“傳統(tǒng)權力流通渠道”限制(自上而下的權力傳達模式)，根據(jù)現(xiàn)實進行自我地位的轉變和權力調整。

其次是政府橫向權力如何整合和調整，外部權力中多元主體間的職能界定、權力劃分和責任監(jiān)督是參與治理的前提[3]。白熱化階段的治理權利由政府統(tǒng)一支配協(xié)調，常態(tài)化過程中無錫市各部門權利清單中對部分非營利性社會組織、醫(yī)療機構、疾控機構的權利進行劃分，其具體的職能邊界和其他主體間存在重疊現(xiàn)象，“經濟人”的思維導致“搭便車”“規(guī)避風險”等事件層出不窮。例如無錫市“一對一幫助政策”“局長掛鉤服務”名為政府掛鉤指導過程，實則以行政人員為中心，名為指導，實為監(jiān)管，各多元主體在治理中存在參與地位不平等的被動運作、主體間權責界限不清的問題。我國“分權”歷史的有限性在各主體自治中缺少明確、有效的監(jiān)督機制或法律法規(guī)來進行約束和規(guī)范。因此順利轉型必須根據(jù)疫情實際情況對政府權力和主體權責內容進行相關調整。

2.2 疫情反應遲鈍

目前政府不斷推進數(shù)字化治理轉型，新冠肺炎疫情治理更是強調信息獲取過程。白熱化階段在黨和政府的統(tǒng)一領導下，無錫市政府迅速啟動一級防疫響應，各社會主體上下齊心、攻堅克難，在疫情初期取得防疫佳績。但轉型過程中，無錫市的“表海”“人?！睉?zhàn)術注定面臨淘汰，該階段信息獲取過程的緩慢易導致常態(tài)化階段信息判斷的延遲和失誤。

突發(fā)狀況下無錫市基層社區(qū)部門、疾控機構、社會組織利用人工手段逐一排查是最簡單、有效的方式，但轉型后情況復雜且反復，該運作模式導致高成本、低效率的治理困境。轉型過程中必須優(yōu)化單向的“傳統(tǒng)式信息流通方式”(自市政府向下級政府及其他主體流通的上下傳達模式)，構建全面有效的“現(xiàn)代化信息流通渠道”(蛛網(wǎng)式全方位的信息傳達模式)。

其次是數(shù)字平臺建設問題。無錫“國家超級計算中心”助推無錫的數(shù)字計算發(fā)展水平遠超其他各省各市，但新冠肺炎疫情信息溝通平臺的建設缺少現(xiàn)實構建和運行經驗。白熱化階段搭建的疫情信息平臺建設時間短、運行理想化，出現(xiàn)“虛假信息”“錯誤信息”“滯后信息”等信息不對稱現(xiàn)象。常態(tài)化階段的平臺建設逐步完善，但是行之有效的數(shù)據(jù)運行、監(jiān)管機制還未出臺。因此治理轉型中，必須重視數(shù)據(jù)信息的作用，搭建有效的信息獲取平臺，構建完善的信息運行、法律監(jiān)督機制。

2.3 治理目標差異

“健康中國”要求公共衛(wèi)生治理目標從“治病救人”轉向“長壽健康”，該轉型強調疾病預防過程中要增加醫(yī)療服務關卡，擴大財政資金覆蓋的健康范圍，從人類的全生命周期健康出發(fā)，更全面地維護人民[5]。白熱化階段在“重醫(yī)”的歷史下，無錫市醫(yī)療機構在陳靜瑜教授帶隊下，利用市內優(yōu)越的醫(yī)療環(huán)境開展全國首例新冠肺炎轉陰患者雙肺移植手術，挽救了一例危重癥老齡患者，但其消耗的醫(yī)療成本遠大于建設預防機制的成本。緊急階段“重醫(yī)輕防”可以有效降低死亡率，但常態(tài)化階段要避免無錫市出現(xiàn)“因病致貧”(疫情發(fā)生前期無錫市內新冠患者的治療費用、人群隔離費用等意外支出由財政支持或輔助)導致的經濟后退、財政損失等問題。因此轉變公共衛(wèi)生治理的觀念成為無錫市新冠肺炎疫情治理下經濟、政治、社會可持續(xù)發(fā)展的根本之策。

因此首要問題是“易感人群”的內在威脅。新冠肺炎的易感者和重癥患者多是擁有基礎疾病的慢性病人或老齡患者，無錫市目前的醫(yī)療準備在老齡化的內在公共威脅下(截止2020年底無錫市65周歲以上人口占比為20.65%)面臨重大挑戰(zhàn)。易感人群具有信息閉塞、行動能力有限、預防觀念薄弱的特點，導致患病后無法及時更新最新信息，做到有效就醫(yī)和準確預防。

其次是境外輸入的外在挑戰(zhàn)。無錫市在2020年進出口總額達877.85億美元，全球化下的外來輸入壓力和新冠病毒變異的未知性導致無錫市面對的外在風險與日俱增。無錫市公共衛(wèi)生治理的目標必須在全球化的背景下進行調整和優(yōu)化，內在市內治理觀念和外在防控治理方針的轉變是實現(xiàn)“健康無錫”的必要條件。

3 無錫市新冠協(xié)同治理轉型的優(yōu)化

3.1 權力清單放管結合

黨的十九大要求轉變政府職能，深化簡政放權，創(chuàng)新監(jiān)管方式，建設人民滿意的服務型政府。其主要落腳點在激發(fā)社會治理主體活力，發(fā)揮政府引導作用，增強下級部門運行能動性，保證社會各主體可以共建治理系統(tǒng)，提高治理效率，共享治理福利[5]。新冠肺炎疫情的協(xié)同防疫更要注意多元主體角色、地位、職能、權利和責任的意義。其中多元主體的權利需通過行政審批來實現(xiàn)，行政審批是各級政府需要履行的法定職責，但在法無禁止的范圍內需最大程度提高社會主體治理效率[6]。在轉型過程中，為提高無錫市內的社會治理效率，縱向的市級政府在履行法定權責的同時，需要明細下放給下級直屬部門和其他社會主體的權利事項，簡化行政審批流程，最大限度地給予下屬機構和其他主體自主管理和自我協(xié)調的權力，但在放權的同時加強監(jiān)管作用。橫向的轉型過程中，無錫各級政府必須及時調整自我定位，在治理層面擺脫以行政為中心的社會治理模式，匹配各主體需求，建立相關政策和標準，明晰市內各主體職責，完善權力行使的獎懲措施，保證各主體在權力行使過程中切實有效地發(fā)揮特長，實現(xiàn)轉型過程中的高效運行。

3.2 信息時代數(shù)字建設

信息化時代要求中國進入數(shù)字化政府時代，醫(yī)療機構、疾控機構、基層部門、社會組織作為公共衛(wèi)生治理的參與主體，各主體間的協(xié)同方式、部門關系都發(fā)生了一定的變化，該變化在新冠治理過程中對疫情信息、數(shù)據(jù)的獲取分析都提出了新的要求。信息作為無形財富延續(xù)的主要載體，在不同階段的新冠協(xié)同治理都要求無錫市各主體間高度關聯(lián)、支撐和配合，轉型過程更強調治理走向數(shù)字化和整體化。優(yōu)化信息流通渠道，讓各主體間暢通無阻、真實有效地進行交流、分享和管理是控制疫情走向的最終路徑[7]。數(shù)字化建設可以上傳下達更真實可靠的信息，降低信息不對稱度，提高信息傳達速率，提升信息附加價值，助推不同階段新冠肺炎疫情治理轉型的進程[8]。據(jù)此讓各主體充分利用無錫的政策、經濟、科技優(yōu)勢，積極參與疫情平臺的搭建和治理，構建系統(tǒng)全面的公共衛(wèi)生信息溝通平臺，多方制衡和監(jiān)管來保障數(shù)字信息的實時性、可靠性和準確性。

3.3 醫(yī)防并重共同發(fā)展

為切實做好外防輸入、內防反彈的各項工作，新冠肺炎疫情協(xié)同治理轉型必須做到治理目標的轉變?！爸蒯t(yī)輕防”的觀念由來已久，無錫市在新冠肺炎疫情之前開展過流行病項目培訓，因此在危機發(fā)生時有一定的基礎和經驗，但在實踐操作中仍顯露出預防工作的短板。無錫市高度老齡化及其特點在突發(fā)性局部疫情反復過程中更加強調“預防”的重要性。無錫市內的疫情控制良好，但國內局部疫情突發(fā)、國外疫情持續(xù)升溫、病毒變異未知性不斷加劇了新冠預防的壓力[9]。無錫市未來的公共衛(wèi)生治理必須實現(xiàn)由“重醫(yī)輕防”向“醫(yī)防并重”的治理轉變[10]。在同等的人、財、物構建成本下，無錫市需調整治理重心，向“醫(yī)防融合”轉移，在發(fā)展地方醫(yī)療衛(wèi)生的基礎上，讓預防的腳步與醫(yī)療發(fā)展齊頭并進，這是應對當下國內外多變疫情局勢的最佳解決方案。

利益沖突無