鄭靜，何俊曦，何作順，楊詩謠，王靖

1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院(臨床醫(yī)學(xué)院)，云南 大理 671000

疾病診斷相關(guān)分組( Diagnosis Related Groups ,DRGs )，是將病例的診斷和操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征，將臨床過程相似、資源消耗相近的病例歸為一類[1]。DRGs最早由美國耶魯大學(xué)的Robert b. Fetter提出并用于美國社會醫(yī)療保險支付制度，后傳入歐洲、澳洲及亞洲等地區(qū)，逐步在全世界得到廣泛應(yīng)用[2]。我國對DRGs的研究開始于20世紀(jì)80年代末，北京研究團隊以美國AP-DRGs和澳大利亞AR-DRGs為基礎(chǔ)，成功開發(fā)了中國第一個本土化的DRGs系統(tǒng)——BJ-DRGs，隨后在此基礎(chǔ)上發(fā)展出CN-DRGs、C-DRGs以及CHS-DRGs等多個版本，DRGs被逐步應(yīng)用到績效評估、醫(yī)保付費、質(zhì)量控制等領(lǐng)域。其中，基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評價是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的領(lǐng)域。

對醫(yī)療服務(wù)進行科學(xué)的績效評價是促進衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的有效手段。由于我國長期施行以工作量和經(jīng)濟指標(biāo)為導(dǎo)向的粗放型績效評價方式，忽略了醫(yī)療服務(wù)難度、勞動強度、醫(yī)療風(fēng)險的差別化，導(dǎo)致了績效評價公平性缺乏、薪酬分配不合理的窘境。為落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實行績效管理的指示，探索構(gòu)建相對公平的醫(yī)療服務(wù)績效評價體系成為醫(yī)改新形勢下公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)之一[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文利用中國知網(wǎng)、萬方、維普三大數(shù)據(jù)庫獲取相關(guān)文獻，以(“DRGs” OR “DRG” OR “疾病診斷相關(guān)分組”O(jiān)R“診斷相關(guān)組”) AND (“績效評價”)為檢索式對數(shù)據(jù)庫進行主題檢索，發(fā)表年度不限，檢索時間為2021年9月30日。初步檢索共獲得879篇文獻，剔除重復(fù)文獻后對所得文獻逐一閱讀，最終納入有效文獻186篇。

1.2 納入與排除排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻標(biāo)準(zhǔn)：運用DRGs相關(guān)指標(biāo)對區(qū)域、醫(yī)院、專學(xué)科/科室、診療組/醫(yī)師等研究對象的醫(yī)療服務(wù)進行績效評價的實證性研究。排除文獻標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除僅提到“DRGs”或“績效”但并未以“DRGs績效評價”作為主題介紹的文獻；(2)排除關(guān)于DRGs績效評價的理論述評性研究；(3)排除綜述、會議、報告等研究類型。

1.3 研究方法

運用文獻研究法，對文獻的時間分布、主體分布、評價方式、評價方法及評價指標(biāo)進行統(tǒng)計分析；運用文獻可視化分析軟件VOSviewer構(gòu)建作者科研合作和主要關(guān)鍵詞的聚類圖譜。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量趨勢分析

根據(jù)納入文獻的時間分布，文獻數(shù)量整體呈上升趨勢?？傮w分為兩個階段，第一階段：2006—2016年，每年發(fā)表文獻較少，我國對于DRGs的研究仍屬于初步探索階段；第二階段：2017至今，文獻數(shù)量大幅增長，這一階段共發(fā)表文獻166篇，占全部納入文獻的89.25%。這一趨勢與顧新龍[4]和陳永成[5]研究結(jié)果一致。見圖1。

圖1 納入文獻發(fā)文量趨勢圖

2.2 研究內(nèi)容統(tǒng)計分析

從評價主體、評價方式、評價方法及評價指標(biāo)等四方面進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，醫(yī)院為評價主體的文獻最多，達75篇，占40.32%；評價方式主要分為同一時間維度不同醫(yī)院/科室/醫(yī)師間的橫向?qū)Ρ群屯会t(yī)院/科室/醫(yī)師各年指標(biāo)值的縱向變化比較，采用橫向比較的文獻較多，有107篇，占57.53%；評價方法方面，納入文獻大多對DRGs單項指標(biāo)進行比較，有102篇，占54.84%，采用綜合評價方法的共有84篇，其中秩和比法(Rank-sum ratio ,RSR法)使用最多，有17篇，占9.14%；評價指標(biāo)方面，大多文獻采用能力、效率、安全三個維度進行績效評價，能力維度主要采用DRG組數(shù)、總權(quán)重數(shù)和CMI值等指標(biāo)，占比分別為88.59%、57.61%和96.74%，能力維度其他指標(biāo)主要涉及RW>2的疑難重癥占比、每床位權(quán)重、三四級手術(shù)占比等；效率維度主要采用時間和費用消耗指數(shù)，占比分別為98.88%和98.31%，效率維度其他指標(biāo)主要涉及效率分?jǐn)?shù)和每床日權(quán)重；安全維度主要采用低/中低風(fēng)險組死亡率，占比分別為80.99%和30.28%，安全維度其他指標(biāo)主要涉及中高/高風(fēng)險組死亡率、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染率、并發(fā)癥發(fā)生率等。

表1 基于DRGs績效評價相關(guān)文獻研究內(nèi)容統(tǒng)計結(jié)果

2.3 作者科研合作聚類分析

利用VOSviewer構(gòu)建作者科研合作聚類圖譜(圖2)，圖中節(jié)點大小表示作者發(fā)文量的多少，節(jié)點間連線粗細(xì)表示了作者合作的程度，不同的合作團隊以不同顏色表示。本研究納入文獻共涉及589位作者，結(jié)果顯示形成6個合作團隊，各團隊內(nèi)部合作強度較大但團隊間合作密切程度較弱。

圖2 作者科研合作聚類圖

2.4 主要關(guān)鍵詞聚類分析

對文獻的關(guān)鍵詞進行頻次統(tǒng)計，納入的186篇文獻共出現(xiàn)237個關(guān)鍵詞，對主要關(guān)鍵詞(出現(xiàn)頻次大于5次)繪制聚類圖譜，見圖3，圖中節(jié)點大小代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次，兩個節(jié)點間連線粗細(xì)表示兩個關(guān)鍵詞共現(xiàn)次數(shù)的多少。除本文主題“疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)”和“績效評價”外，出現(xiàn)頻次較多的是“醫(yī)療服務(wù)”“住院病案首頁”和“TOPSIS”等。根據(jù)共現(xiàn)聚類，研究主題大致可以分為以下4類：主題1：綜合評價方法在醫(yī)療服務(wù)績效評價中的應(yīng)用；主題2：基于DRGs評價指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理；主題3：住院病案首頁質(zhì)量改進對醫(yī)療服務(wù)績效評價的影響；主題4：對主診醫(yī)師組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的績效考核。

圖3 主要關(guān)鍵詞聚類圖

3 討論

3.1 DRGs應(yīng)用的不斷深入離不開國家政策的支持引導(dǎo)

基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評價文獻發(fā)表數(shù)量自2017年開始大幅增長，這與我國出臺相關(guān)政策大力支持醫(yī)療服務(wù)績效改革息息相關(guān)。2015年國家衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)人發(fā)[2015]94號)明確提出規(guī)范各級各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價工作，加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和精細(xì)化管理。同年國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)《關(guān)于進一步加強疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的通知》，并首次公開發(fā)布《CN-DRGs分組方案(2014版)》，成立國家DRGs質(zhì)控中心，在全國各省(自治區(qū)、直轄市)全面推進DRGs的研究與推廣工作[6]。這一系列相關(guān)政策的出臺不斷推進了DRGs的應(yīng)用，相關(guān)文獻發(fā)文量的增長從側(cè)面反映了國家醫(yī)改工作的力度。

3.2 DRGs績效評價體系不斷完善

從評價主體來看，我國基于區(qū)域級主體的醫(yī)療服務(wù)績效評價相對薄弱，僅有李順飛等[7]、張雪莉等[8]和羅禮生等[9]幾位學(xué)者對不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)績效進行了宏觀評價，相關(guān)文獻僅占1.61%。不同評價主體間研究不均衡，這可能與我國不同地區(qū)所用分組器不統(tǒng)一有關(guān)，加上不同地區(qū)物價水平、人群構(gòu)成、醫(yī)療服務(wù)價格政策、醫(yī)療資源可及性的差異均會影響評價效果的準(zhǔn)確性。為建立區(qū)域-醫(yī)院-科室-醫(yī)師四位一體的績效評價體系，實現(xiàn)DRGs績效評價從宏觀到微觀的全面應(yīng)用，各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對不同市、縣/區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)提供的急性病住院服務(wù)為評價主體的績效評價，發(fā)現(xiàn)各區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)的短板，為衛(wèi)生行政部門進行資源分配和調(diào)整提供決策建議；評價方法方面，使用最多的綜合評價法是RSR法、加權(quán)綜合法、綜合指數(shù)法和逼近理想解排序法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution ,TOPSIS法)，這四種方法的共同點是對數(shù)據(jù)類型沒有特定要求，操作較簡單方便，可消除多個評價指標(biāo)量綱不同的影響，合成一個整體評價值對評價對象的綜合狀況進行排序。但不同綜合評價方法由于原理不同，可能會造成評價結(jié)果不一致的問題，本次系統(tǒng)分析納入的8篇聯(lián)用兩種及以上方法的研究[10-17]，可互相彌補不同評價方法的不足，使評價結(jié)果更公正可靠，后續(xù)應(yīng)深入探索組合評價法的應(yīng)用；評價指標(biāo)方面，納入研究因目的不同，可能缺失能力、效率和質(zhì)量某一維度的評價，其中有44篇研究缺乏對質(zhì)量指標(biāo)的納入，由于這些研究對象是本身死亡率較低的?？漆t(yī)院或科室，如血液?？漆t(yī)院，低風(fēng)險組死亡率常成為無效評價指標(biāo)。此時應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)績效評價指標(biāo)，如楊業(yè)春[18]、文小焱等[17]使用重返類指標(biāo)(非計劃二次手術(shù)率、非計劃再入院率、7日內(nèi)重返指數(shù)等)，徐莉萍[19]構(gòu)建了不良事件發(fā)生率、投訴事件發(fā)生率等體現(xiàn)患者滿意度的指標(biāo)，季新強[20]、謝錦艷等[21]使用醫(yī)院感染率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，彌補了低風(fēng)險死亡率評價醫(yī)療質(zhì)量與安全敏感度欠缺的問題。

3.3 DRGs績效評價的研究熱點趨勢

從作者科研合作情況來看，主要作者的合作形式大多以團隊內(nèi)部合作為主，因此加強科研團體間的研究交流與合作有利于DRGs的持續(xù)改進和動態(tài)完善。關(guān)鍵詞是對一篇文章中心內(nèi)容的體現(xiàn)，一定時期內(nèi)的高頻關(guān)鍵詞可以一定程度上代表該領(lǐng)域的研究熱點，基于DRGs評價醫(yī)療服務(wù)績效的研究熱點中，主題1說明綜合評價法已逐漸被廣泛應(yīng)用，綜合評價法可對評價單位做出整體性的優(yōu)劣評判，為衛(wèi)生決策者提供客觀數(shù)據(jù)支持，并有針對性性地進行資源配置，指導(dǎo)評價對象的均衡發(fā)展；主題2與主題4均表明運用DRGs作為風(fēng)險調(diào)控工具，對醫(yī)院/科室/醫(yī)師的績效進行評價和考核，能更客觀反映評價對象的醫(yī)療績效水平，有利于醫(yī)療管理工作中績效的改革；主題3各研究學(xué)者對病案首頁質(zhì)量的關(guān)注說明高質(zhì)量的數(shù)據(jù)信息源是科學(xué)評價的前提，基于DRGs績效評價的相關(guān)指標(biāo)均來源于病案首頁，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)[2019]4號)、《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》(國辦發(fā)[2019]371號)等系列文件均凸顯病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量在績效考核和醫(yī)療質(zhì)量管理中具有重要作用，因此重視病案首頁質(zhì)量，將其作為醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的抓手，不僅是醫(yī)改信息化建設(shè)的重要方向，也是我們構(gòu)建預(yù)警式、常態(tài)化、精細(xì)化管理模式的重要途徑。

利益沖突無