盧穎潔，吳 敏，涂 峻，廖懷偉，肖樂(lè)強(qiáng)，文輝才，黃進(jìn)軍，付建華

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形美容科，江西 南昌，330006；2.江西省兒童醫(yī)院 骨科，江西 南昌，330006）

頭皮惡性腫瘤在臨床上較為多見(jiàn)，以鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌為主，當(dāng)腫瘤面積較大或侵犯層次較深時(shí)，如何修復(fù)腫瘤切除后的繼發(fā)創(chuàng)面成為臨床醫(yī)生需要解決的一大難題，繼發(fā)頭皮缺損最好應(yīng)得到與原來(lái)組織相近的外形和功能修復(fù)[1-2]。2012年1月～2020年12月，我科采用以顳淺動(dòng)脈或枕動(dòng)脈為主要供血血管的帶蒂軸型皮瓣修復(fù)頭皮惡性腫瘤切除后繼發(fā)創(chuàng)面45例，術(shù)后恢復(fù)良好，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共45例，其中男29例，女16 例。年齡44～95歲，平均70.7 歲。病程3 月～2 年，平均6 個(gè)月。其中鱗狀細(xì)胞癌32 例，基底細(xì)胞癌11 例，惡性黑色素瘤1 例，纖維肉瘤1 例。腫瘤切除后頭皮缺損面積4.5 cm×4.5cm～11 cm×14 cm，其中顱骨缺損3例。無(wú)鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查，老年患者需行心臟彩超、肺功能等相關(guān)檢查評(píng)估其心肺功能，對(duì)潰瘍型腫瘤行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)術(shù)前備血。

1.2.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，沿腫瘤邊緣外0.5～3cm設(shè)計(jì)切口，于帽狀腱膜下完整切除瘤體。如骨膜受侵犯需一并切除，必要時(shí)鑿除顱骨外板。術(shù)區(qū)徹底止血，蒸餾水浸泡創(chuàng)面后，重新鋪巾，更換手術(shù)器械。切除組織標(biāo)記后送術(shù)中多點(diǎn)快速冰凍切片病理檢查確定病變性質(zhì)以及切緣、基底是否切除干凈，若冰凍回報(bào)切緣或基底陽(yáng)性，則再次擴(kuò)大切除，直至冰凍結(jié)果顯示各切緣及基底均無(wú)病變累及為止。腫瘤切除后頭皮缺損范圍4.5 cm×4.5cm～11 cm×14 cm。根據(jù)創(chuàng)面大小在鄰近部位設(shè)計(jì)以顳淺動(dòng)靜脈或枕動(dòng)靜脈為蒂的軸型皮瓣，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)至帽狀腱膜下層，掀起皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋顱骨外露創(chuàng)面，縫合固定皮瓣，注意保護(hù)皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管蒂。供瓣區(qū)視具體情況采用全厚或中厚游離皮片移植進(jìn)行修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后處理 包括抗炎、止血、改善微循環(huán)、換藥等對(duì)癥治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)，避免皮瓣蒂部受壓，若發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈回流障礙需及時(shí)行針刺放血、烤燈照射、皮瓣按摩、高壓氧治療等[3]。術(shù)后根據(jù)腫瘤病理性質(zhì)選擇放化療或免疫治療。

2 結(jié)果

所有患者惡性腫瘤切緣、基底均切除干凈，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死；4例出現(xiàn)靜脈回流障礙，經(jīng)高壓氧治療后皮瓣血運(yùn)得到改善并最終存活；3例供瓣區(qū)移植皮片部分壞死，經(jīng)過(guò)換藥后Ⅱ期愈合。其余皮瓣及皮片均成活良好，供區(qū)均I期愈合。術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，平均17個(gè)月。1例復(fù)發(fā)，余未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

典型病例

患者女性，85歲，因“額部鱗癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)2月余”入院。我院病理（629005）結(jié)果示：鱗狀細(xì)胞癌，累及皮下脂肪組織，切緣未見(jiàn)癌累及，病變緊鄰基底。入院查體：額部見(jiàn)一直徑約3cm的圓形植皮區(qū)域，其右側(cè)邊緣可見(jiàn)一大小約2cm×2cm的腫塊，突出皮膚表面約0.5cm，邊界不清，表面部分破潰結(jié)痂，可見(jiàn)黃色痂皮，未聞及明顯異味，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，區(qū)域淋巴結(jié)未觸及腫大。入院后行頭顱CT檢查示病變區(qū)部分顱骨骨質(zhì)破壞。彩色B超提示頜下、頸部及耳后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。術(shù)前查肺部、肝臟未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中距額部腫物邊緣外1.5cm設(shè)計(jì)切除范圍，于骨膜層將腫物擴(kuò)大切除后形成一大小約6.5cm×5.5cm的顱骨外露創(chuàng)面，肉眼可見(jiàn)部分骨質(zhì)呈蟲(chóng)蝕樣破壞，用往復(fù)鋸截除大小約3.5cm×3.5cm的方形顱骨外板，徹底止血后，蒸餾水浸泡創(chuàng)面，重新鋪巾，更換手術(shù)器械。切除組織標(biāo)記后送快速冰凍病理檢查，結(jié)果回報(bào)：(頭皮)高分化鱗狀細(xì)胞癌，基底可見(jiàn)癌累及，前、后、左、右切緣均未見(jiàn)癌累及。于鄰近部位設(shè)計(jì)一長(zhǎng)12cm寬5.5cm的以右側(cè)顳淺動(dòng)脈為供血血管的帶蒂軸型皮瓣，蒂寬2.5cm，于帽狀腱膜下層掀起皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋顱骨外露創(chuàng)面，縫合固定皮瓣，供瓣區(qū)創(chuàng)面取右下腹全厚皮片進(jìn)行覆蓋。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，供瓣區(qū)移植皮片完全成活，均一期愈合。術(shù)后隨訪8個(gè)月，患者存活良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中截除被侵犯的顱骨外板

圖3 術(shù)中掀起皮瓣并轉(zhuǎn)移覆蓋顱骨外露及缺損創(chuàng)面

圖4 術(shù)后10 天，皮瓣及皮片完全存活

3 討論

頭皮是皮膚體表惡性腫瘤的好發(fā)部位，手術(shù)徹底切除病灶是治療頭皮惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[4-7]。腫瘤切除后形成的巨大頭皮缺損的修復(fù)與重建常常較為棘手，尤其是伴顱骨外露或缺損時(shí)［8］，必須采用皮瓣修復(fù)。鄰近帶蒂軸型皮瓣是最常用的皮瓣，有恒定的知名血管提供充足的血供，存活率高，且易于轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后可以耐受放療，不易形成放射性潰瘍，是一期修復(fù)巨大頭皮缺損的理想方法[9]，尤其適用于一般情況較差、有基礎(chǔ)疾病的特殊老年患者。供瓣區(qū)行全厚或中厚植皮。后期可行頭皮擴(kuò)張術(shù)解決供瓣區(qū)禿發(fā)問(wèn)題。本研究出現(xiàn)1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，考慮原因可能與皮瓣狹長(zhǎng)末梢血供不足。另外，操作過(guò)程中為了定位完全覆蓋受區(qū)，反復(fù)夾持遠(yuǎn)端皮瓣造成損傷有關(guān)，術(shù)后給予換藥，創(chuàng)面噴灑表皮生長(zhǎng)因子，最終獲得愈合。其余轉(zhuǎn)移皮瓣成活良好，供區(qū)均I期愈合。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：一、進(jìn)行皮瓣的選取和設(shè)計(jì)時(shí)，可試行美蘭標(biāo)記大致的知名血管走形，盡可能沿著顳淺動(dòng)靜脈或枕動(dòng)靜脈的走形方向設(shè)計(jì)，長(zhǎng)寬比不受限制；二、術(shù)中可用無(wú)菌紙片或者無(wú)菌包裝袋沿缺損部位裁剪相應(yīng)大小的面積；三、轉(zhuǎn)移的皮瓣盡量比受區(qū)大一點(diǎn)，這樣覆蓋縫合后皮瓣無(wú)張力；四、切取供區(qū)皮瓣時(shí)應(yīng)一次切取達(dá)帽狀腱膜下層，避免分層多次操作游離，同時(shí)注意保護(hù)供瓣區(qū)的骨膜完整，避免因顱骨外露而影響供瓣區(qū)植皮存活；五、避免用力牽拉供區(qū)皮瓣導(dǎo)致血運(yùn)受損；六、覆蓋受區(qū)之前應(yīng)該檢查皮瓣血；七、皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部形成的貓耳畸形暫不修整，以免影響皮瓣血運(yùn)；八、術(shù)區(qū)常規(guī)放置負(fù)壓引流管充分引流，適當(dāng)加壓包扎，防止皮瓣下血腫形成導(dǎo)致皮瓣壞死或繼發(fā)感染。

本組有4例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，原因可能與皮瓣四周回流的靜脈網(wǎng)切斷有關(guān),大量的靜脈血在皮瓣中積聚導(dǎo)致皮瓣蒂部回流壓力增加，微循環(huán)受阻，使得組織缺氧，氧自由基增加。而氧自由基的增加又會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步加重缺氧，最終導(dǎo)致皮瓣壞死[10]。本研究中4例發(fā)現(xiàn)后立即給予高壓氧治療后得到好轉(zhuǎn)。高壓氧可以快速提高皮瓣中的血氧含量改善缺氧,同時(shí)增加成纖維細(xì)胞的活性,同時(shí)降低毛細(xì)血管的通透性,減輕水腫。另外，高壓氧還可以增加超氧化物歧化酶的活性,清除氧自由基,減少其對(duì)細(xì)胞的損傷[11,12]。3例供瓣區(qū)移植皮片部分壞死，考慮與切取皮瓣時(shí)骨膜受損、部分出現(xiàn)皮下積血有關(guān)。不過(guò)因?yàn)槊娣e較小，給與引流換藥后好轉(zhuǎn)。術(shù)中應(yīng)注意操作時(shí)盡量保留完整的骨膜，有活動(dòng)性出血點(diǎn)時(shí)應(yīng)該及時(shí)止血。

因此，對(duì)于腫瘤擴(kuò)大切除后形成的顱骨外露或缺損創(chuàng)面優(yōu)先考慮采用相對(duì)簡(jiǎn)單的、低風(fēng)險(xiǎn)的、I 期的鄰近帶蒂軸型皮瓣進(jìn)行修復(fù)，聯(lián)合全厚皮片或中厚皮片移植覆蓋供瓣區(qū)，可取得滿意的修復(fù)效果，值得推廣。

利益申明：全體作者在課題研究和文章撰寫(xiě)過(guò)程中不存在利益沖突