谷 雨，孟 群，馬 良，王劉安

（1.首都醫(yī)科大學(xué) 燕京醫(yī)學(xué)院,北京 101300；2.國家衛(wèi)生健康委員會，北京 100044；3.中國機(jī)電設(shè)備招標(biāo)中心，北京 100142；4.北京理工大學(xué) 管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京100081）

一、研究背景

2019年12月28日十三屆全國人大常委會第十五次會議表決通過了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》。作為衛(wèi)生與健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性的法律，該法的出臺是公民衛(wèi)生健康權(quán)益保障的重大突破，它將引領(lǐng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展大局［1］。該法明確指出，國家要建立健全機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)督管理體系，這為新時期衛(wèi)生監(jiān)督的發(fā)展指明了方向。衛(wèi)生監(jiān)督作為國家管理衛(wèi)生事務(wù)的重要形式，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，是執(zhí)行國家衛(wèi)生法律法規(guī)，維護(hù)公共衛(wèi)生秩序和醫(yī)療服務(wù)秩序，保護(hù)人民群眾健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重要保障，是國家衛(wèi)生應(yīng)急管理體系不可或缺的組成部分，是建設(shè)健康中國的有力保障［2］。

隨著市場經(jīng)濟(jì)的推進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務(wù)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境都發(fā)生了顯著變化，衛(wèi)生健康服務(wù)日趨多樣化、復(fù)雜化，新技術(shù)、新設(shè)備、新模式、新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)不斷涌現(xiàn)，人們生產(chǎn)生活方式深刻改變，危害健康的風(fēng)險因素日益增多，非法行醫(yī)、違規(guī)操作、傳染病疫情報告不規(guī)范等各類違法行為時有發(fā)生，監(jiān)督內(nèi)容點(diǎn)多面廣線長問題多的特點(diǎn)愈發(fā)凸顯，社會需求從量變到質(zhì)變給衛(wèi)生監(jiān)督帶來了巨大挑戰(zhàn)。與此同時，隨著健康服務(wù)水平越來越被社會所關(guān)注，人民的法律意識和維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，投訴案件量正快速增長，衛(wèi)生監(jiān)管壓力與日俱增。

新時期，國家治理理念發(fā)生轉(zhuǎn)變，全面依法治國方略不斷推進(jìn)，政府職能加速轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化依法行政和規(guī)范行政執(zhí)法工作等一系列政策不斷出臺，對衛(wèi)生監(jiān)督能力提出了更高要求。與此同時，受多方面因素影響，目前我國有關(guān)部門的衛(wèi)生監(jiān)督能力尚未能完全滿足衛(wèi)生監(jiān)督職能需要。這些都凸顯出衛(wèi)生監(jiān)督能力提升的重要性和急迫性。而綜觀現(xiàn)有文獻(xiàn)，學(xué)者們主要根據(jù)直觀認(rèn)識、經(jīng)驗判斷的方法對衛(wèi)生監(jiān)督能力及其影響因素進(jìn)行了初步研究，忽視了衛(wèi)生監(jiān)督能力的形成過程，缺乏通過深入的因果關(guān)系考察衛(wèi)生監(jiān)督能力的影響因素與作用機(jī)制。因此，本文聚焦于衛(wèi)生監(jiān)督能力演化過程，試圖探索出衛(wèi)生監(jiān)督能力提升的有效路徑，以期為促進(jìn)衛(wèi)生監(jiān)督能力建設(shè)提供參考。

二、文獻(xiàn)綜述與分析框架

衛(wèi)生監(jiān)督以提供公共服務(wù)為手段履行國家行政監(jiān)督職能，是政府監(jiān)管的一種具體形式。一些學(xué)者對不同領(lǐng)域的監(jiān)管問題進(jìn)行過深入研究，為衛(wèi)生監(jiān)督能力問題的研究提供了理論依據(jù)。就監(jiān)管能力而言，國外學(xué)者認(rèn)為監(jiān)管資源、監(jiān)管制度、監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性、監(jiān)管活動產(chǎn)出狀況等是其重要組成部分［3-5］。其中，監(jiān)管資源的充裕度是衡量監(jiān)管能力的基礎(chǔ)［6］，配套制度、獨(dú)立性是監(jiān)管能力建設(shè)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容［7］。此外，監(jiān)管技術(shù)檢測能力與監(jiān)管能力密切相關(guān)［8］。從國內(nèi)研究來看，與監(jiān)管能力有關(guān)的主要因素包括機(jī)構(gòu)運(yùn)作、機(jī)構(gòu)職能、監(jiān)管政策、監(jiān)管資源、監(jiān)管體制等［9-10］。此外，一些學(xué)者將監(jiān)管能力作為政府能力的一種，基于政府能力理論對不同領(lǐng)域監(jiān)管能力進(jìn)行研究。在政府能力構(gòu)成研究方面較有代表性的學(xué)者汪永成認(rèn)為，政府能力構(gòu)成要素包括人力、財力、物力、信息、制度、權(quán)力等資源，這些要素圍繞特定目標(biāo)在不同環(huán)節(jié)中聚合、配置和動態(tài)運(yùn)用就是政府能力的外顯形式［11］?；诖?，學(xué)者們根據(jù)不同領(lǐng)域的特點(diǎn)，研究指出環(huán)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力包括資源能力和職能開展能力［12］，藥品稽查能力包括人力、財力、物力、制度等結(jié)構(gòu)能力以及應(yīng)急處置、檢查等職能能力［13］，藥品監(jiān)管能力包括資源能力和職能履行［14］，食品監(jiān)管能力包括內(nèi)部結(jié)構(gòu)能力和外顯能力［15］，食品監(jiān)管檢驗機(jī)構(gòu)能力包括資源要素、組織管理要素、技術(shù)要素等［16］，公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管能力包括經(jīng)費(fèi)投入、人員隊伍、規(guī)章制度等方面［17］，城市監(jiān)管行政執(zhí)法能力包括人力資源、財力資源、信息資源、制度資源、權(quán)力資源等資源能力和具體職能的履行能力［18］。

不同學(xué)者對監(jiān)管能力構(gòu)成的界定盡管不盡相同，但大都包含資源、制度和履職等內(nèi)容。綜上所述，本文認(rèn)為衛(wèi)生監(jiān)督能力的內(nèi)在要素包括資源要素和組織要素，外顯實際能力通過職能履行表現(xiàn)出來。結(jié)合衛(wèi)生監(jiān)督的相關(guān)研究成果，下面進(jìn)一步分析衛(wèi)生監(jiān)督能力各要素間的關(guān)系。

（一）資源要素與職能履行的關(guān)系

任何職能的履行都以一定的資源消耗為基礎(chǔ)，只有資源作用發(fā)揮充分，所能完成的任務(wù)才能更多更好［19］。資源是多方面的，對于衛(wèi)生監(jiān)督而言，衛(wèi)生監(jiān)督員是衛(wèi)生監(jiān)督的具體落實者，經(jīng)費(fèi)投入直接影響職能落實的程度，作為技術(shù)型監(jiān)督，輔助設(shè)備是保障衛(wèi)生監(jiān)督效率和質(zhì)量的必備條件。目前，監(jiān)督隊伍存在人員數(shù)量不足、人員專業(yè)背景與衛(wèi)生監(jiān)督發(fā)展需求不匹配、隊伍不穩(wěn)定等問題，其造成的后果就是任務(wù)執(zhí)行存在應(yīng)付、無法深入等情況［20］。衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法網(wǎng)的不健全勢必影響監(jiān)督覆蓋率與案件處理能力［21］。制約衛(wèi)生監(jiān)督工作高效開展的另一個重要因素是衛(wèi)生監(jiān)督的經(jīng)費(fèi)投入不足［22］。此外，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)普遍存在快速檢測設(shè)備短缺、取證工具和辦公設(shè)備陳舊過時、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后等問題［21］。這些問題不同程度地影響著衛(wèi)生監(jiān)督職能的履行，導(dǎo)致一些地區(qū)甚至連最基本的檢測任務(wù)都無法完成。由此可見，充足的資源對職能履行所起的重要作用。

（二）組織要素與職能履行的關(guān)系

新公共管理理論認(rèn)為政府部門的不良績效不是管理人員缺乏能力和不履行職責(zé)的結(jié)果，而是“壞制度”的結(jié)果，是繁冗笨重和不必要的規(guī)則等嚴(yán)重束縛管理權(quán)威和人員行為的結(jié)果［19］。衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)層級間的職能劃分不清，導(dǎo)致重復(fù)和無效監(jiān)督出現(xiàn)。衛(wèi)生監(jiān)督體制不完善，導(dǎo)致在監(jiān)管比自己級別還高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部機(jī)構(gòu)時，難以突破關(guān)系網(wǎng)的壓力，影響監(jiān)督的有效實施［23］。此外，衛(wèi)生監(jiān)督專項整治或臨時性、指令性任務(wù)過多，職能安排不合理，對衛(wèi)生監(jiān)督日常工作沖擊很大，在面對一些臨時安排的專項檢查時，沒有經(jīng)費(fèi)預(yù)算又沒有獲得經(jīng)費(fèi)的保障渠道，導(dǎo)致一些工作無法開展［24］。組織制度不完善，導(dǎo)致部門間合作效率低下，各維度長期存在的問題導(dǎo)致衛(wèi)生監(jiān)督工作成效不足［25］。如果行政主體的組織架構(gòu)、職權(quán)配置、關(guān)系協(xié)調(diào)、運(yùn)行規(guī)則等方面出現(xiàn)問題，那么能力損耗就不可避免［26］。因此，衛(wèi)生監(jiān)督的組織制度體現(xiàn)著衛(wèi)生監(jiān)督工作的定位、思路和模式，要想提高衛(wèi)生監(jiān)督能力，實現(xiàn)主體作用最大限度的發(fā)揮，就需要明確組織的職能定位、權(quán)責(zé)關(guān)系，確保監(jiān)督執(zhí)法行為的合法性與正當(dāng)性，建立規(guī)范、合理、順暢的運(yùn)行機(jī)制。

（三）組織要素與資源要素的關(guān)系

新公共管理理論奠基人奧斯本和蓋勒在《改革政府》中提出，政府中的大多數(shù)公務(wù)員是負(fù)責(zé)的、有才能的、立志獻(xiàn)身的人，只是受制于陳舊體制，創(chuàng)造性得不到發(fā)揮，但制度可以改變，釋放出公務(wù)員身上巨大的能量，提高他們?yōu)楣姺?wù)的能力［27］。衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定位不清晰、體制不健全，導(dǎo)致人員身份尷尬。一半以上的衛(wèi)生監(jiān)督員是非公務(wù)員身份，與行政執(zhí)法要求的身份不匹配，不享受公務(wù)員的福利待遇，卻承擔(dān)行政追責(zé)。待遇的不平等和權(quán)力的受限，導(dǎo)致衛(wèi)生監(jiān)督人員對衛(wèi)生監(jiān)督價值認(rèn)知和實踐的迷茫，一定程度上影響人員工作的積極性，影響監(jiān)督隊伍穩(wěn)定發(fā)展，也使得崗位缺乏對高學(xué)歷人才的吸引力［23-26］。合理的組織制度是使職能落實者自覺自愿為職能目標(biāo)的實現(xiàn)付出最大努力、發(fā)揮最大效能的基礎(chǔ)。在實際工作中，由于監(jiān)督機(jī)構(gòu)級別低、事業(yè)單位性質(zhì)偏多，而執(zhí)法用車具有行政屬性，導(dǎo)致執(zhí)法車輛配置無保障；政府經(jīng)費(fèi)投入不足，導(dǎo)致很多單位沒有足夠的資源來認(rèn)真全面開展監(jiān)督活動，監(jiān)督頻次不夠，覆蓋面不廣，監(jiān)督質(zhì)量得不到保證［20-24］。因此，完善的組織制度對保障資源投入具有正向作用。

（四）其他影響因素

制度主義監(jiān)管理論認(rèn)為，包含著價值觀念、制度安排、文化傳統(tǒng)等因素在內(nèi)的“監(jiān)管空間”，是制約監(jiān)管行為過程的根本因素［28］。衛(wèi)生監(jiān)督的公共屬性和行政屬性，使其無法脫離政府而單獨(dú)存在，政府的支持意味著對該項工作的認(rèn)同，有利于衛(wèi)生監(jiān)督各項職能的落實［29］。目前，由于缺乏宏觀層面總體性政策制度的頂層設(shè)計，衛(wèi)生監(jiān)督體系面臨著一系列的發(fā)展困境，職能定位、職責(zé)界限、監(jiān)管模式、監(jiān)管策略等各個層面的問題日益凸顯［20］。衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)人事權(quán)、財權(quán)受制于地方黨政機(jī)關(guān)，同級黨委政府部門雖然強(qiáng)調(diào)依法行政，但更加注重發(fā)展經(jīng)濟(jì)，對不直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的工作重視不足，衛(wèi)生監(jiān)督體制改革進(jìn)程滯后于經(jīng)濟(jì)體制改革，這不利于衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)其他政府部門進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法，更不利于爭取財政對衛(wèi)生監(jiān)督的投入，也不利于切實解決衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員、硬件設(shè)備等配備問題［20-24］。一些地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后無法保障充足投入，無奈地通過罰沒款返還等一些不正當(dāng)?shù)氖侄蝸硖钛a(bǔ)經(jīng)費(fèi)空缺，導(dǎo)致經(jīng)費(fèi)來源結(jié)構(gòu)不合理，職能開展導(dǎo)向出現(xiàn)偏差。此外，法律法規(guī)的滯后和部分立法的空白等也阻礙衛(wèi)生監(jiān)督工作的順利開展［20］。

通過上述分析可以看出，衛(wèi)生監(jiān)督能力是多維度要素相互作用的結(jié)果，是一個復(fù)雜系統(tǒng)。其中，組織要素是衛(wèi)生監(jiān)督體系高效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本保障，資源要素是衛(wèi)生監(jiān)督職能得以有效履行的關(guān)鍵，職能履行是衛(wèi)生監(jiān)督能力的直接體現(xiàn)。與此同時，環(huán)境因素對衛(wèi)生監(jiān)督能力的影響不容忽視。據(jù)此，本文構(gòu)建衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)框架如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)分析框架

系統(tǒng)動力學(xué)作為研究復(fù)雜系統(tǒng)的有效方法，以反饋控制理論為基礎(chǔ)，以計算機(jī)仿真技術(shù)為手段，能有效結(jié)合定量和定性分析，研究復(fù)雜系統(tǒng)中信息反饋行為，從系統(tǒng)整體出發(fā)，在系統(tǒng)內(nèi)部尋找和研究相關(guān)影響因素，在社會系統(tǒng)問題的研究中得到了較為廣泛的應(yīng)用［30］。因此，本文引入系統(tǒng)動力學(xué)方法研究衛(wèi)生監(jiān)督能力提升問題，有利于從整體出發(fā)，分析衛(wèi)生監(jiān)督能力要素的現(xiàn)狀及要素間的反饋與互動，通過模型構(gòu)建與仿真提出政策建議，從而補(bǔ)充現(xiàn)有研究的局限。

三、模型構(gòu)建

（一）系統(tǒng)邊界確立

在確定系統(tǒng)要素時，綜合考慮以下幾方面：一是科學(xué)性與可行性相結(jié)合。衛(wèi)生監(jiān)督能力建設(shè)遵循《改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)督制度的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范化建設(shè)的指導(dǎo)意見》的目標(biāo)和要求，力求實用，含義明確，數(shù)據(jù)便于獲取。二是系統(tǒng)性與代表性相結(jié)合。衛(wèi)生監(jiān)督能力建設(shè)涉及諸多方面，在保證系統(tǒng)盡量完善的基礎(chǔ)上做到簡潔明確，兼顧層級間的獨(dú)立性和層級內(nèi)的相關(guān)性，全面綜合又不失重點(diǎn)地反映衛(wèi)生監(jiān)督能力建設(shè)要素框架。三是定量與定性相結(jié)合。衛(wèi)生監(jiān)督能力涉及的因素并不都是定量指標(biāo)，因此，盡可能地選擇可量化的指標(biāo)，對難以量化的指標(biāo)采用定性的方法，對其描述后進(jìn)行量化轉(zhuǎn)換。

1.資源要素。主要包括人員隊伍、經(jīng)費(fèi)投入、設(shè)備設(shè)施等。衛(wèi)生監(jiān)督員是衛(wèi)生監(jiān)督能力的呈現(xiàn)載體，人員數(shù)量和質(zhì)量具有基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性、決定性作用。衛(wèi)生監(jiān)督專業(yè)性強(qiáng)，對人員專業(yè)背景有較高要求，預(yù)防醫(yī)學(xué)、法學(xué)專業(yè)人才是衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的首選，但目前這兩類專業(yè)人員占比不到二分之一，監(jiān)督效力深受影響。此外，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)內(nèi)部有專門針對監(jiān)督人員的監(jiān)督機(jī)制，稱為稽查，稽查力度的強(qiáng)弱對監(jiān)督人員自覺提升執(zhí)法能力具有約束力。因此，衛(wèi)生監(jiān)督員綜合素質(zhì)應(yīng)從學(xué)歷、專業(yè)對口度、培訓(xùn)效能和稽查力度等方面考慮。衛(wèi)生監(jiān)督所需經(jīng)費(fèi)由同級財政予以安排，經(jīng)費(fèi)來源形式單一，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府意志對衛(wèi)生監(jiān)督財力水平起決定性作用。衛(wèi)生監(jiān)督離不開專業(yè)工具的輔助，主要包括檢測設(shè)備、執(zhí)法取證設(shè)備和執(zhí)法車輛等，受可得數(shù)據(jù)所限，用固定資產(chǎn)來表示所有專業(yè)輔助設(shè)備。

2.組織要素。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督的組織體制和運(yùn)行機(jī)制。組織體制，通常理解為組織的一種整體性關(guān)系架構(gòu)，一般指機(jī)構(gòu)設(shè)置、隸屬關(guān)系、事權(quán)劃分等方面的總稱［26］。運(yùn)行機(jī)制，主要指衛(wèi)生監(jiān)督的管理規(guī)范和工作方式，如協(xié)管機(jī)制、內(nèi)部稽查機(jī)制、網(wǎng)格化管理機(jī)制、人員激勵機(jī)制等，其效應(yīng)主要表現(xiàn)在對監(jiān)督職能落實有正向激勵、對監(jiān)督對象有威懾和懲戒以及加強(qiáng)公眾信息溝通等方面。機(jī)制并非固定不變的，單個機(jī)制也并非只有唯一功用，因此將其作為一個集合變量。

3.職能履行要素。衛(wèi)生監(jiān)督職能主要包括檢查、抽檢、隨機(jī)抽查、案件查處、投訴舉報處理等。衛(wèi)生監(jiān)督工作的開展基于監(jiān)督對象的實際情況，衛(wèi)生監(jiān)督的實際能力在履職過程中展現(xiàn)，主要表現(xiàn)在履職的數(shù)量和效果方面。

就履職數(shù)量而言，可從職能履行的絕對量和相對量綜合來看。衛(wèi)生監(jiān)督檢查和雙隨機(jī)抽查屬于主動型監(jiān)督，前者面向衛(wèi)生監(jiān)督的所有對象，注重監(jiān)督的覆蓋率，后者則以按比例抽查的形式開展，重點(diǎn)考慮抽查完成率。案件查處、投訴舉報處理屬于被動型監(jiān)督，職能履行量主要依據(jù)監(jiān)督對象的行為特征，職能完成情況用結(jié)案率（結(jié)案數(shù)/查處數(shù)）和投訴舉報處理率（投訴舉報處理數(shù)/投訴舉報數(shù)）綜合分析。此外，每位公民作為享用服務(wù)的第一人可通過投訴舉報等方式直接監(jiān)督，不同領(lǐng)域公眾參與監(jiān)督的研究表明，監(jiān)督機(jī)制、受教育程度、宣傳力度等是影響公民參與監(jiān)督的主要因素。

衛(wèi)生監(jiān)督的效果主要表現(xiàn)在兩個方面，一是通過監(jiān)督規(guī)范監(jiān)督對象的行為，促進(jìn)監(jiān)督對象更加自覺遵守相關(guān)法律法規(guī)，二是滿足公眾對監(jiān)督工作的期望，提高公眾滿意度。衛(wèi)生監(jiān)督效果可分別用抽檢合格率和公眾滿意度表示，其中公眾滿意度是一個相對抽象的概念，通過投訴舉報處理率和人員能力表示。

4.環(huán)境要素。主要包括政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、法律等方面。衛(wèi)生監(jiān)督工作是國家的一項公共治理職能，政府的態(tài)度決定了職能履行的保障力度，它從根本上主導(dǎo)了衛(wèi)生監(jiān)督的管理體制以及相關(guān)配套政策。衛(wèi)生監(jiān)督所需經(jīng)費(fèi)同時受到政府政策和地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響。在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段，人們對健康相關(guān)的需求不斷變化，而需求的變化直接影響監(jiān)督對象數(shù)量的變化，因此，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是完成監(jiān)督職能任務(wù)的重要影響因素。此外，法律法規(guī)及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)是衛(wèi)生監(jiān)督的依據(jù)，執(zhí)法依據(jù)是否健全影響監(jiān)督的權(quán)威性和有效性。

（二）因果關(guān)系

通過上述系統(tǒng)要素分析構(gòu)建因果關(guān)系，如圖2所示。從衛(wèi)生監(jiān)督能力的內(nèi)部因素來看，監(jiān)督組織的完善和監(jiān)督資源的增加有利于職能履行水平的提升。從供需關(guān)系來看，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升，健康相關(guān)服務(wù)需求的增加，導(dǎo)致監(jiān)督任務(wù)量增加，從而使監(jiān)督任務(wù)與衛(wèi)生監(jiān)督職能履行之間的差距增加，差距越大越不利于提高監(jiān)督效果。從衛(wèi)生監(jiān)督能力的環(huán)境因素來看，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升和政策支持的增加，都有利于政府對衛(wèi)生監(jiān)督投入的增多，有利于促進(jìn)其他監(jiān)督資源的增加和監(jiān)督組織的完善。

圖2 衛(wèi)生監(jiān)督能力系統(tǒng)因果關(guān)系圖

（三）系統(tǒng)流圖

系統(tǒng)仿真模型是現(xiàn)實復(fù)雜系統(tǒng)的簡化替代，為保證系統(tǒng)研究的邏輯性和科學(xué)性，基于衛(wèi)生監(jiān)督的特點(diǎn)，在模型建立時進(jìn)行以下假設(shè)。H1：本模型將我國衛(wèi)生監(jiān)督體系作為一個整體來研究。H2：影響衛(wèi)生監(jiān)督效果與能力的因素繁多，本研究只考慮文中所列因素，不考慮其他偶然因素及非共性因素所帶來的影響。

根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督效果與能力系統(tǒng)分析，應(yīng)用Vensim 軟件構(gòu)建衛(wèi)生監(jiān)督效果與能力系統(tǒng)動力學(xué)流圖，如圖3所示。

圖3 衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)與能力系統(tǒng)動力學(xué)流圖

（四）變量關(guān)系

變量關(guān)系運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)、資料回顧、現(xiàn)場調(diào)研、專家咨詢等方法基于歷史數(shù)據(jù)確立。系統(tǒng)動力學(xué)流圖中變量有五種常見形式，分別是狀態(tài)變量（L）、速率變量（R）、輔助變量（A）、常量（C）、表函數(shù)（W）［10］。

本文設(shè)定系統(tǒng)模型的時間邊界為2017-2024年，為更加符合衛(wèi)生監(jiān)督發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，設(shè)定以2017-2020年為歷史期，2021-2024年為預(yù)測期。定量指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于歷年的《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《全國衛(wèi)生健康監(jiān)督信息統(tǒng)計報告》等。其中，根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略部署，設(shè)定2021—2024年期間GDP年均增長率保持在6%水平。系統(tǒng)模型主要變量關(guān)系式如表1所示，限于篇幅僅列出主要變量關(guān)系式。定性指標(biāo)的量化，由不少于5 名的評議人員依據(jù)參考標(biāo)準(zhǔn)尺度判定指標(biāo)達(dá)到的等級在［0，1］分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)打分，然后計算指標(biāo)得分。

表1 系統(tǒng)模型主要變量關(guān)系式

（五）模型檢驗

通過對比仿真擬合值與歷史實際值的差異情況，可得出所建模型的總體預(yù)測精度和有效性。根據(jù)系統(tǒng)模型特點(diǎn)選取政府總投入、監(jiān)督任務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督員三個狀態(tài)變量的仿真結(jié)果進(jìn)行歷史性檢驗，結(jié)果如表2所示，三個變量的模擬值與歷史值之間的誤差絕對值在5%以內(nèi)，數(shù)據(jù)擬合較好，表明構(gòu)建的系統(tǒng)SD 模型與系統(tǒng)實際情況較吻合。

表2 模型有效性檢驗

四、仿真結(jié)果分析

（一）趨勢分析

圖4顯示在未來一段時期內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)費(fèi)總投入總量持續(xù)增長，預(yù)計到2024年總投入將達(dá)到161.65 億元。隨著投入的增加，其他監(jiān)督資源得到了一定程度的改善，但與投入相比資源的改善速度明顯要慢。圖5顯示衛(wèi)生監(jiān)督員人數(shù)的增長速度遠(yuǎn)低于其他資源的增長。設(shè)備設(shè)施等資源不足的問題通常通過經(jīng)費(fèi)投入可以解決，而衛(wèi)生監(jiān)督人力受政策體制影響，人員變化有限，政府若不主動擴(kuò)大人員規(guī)模，那么對衛(wèi)生監(jiān)督的投入主要用于解決經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的薪資水平上漲和人員能力提升等問題。與此同時，衛(wèi)生監(jiān)督任務(wù)量仍持續(xù)增加，預(yù)測到2024年，衛(wèi)生監(jiān)督基本任務(wù)量將達(dá)到400 萬戶，監(jiān)督壓力明顯增加。

圖4 監(jiān)督資金總投入發(fā)展趨勢

圖5 監(jiān)督資源和監(jiān)督任務(wù)發(fā)展趨勢

圖6顯示隨機(jī)抽查量、抽檢量、結(jié)案量、投訴查處量均呈現(xiàn)逐年增長趨勢，隨機(jī)抽查量從17.15 萬戶增長到44.19 萬戶，抽檢量從36.31 萬戶增長到47.25 萬戶，結(jié)案量從16.04 萬件增長到30.82 萬件，其中隨機(jī)抽查數(shù)量增加最為明顯；與此同時，衛(wèi)生監(jiān)督檢查量出現(xiàn)下降，減少9.12 萬戶?？傮w來看，衛(wèi)生監(jiān)督職能任務(wù)總完成量呈現(xiàn)增長趨勢。圖7顯示，與監(jiān)督任務(wù)對比分析來看，抽檢完成率呈上升趨勢，從85%提升至95%，結(jié)案率和投訴查處率穩(wěn)定在99%以上的較高水平，而衛(wèi)生監(jiān)督檢查覆蓋率有下降趨勢，從82%下降到75%。可以看出，現(xiàn)有資源還未完全滿足履行衛(wèi)生監(jiān)督職能需要，基本要素的增加并不意味職能履行的絕對增加，同時職能之間存在相互制約。

圖6 衛(wèi)生監(jiān)督職能履行變化趨勢

圖7 衛(wèi)生監(jiān)督履行變化趨勢

（二）政策模擬分析

職能履行量是衛(wèi)生監(jiān)督能力的重要衡量指標(biāo)，為考察不同因素對它的影響，從資源、組織和環(huán)境3 個維度出發(fā)，選取人員投入、固定資產(chǎn)投入、內(nèi)部環(huán)境、政策支持4 個因素，通過情景設(shè)置進(jìn)行模擬仿真。假設(shè)情景Ⅰ為基礎(chǔ)狀態(tài)，情景Ⅱ設(shè)定在內(nèi)部環(huán)境始終優(yōu)于外部環(huán)境的情況下人員投入提高5%，情景Ⅲ設(shè)定固定資產(chǎn)投入提高5%，情景Ⅳ設(shè)定政策支持提高5%，通過模型仿真模擬輸出結(jié)果，結(jié)果如圖8所示。

圖8 政策情境對職能履行的影響

如圖8所示，對人員投入、固定資產(chǎn)投入、政策支持的強(qiáng)度分別增加5%，均對職能履行有顯著影響，檢查量、抽檢量、隨機(jī)抽查量、結(jié)案量均呈現(xiàn)上升趨勢。到2024年，情境Ⅳ的檢查量是情境Ⅰ的1.06 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.04 倍。情境Ⅳ的抽檢量是情境Ⅰ的1.08 倍，是情境Ⅱ的1.04 倍，是情境Ⅲ的1.07 倍。情境Ⅳ的隨機(jī)抽查量是情境Ⅰ的1.07 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.05 倍。情境Ⅳ的結(jié)案量是情境Ⅰ的1.06 倍，是情境Ⅱ的1.02 倍，是情境Ⅲ的1.04 倍。

政策支持的影響最大。作為衛(wèi)生監(jiān)督的主導(dǎo)者，政府的重視程度決定了職能履行的保障力度和事業(yè)的宏觀發(fā)展態(tài)勢。政府的支持對衛(wèi)生監(jiān)督的影響更加綜合和系統(tǒng)，在系統(tǒng)中它進(jìn)一步體現(xiàn)在了人員投入、資產(chǎn)投入、內(nèi)外部環(huán)境關(guān)系方面。

其次是人員投入。人員投入產(chǎn)生影響的前提是內(nèi)部環(huán)境優(yōu)于外部環(huán)境，落腳點(diǎn)在人員數(shù)量。內(nèi)部環(huán)境是監(jiān)督組織整體情況的體現(xiàn)，只有當(dāng)內(nèi)部環(huán)境優(yōu)于外部環(huán)境時，人員投入增加產(chǎn)生的效果更明顯，衛(wèi)生監(jiān)督的人員隊伍才可能保持穩(wěn)定和增長。目前，衛(wèi)生監(jiān)督工作一直處于人員短缺的狀態(tài)，全國共有衛(wèi)生監(jiān)督員約6.3 萬名，全國每萬人口配備衛(wèi)生監(jiān)督員不足0.5 人，衛(wèi)生監(jiān)督員配備率與每萬人口配備1～1.5 名衛(wèi)生監(jiān)督員的國家標(biāo)準(zhǔn)還相差甚遠(yuǎn)，所以人員的增加對職能履行的影響顯著。人員短缺造成任務(wù)完成率不足，從而影響監(jiān)督效果。

固定資產(chǎn)投入體現(xiàn)在對監(jiān)督輔助設(shè)備設(shè)施的投入、辦公設(shè)施和用房的投入等多方面，其投入變化的影響小于人員投入的影響。一方面由于固定資產(chǎn)是對人力的輔助，一些固定資產(chǎn)的投入并不直接用于職能履行，對職能履行的影響相對間接；另一方面，衛(wèi)生監(jiān)督能力不完全由職能履行的絕對量衡量，還有一部分體現(xiàn)在效果上，如通過設(shè)備進(jìn)行實時監(jiān)控，更加專業(yè)化，監(jiān)管更加透明，持續(xù)性更強(qiáng)。

五、結(jié)論與建議

本文應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)方法對衛(wèi)生監(jiān)督能力進(jìn)行模擬仿真，得到以下結(jié)論：（1）研究期內(nèi)，我國衛(wèi)生監(jiān)督能力總體呈現(xiàn)增長趨勢，但經(jīng)費(fèi)投入仍不足，人員缺口較大，職能間存在相互制約，在抽查量、隨機(jī)抽檢量、結(jié)案量等上升的同時，檢查量出現(xiàn)下降趨勢。（2）人員投入、固定資產(chǎn)投入、內(nèi)部環(huán)境、政策支持的強(qiáng)度對衛(wèi)生監(jiān)督能力均產(chǎn)生正向影響，其中政策支持影響最顯著，人員投入次之，固定資產(chǎn)投入相對較小。

根據(jù)以上結(jié)論，對衛(wèi)生監(jiān)督能力建設(shè)提出以下建議。

第一，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，優(yōu)化組織制度。從監(jiān)管經(jīng)驗看，衛(wèi)生監(jiān)督的發(fā)展離不開政府的重視，從宏觀層面對各級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)事權(quán)劃分進(jìn)行權(quán)威清晰的界定，將體系建設(shè)向基層傾斜，減少層級職責(zé)交叉。充分發(fā)揮屬地管理能動作用，各級政府根據(jù)地方實際情況合理制定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，以機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)為載體，依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定位，將各級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為參公或行政單位，從源頭解決衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的“執(zhí)法”性質(zhì)定位問題，保障衛(wèi)生監(jiān)督主體地位，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)編制、規(guī)劃、財政、人事等相關(guān)部門，為隊伍建設(shè)和經(jīng)費(fèi)投入等關(guān)乎衛(wèi)生監(jiān)督發(fā)展中存在的相關(guān)問題提供有力保障。此外，明確職能分工，合理規(guī)劃監(jiān)督任務(wù)，避免職能交叉、任務(wù)沖突，在職能落實時減少層層加碼。

第二，合理規(guī)劃人力，提升隊伍能力。衛(wèi)生監(jiān)督工作重心在基層。首先，要加強(qiáng)縣級以下監(jiān)督執(zhí)法隊伍配備，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道綜合執(zhí)法中心配備衛(wèi)生監(jiān)督員，明確崗位職責(zé)，實行縣級城市綜合執(zhí)法管理機(jī)關(guān)和衛(wèi)生行政部門雙重管理，在業(yè)務(wù)上接受縣級衛(wèi)生監(jiān)督部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。其次，在人員編制相對固定的情況下，依托公共衛(wèi)生服務(wù)體系，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等協(xié)管職能，設(shè)立協(xié)管員和信息報告員，在轄區(qū)內(nèi)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道開展日常監(jiān)督巡查、信息收集、協(xié)助調(diào)查處置等工作，提高違法行為發(fā)現(xiàn)能力，緩解人力和資源短缺的壓力。再次，將衛(wèi)生監(jiān)督人員培訓(xùn)作為提高人員效能、促進(jìn)衛(wèi)生監(jiān)督能力提升的基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性工作。應(yīng)設(shè)定明確、具體的發(fā)展目標(biāo)，保障培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，制定分級分類人才培訓(xùn)制度，從職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)知識、辦案能力等各方面入手豐富培訓(xùn)內(nèi)容，通過多種方式提高培訓(xùn)深度擴(kuò)寬培訓(xùn)廣度，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果，形成人才建設(shè)長效機(jī)制，為每一名衛(wèi)生監(jiān)督人員提供成長機(jī)會，推進(jìn)監(jiān)督隊伍專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化發(fā)展，形成人才梯隊建設(shè)機(jī)制。同時，提高人員招聘學(xué)歷門檻，招聘專業(yè)對口人才，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，制定從業(yè)資格管理制度，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理，嚴(yán)把人才入口關(guān)。

第三，加大資源投入，有效配置資源。目前，各級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)無論是經(jīng)費(fèi)投入還是設(shè)備配備量均遠(yuǎn)低于國家規(guī)定的配置標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生監(jiān)督實行屬地管理，通過提高各級政府對衛(wèi)生監(jiān)督工作的認(rèn)識和認(rèn)同，提高經(jīng)費(fèi)保障力度，建立長效投入保障機(jī)制，消除衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)通過事業(yè)收入和罰沒款返還等形式彌補(bǔ)工作經(jīng)費(fèi)不足現(xiàn)象。同時，對一些臨時專項任務(wù)，設(shè)定專項經(jīng)費(fèi)申請渠道，保障快速獲得專項行動經(jīng)費(fèi)支持?？茖W(xué)制定并及時更新各級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)所需執(zhí)法裝備和快速檢測設(shè)備配備的種類和數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，提高監(jiān)督技術(shù)水平。加大信息化建設(shè)力度，實現(xiàn)各級衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部各領(lǐng)域監(jiān)管信息的互聯(lián)互通和統(tǒng)一應(yīng)用，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管，提高執(zhí)法效能。提升統(tǒng)籌規(guī)劃能力，在衛(wèi)生監(jiān)督資源有限的條件下運(yùn)用政策、法規(guī)和技術(shù)等手段對衛(wèi)生監(jiān)督資源進(jìn)行科學(xué)配置，以減少衛(wèi)生監(jiān)督負(fù)荷，使衛(wèi)生監(jiān)督能力匹配監(jiān)督需求。