劉 恒，吳 婷，羅 潔

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

胸部術(shù)后患者普遍留置胸腔引流管，用于術(shù)后排除胸腔積氣、積液、積血，維持心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于促進(jìn)肺復(fù)張，盡早恢復(fù)肺功能。導(dǎo)管擠壓主要是為了確保引流通暢，預(yù)防導(dǎo)管堵塞造成的極端負(fù)壓所引起的相關(guān)并發(fā)癥，如肺不張、胸腔積液等，以及檢測(cè)早期術(shù)后出血等[1-2]。但導(dǎo)管擠壓不當(dāng)會(huì)引起患者不適，頻繁擠壓會(huì)造成患者疼痛、胸膜腔壓力增加，并有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]；擠壓不及時(shí)會(huì)有堵管風(fēng)險(xiǎn)，造成肺部感染，置管時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)以及住院費(fèi)用增加。目前，對(duì)于胸腔引流管的擠壓管理多局限于臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺少詳細(xì)的胸腔引流管擠壓操作規(guī)范。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)及對(duì)證據(jù)進(jìn)行整理匯總，旨在完善胸腔引流管留置期間導(dǎo)管擠壓操作規(guī)范，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

1 研究方法

1.1 檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型[4]，依次檢索Up To Date、Best Practice、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、國(guó)際指南協(xié)作組(Guidelines International Network，GIN)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、新西蘭指南協(xié)作組(New Zealand Guidelines Group，NZGG)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普等。以“thoracic drainage tube”“chest tube”“closed thoracic drainage”“thoracostomy tubes or catheters”“chest drain tubing”“chest drain”“chest tube striping”“chest tube milking”為英文檢索詞；以“胸腔引流管”“胸腔閉式引流管”“胸管”“擠壓”為中文檢索詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年12月20日。

1.2 證據(jù)的納入和排除標(biāo)椎

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人患者；關(guān)于胸腔引流管擠壓管理方面的研究；文獻(xiàn)類(lèi)型涉及到指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策及原始研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；研究類(lèi)型為研究計(jì)劃書(shū)或報(bào)告書(shū)、摘要、指南草案、解讀、節(jié)選等；不符合文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.3 證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南質(zhì)量評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目并附加2個(gè)對(duì)指南整體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高，指南的總體價(jià)值越高。對(duì)于來(lái)自權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)的推薦實(shí)踐、臨床決策與證據(jù)總結(jié)直接確定為高質(zhì)量證據(jù)；對(duì)其他來(lái)源的推薦實(shí)踐、臨床決策與證據(jù)總結(jié)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)制定的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)制定的系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMASTAR)[6]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)質(zhì)量采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版[6]對(duì)RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化循證課程培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)性質(zhì)類(lèi)型相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)完成后交換意見(jiàn)，若無(wú)法達(dá)成一致時(shí)，則與第3名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者討論，最終決定納入或排除。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本文所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入10篇文獻(xiàn)，具體包括推薦實(shí)踐1篇[2]、證據(jù)總結(jié)3篇[1,7-8]、臨床決策1篇[9]、指南1篇[10]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[11-12]、RCT 2篇[3,13]，見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.2推薦實(shí)踐和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇推薦實(shí)踐，引用其中1條證據(jù)，其證據(jù)來(lái)源于已納入的1篇[13]RCT文獻(xiàn)，經(jīng)RCT評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)后整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。本研究共納入3篇[1,7-8]證據(jù)總結(jié)，其中2篇[1,8]來(lái)自于JBI，證據(jù)直接應(yīng)用其對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果，1篇[7]來(lái)自于中國(guó)知網(wǎng)，引用1條證據(jù)，其證據(jù)來(lái)自于已納入的1篇[1]來(lái)自于JBI的證據(jù)總結(jié)、納入的1篇[10]指南和1篇[11]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，經(jīng)相關(guān)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)后準(zhǔn)予納入。本研究共納入1篇[9]臨床決策，來(lái)自Up To Date，直接納入。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇[11-12]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中1篇[12]來(lái)自于JBI，證據(jù)直接應(yīng)用其對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果，另1篇[11]來(lái)自于PubMed，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入2篇[3,13]RCT。整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=1)

表3 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(n=2)

2.3 證據(jù)匯總與分析

根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2014年更新的證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[14]對(duì)確定納入的1篇[2]推薦實(shí)踐、3篇[1,7-8]證據(jù)總結(jié)、1篇[9]臨床決策、1篇[10]指南、2篇[11-12]系統(tǒng)評(píng)價(jià)、2篇[3,13]RCT進(jìn)行證據(jù)等級(jí)劃分，包括Level 1～5，并根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、可靠性、嚴(yán)謹(jǐn)性及臨床意義，本研究組成員將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。本研究組成員通過(guò)對(duì)胸腔引流管擠壓管理的證據(jù)進(jìn)行提取，形成證據(jù)匯總初稿，并根據(jù)證據(jù)綜合原則進(jìn)行總結(jié)，對(duì)預(yù)納入的證據(jù)邀請(qǐng)循證護(hù)理專(zhuān)家、胸外科專(zhuān)家和胸外科護(hù)理管理專(zhuān)家進(jìn)行討論，最終形成7條最佳證據(jù)，包括常規(guī)擠壓與否、擠壓時(shí)機(jī)、胸腔引流管位置確認(rèn)、擠壓方法、擠壓操作人員5個(gè)方面，胸腔引流管留置期間導(dǎo)管擠壓管理的最佳證據(jù)見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 胸腔引流管留置期間導(dǎo)管擠壓管理證據(jù)總結(jié)的重要性

胸部術(shù)后患者普遍留有胸腔引流管，但是對(duì)于留置期間導(dǎo)管擠壓管理缺少相關(guān)證據(jù)支持，臨床指導(dǎo)性不強(qiáng)。導(dǎo)管擠壓是為了預(yù)防胸腔引流管堵塞造成的極端負(fù)壓所引起的相關(guān)并發(fā)癥，如肺不張、胸腔積液等[1]。然而，有研究[10,13]指出，胸腔引流管留置期間擠壓導(dǎo)管并不能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間、改善引流液性質(zhì)和量及縮短漏氣時(shí)間或住院時(shí)間。傳統(tǒng)的心臟手術(shù)或膿胸引流的患者，為了防止胸腔引流管堵塞，要求醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常擠壓導(dǎo)管[10]。但是，隨著加速康復(fù)的實(shí)施，目前胸部手術(shù)多為微創(chuàng)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)說(shuō)，對(duì)患者的損傷更小，術(shù)中出血量更少，胸腔引流管的放置和選擇更為嚴(yán)謹(jǐn)，甚至部分患者可以開(kāi)展無(wú)管化[15]。是否仍然常規(guī)擠壓導(dǎo)管需要結(jié)合循證依據(jù)，不能僅依賴臨床經(jīng)驗(yàn)，以防擠壓不當(dāng)造成患者不適。因此，本研究整理了胸腔引流管留置期間導(dǎo)管擠壓管理的相關(guān)證據(jù)，有效提高了臨床實(shí)踐的科學(xué)性，并且具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)性和針對(duì)性。

表4 胸腔引流管留置期間導(dǎo)管擠壓管理的最佳證據(jù)

3.2 證據(jù)總結(jié)對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義

本研究提出胸部術(shù)后患者不需要常規(guī)擠壓胸腔引流管。在胸腔引流管留置期間評(píng)估頻率取決于患者的臨床表現(xiàn)、進(jìn)展情況和醫(yī)療要求，但應(yīng)至少每4 h評(píng)估1次[8]。只有當(dāng)出現(xiàn)擠壓時(shí)機(jī)時(shí)才進(jìn)行導(dǎo)管擠壓，相對(duì)于之前的經(jīng)常擠壓來(lái)說(shuō)，一是減少了不必要的導(dǎo)管擠壓給患者帶來(lái)的痛苦，提高患者的滿意度；二是減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，使醫(yī)護(hù)人員能夠有更多時(shí)間、更有效地投入工作中。另外，適時(shí)擠壓并不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥、導(dǎo)管留置時(shí)間和住院時(shí)間[3,13]。此外，為了確保擠壓導(dǎo)管時(shí)的安全性、正確性和有效性，本研究證據(jù)指出在進(jìn)行導(dǎo)管擠壓前需要先判斷導(dǎo)管的位置，確認(rèn)導(dǎo)管位置后，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或護(hù)士采用正確的方法進(jìn)行操作，避免擠壓方法錯(cuò)誤引起患者不適[1,3,8-9]。臨床醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)總結(jié)的證據(jù)制定導(dǎo)管擠壓的操作流程，以規(guī)范導(dǎo)管擠壓的行為。在導(dǎo)管擠壓管理上，醫(yī)生護(hù)士還應(yīng)向患者及家屬提供胸腔引流管相關(guān)健康教育材料(如宣教單)。醫(yī)護(hù)人員可共同對(duì)胸腔引流管的擠壓管理進(jìn)行討論。未來(lái)研究也可以探討更多有利于患者的擠壓方法，以達(dá)到更好的擠壓效果。

3.3 建議

本研究總結(jié)了胸腔引流管留置期間導(dǎo)管擠壓管理的最佳證據(jù)，為解決目前臨床中對(duì)于導(dǎo)管擠壓管理依靠經(jīng)驗(yàn)判斷、缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)的情況提供了循證依據(jù)。鑒于納入的證據(jù)多來(lái)源于國(guó)外文獻(xiàn)，易受到不同種族體質(zhì)特點(diǎn)、對(duì)手術(shù)和胸腔引流管的認(rèn)知水平、醫(yī)護(hù)人員在胸腔引流管擠壓管理上的態(tài)度和接受度等的影響，因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，應(yīng)充分考慮患者因素、術(shù)中因素以及醫(yī)護(hù)人員關(guān)于胸腔引流管擠壓管理理念，在確保證據(jù)具有可行性、有效性、可靠性及臨床意義后，審慎地應(yīng)用于臨床，促進(jìn)證據(jù)更有效的在臨床開(kāi)展，以期提升護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)患者健康。