姚玉婷，莫 迪

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院燒傷科，廣東 清遠(yuǎn) 511500；2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東深圳 518000）

慢性難愈性創(chuàng)面是指在預(yù)期時(shí)間內(nèi)無法正常有序、及時(shí)修復(fù)或經(jīng)1 個(gè)月以上的治療未能愈合、無愈合傾向的創(chuàng)面。近年來隨著各種慢性疾病發(fā)病率的逐年升高，導(dǎo)致與之相關(guān)的壓瘡、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈性潰瘍等慢性難愈性創(chuàng)面也呈現(xiàn)出高發(fā)病率。老年人是慢性難愈性創(chuàng)面的主要發(fā)病人群。老年慢性難愈性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面多伴有不同程度的水腫、疼痛、感染、潰瘍等情況，不僅會造成其生理上的痛苦，還會嚴(yán)重影響其心理狀態(tài)及生活質(zhì)量[1-2]。目前臨床上常采用新型敷料對老年慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行治療，雖有一定的治療效果，但患者的整體療效不夠理想[3]。本文主要是探討用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合新型敷料對老年慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行序貫治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，選擇2020 年1月至2022 年2 月期間我院收治的96 例老年慢性難愈性創(chuàng)面患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合慢性難愈性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)（創(chuàng)面經(jīng)1 個(gè)月以上的治療未能愈合且無愈合傾向）；年齡≥60 歲；病歷資料完整；對本研究中所用的治療方法無禁忌證；對本研究知情，且每一項(xiàng)研究內(nèi)容均已達(dá)成書面協(xié)議。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在語言功能障礙或精神障礙，無法進(jìn)行正常交流；中途退出本研究；對本研究中所用的治療方法存在禁忌證或不耐受。按照摸球法將其分為對照組和觀察組，每組各有患者48 例。在對照組患者中，有男26 例，女22 例；其年齡為65 ～82 歲，平均年齡為（73.56±2.85）歲；其收縮壓為95 ～143mmHg， 空腹血糖的水平為5.73 ～8.65mmol/L， 血紅蛋白的水平為87 ～112g/L，血清白蛋白的水平為26 ～35g/L，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為23 ～31；其創(chuàng)面深度最淺為1.5cm，最深為2.5cm ；其創(chuàng)面面積最小為3.2cm×4.5cm，最大為7.1cm×10.5cm；其中，創(chuàng)面位于骶尾部、髖部、脛前部、足部的患者分別有9 例、7 例、15 例、17 例；創(chuàng)面類型為創(chuàng)傷性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍、靜脈性潰瘍的患者分別有15 例、14 例、7 例、12 例；其中有吸煙史的患者有30 例。在觀察組患者中，有男25 例，女23 例；其年齡為66 ～85 歲，平均年齡為（74.25±3.23）歲；其收縮壓為96 ～147 mmHg，空腹血糖的水平為5.76 ～8.63mmol/L，血紅蛋白的水平為82 ～108g/L，血清白蛋白的水平為24 ～33g/L，BMI 為25 ～30 ；其創(chuàng)面深度最淺為1.3 cm，最深為2.6 cm ；其創(chuàng)面面積最小為2.9cm×4.7 cm，最大為7.4cm×10.6cm ；其中，創(chuàng)面位于骶尾部、髖部、脛前部、足部的患者分別有8 例、8 例、13 例、19 例；創(chuàng)面類型為創(chuàng)傷性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍、靜脈性潰瘍的患者分別有16 例、15 例、6 例、11 例；其中有吸煙史的患者有32 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用新型敷料對對照組患者進(jìn)行治療，方法是：觀察患者創(chuàng)面的顏色、有無滲出液、滲出液的性質(zhì)、量等，取少量分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。清除創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，清除的范圍要適當(dāng)擴(kuò)大，其邊緣要超出敷料邊緣1 ～2cm。清除創(chuàng)面的壞死組織，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用碘伏消毒后敷上新型敷料（水凝膠敷料），定期更換敷料。用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合新型敷料對觀察組患者進(jìn)行序貫治療，方法是：首先對患者的創(chuàng)面進(jìn)行清除處理，對其實(shí)施腰麻或局部麻醉，用皮膚刀沿創(chuàng)面邊緣切除一圈，由外向內(nèi)清除明顯壞死和失活的組織。清創(chuàng)后先用3%的過氧化氫溶液對創(chuàng)面進(jìn)行清洗，再用無菌生理鹽水將創(chuàng)面沖洗干凈，并徹底止血，用紗布將創(chuàng)面吸干。根據(jù)創(chuàng)面的大小，將生物半透膜修剪成合適的大小和形狀，并覆蓋在創(chuàng)面上，使創(chuàng)面形成一個(gè)密閉的空間。在生物半透膜下放置一根負(fù)壓引流管，將負(fù)壓引流管與負(fù)壓源連接，持續(xù)對創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓引流。5 ～7d 后打開生物半透膜，觀察創(chuàng)面修復(fù)的情況，撤出負(fù)壓裝置，在創(chuàng)面上覆蓋新型敷料（水凝膠敷料），定期更換敷料。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者治療前后創(chuàng)面疼痛的程度，VAS 的分值為0 ～10 分，其中0 ～3 分表示創(chuàng)面疼痛輕微；4 ～6 分表示創(chuàng)面疼痛中等，尚可忍受，但會影響睡眠；7 ～10 分表示創(chuàng)面疼痛劇烈，不能忍受，難以入睡。采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估兩組患者治療前后的心理狀態(tài)。這兩個(gè)量表均包含20 個(gè)評分項(xiàng)目，每個(gè)評分項(xiàng)目的分值均為1 ～4 分，患者的評分越高表示其心理狀態(tài)越差。比較兩組患者治療前后血清炎性因子的水平。血清炎性因子包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），檢測方法是：采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，經(jīng)離心處理（離心半徑為8 cm，轉(zhuǎn)速為2500 r/min，離心時(shí)間為10 min）后分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中CRP、TNF-α、IL-1、IL-6 的水平。比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效和無效評估其療效。顯效：治療后患者的創(chuàng)面結(jié)痂，創(chuàng)面的面積縮小≥75%。有效：治療后患者的創(chuàng)面部分結(jié)痂，創(chuàng)面的面積縮小25% ～75%。無效：治療后患者的創(chuàng)面有較多的滲出液或膿性分泌物，無愈合趨向，創(chuàng)面的面積縮小＜25%。總有效率=（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。記錄并比較觀察組患者治療前后創(chuàng)面微生物的檢出數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間比較分別用t、χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS 評分、SAS 評分、SDS評分的比較

治療前，兩組患者的VAS 評分、SAS 評分、SDS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的VAS 評分、SAS 評分、SDS 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分、SAS 評分、SDS 評分的比較（分，± s）

表1 兩組患者治療前后VAS 評分、SAS 評分、SDS 評分的比較（分，± s）

組別VAS 評分SAS 評分SDS 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=48） 5.85±1.224.08±1.1769.27±6.1745.69±5.2762.36±7.1944.23±5.11觀察組（n=48） 5.86±1.213.45±1.0669.48±6.0141.98±5.0663.03±6.8741.16±4.99 t 值0.0402.7650.1693.5180.4672.978 P 值0.9680.0070.8660.0010.6420.004

2.2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-1、IL-6的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者血清CRP、TNF-α、IL-1、IL-6 的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較（± s）

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較（± s）

組別 血清CRP（mg/L） 血清TNF-α（ng/L） 血清IL-1（ng/L） 血清IL-6（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=48）59.61±5.21 33.69±3.67 3.43±0.52 3.13±0.41 2.24±0.261.68±0.17196.47±15.69 184.75±13.48觀察組（n=48）61.23±5.98 30.25±3.71 3.44±0.64 2.82±0.36 2.21±0.311.56±0.14195.82±15.55 177.06±12.02 t 值1.4154.5670.0843.9360.5143.7750.2042.950 P 值0.160＜0.0010.933＜0.0010.609＜0.0010.8390.004

2.3 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的總有效率為95.83%，對照組患者治療的總有效率為83.33%，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較

2.4 觀察組患者治療前后創(chuàng)面微生物檢出數(shù)量的比較

治療前，對觀察組患者進(jìn)行經(jīng)創(chuàng)面微生物培養(yǎng)共檢出細(xì)菌156 株，其中銅綠假單胞菌有56 株，占比為35.90%，肺炎克雷伯菌有37 株，占比為23.72%，鮑曼不動桿菌有29 株，占比為18.59%，其他細(xì)菌34 株，占比為21.79% ；治療后，對觀察組患者進(jìn)行經(jīng)創(chuàng)面微生物培養(yǎng)共檢出細(xì)菌92 株，其中銅綠假單胞菌有27 株，占比為29.35%，肺炎克雷伯菌有18株，占比為19.57%，鮑曼不動桿菌有15 株，占比為16.30%，其他細(xì)菌32 株，占比為34.78%。治療后，觀察組患者創(chuàng)面微生物的檢出數(shù)量明顯少于治療前。

3 討論

目前臨床上常見的慢性難愈性創(chuàng)面有創(chuàng)傷性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍等。導(dǎo)致慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)生的原因較多，包括創(chuàng)面感染、創(chuàng)面存在循環(huán)障礙或營養(yǎng)障礙、創(chuàng)面殘留異物或壞死組織、不恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理方式及患者的全身狀況不佳（如患有惡性腫瘤、糖尿病、營養(yǎng)不良）等。老年人是此病的主要發(fā)病人群。老年人隨著年齡的增長其機(jī)體各器官的功能逐漸減退，新陳代謝緩慢，組織修復(fù)和再生的能力減弱，易導(dǎo)致創(chuàng)面遷延難愈[5-7]。老年慢性難愈性創(chuàng)面患者的臨床特點(diǎn)是病程長、所患的基礎(chǔ)疾病多、創(chuàng)面情況復(fù)雜、治療的難度大等，需通過多學(xué)科綜合治療[8]。水凝膠敷料是一種新型敷料，可促進(jìn)濕潤傷口的愈合。該敷料中含有親水性顆粒，可牢固地粘貼在創(chuàng)面上，為創(chuàng)面提供一個(gè)濕性環(huán)境，改善局部的微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[9]。封閉式負(fù)壓引流術(shù)是指通過使用生物半透膜使創(chuàng)面形成一個(gè)密閉的空間，然后將引流管接通負(fù)壓源，持續(xù)對創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓引流，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種治療手段[10]。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的VAS 評分、SAS 評分、SDS 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合新型敷料對老年慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行序貫治療能顯著減輕其創(chuàng)面的疼痛感，改善其負(fù)性情緒。究其原因主要是，對患者進(jìn)行封閉式負(fù)壓引流術(shù)可通過清除引流區(qū)域的滲出物、壞死組織及持續(xù)負(fù)壓引流而為創(chuàng)面肉芽組織的生長創(chuàng)造良好的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，從而可有效減輕患者生理上及心理上的痛苦。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清CRP、TNF-α、IL-1、IL-6 的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合新型敷料對老年慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行序貫治療能顯著減輕其創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)。究其原因主要是，創(chuàng)面的愈合是細(xì)胞因子和生長因子通過自分泌和旁分泌途徑相互協(xié)調(diào)的一個(gè)復(fù)雜過程，創(chuàng)面愈合期間各種細(xì)胞因子間的平衡對調(diào)控細(xì)胞的黏附、運(yùn)動、增殖及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的合成是必需的。CRP 常用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，CRP 的水平會隨之升高。TNF-α 對人體皮膚成纖維細(xì)胞的增殖有明顯的促進(jìn)作用，還能促進(jìn)Ⅰ型、Ⅲ型膠原和聚胺多糖的合成。IL-1 是由巨噬細(xì)胞分泌的多肽類細(xì)胞因子，與細(xì)胞表面的受體結(jié)合后，能趨化角質(zhì)細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，還能刺激成纖維細(xì)胞合成膠原。IL-6 是由活化的T 細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，能增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的裂解功能。炎癥反應(yīng)會嚴(yán)重影響創(chuàng)面的愈合，導(dǎo)致創(chuàng)面中的修復(fù)細(xì)胞過度凋亡、生長因子的濃度發(fā)生變化，從而可造成創(chuàng)面愈合延遲。通過實(shí)施封閉式負(fù)壓引流術(shù)，能使負(fù)壓從點(diǎn)到面均勻分布于引流區(qū)域，可做到全創(chuàng)面引流，有效減少創(chuàng)面細(xì)菌的積聚，為創(chuàng)面的愈合提供良好的環(huán)境，同時(shí)能最大限度地清除壞死組織，預(yù)防創(chuàng)面積液，減少創(chuàng)面發(fā)生污染和感染的可能，且生物半透膜具有良好的透氧和透濕性，便于直觀地觀察創(chuàng)面的情況，還能起到防水、防止細(xì)菌侵入的作用。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者創(chuàng)面微生物的檢出數(shù)量明顯少于治療前。提示用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合新型敷料對老年慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行序貫治療能顯著減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。這與韓瑞馨等[11]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，用封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合新型敷料對老年慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行序貫治療的效果顯著，能有效減少創(chuàng)面微生物的數(shù)量，減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)和疼痛感，緩解患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)其創(chuàng)面的愈合。