劉海萍，韓 蕾，王洪亮，萬 毅，徐 焰

1.西安交通大學醫(yī)學部基礎醫(yī)學院病原生物學與免疫學系,陜西西安 710061；2．西安大興醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710014；3．空軍軍醫(yī)大學軍事預防醫(yī)學系流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室，陜西西安 710032

神經(jīng)外科收治的病種有腦卒中、顱腦損傷、顱骨骨折、腦外傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤等，收治的住院患者有高齡、意識障礙、手術時間≥3 h、昏迷臥床時間長，大多接受過氣管切開、機械通氣、靜脈置管、輸血等特點[1-3]，以上因素均可導致患者術后肺部感染，因此肺部感染是神經(jīng)外科住院患者嚴重并發(fā)癥之一。如果引起肺部感染的致病菌為多重耐藥(MDR)菌，不僅會造成患者病情惡化，延長住院時間，也將增加患者的經(jīng)濟負擔[4]，嚴重者還將繼發(fā)為呼吸衰竭導致患者生命受到威脅。MDR菌感染除了對患者身心造成傷害外，還將給臨床抗感染治療及醫(yī)院感染防控帶來嚴峻挑戰(zhàn)，本研究探討神經(jīng)外科合并肺部感染患者MDR菌的易感因素，將有助于該類患者MDR菌的目標性監(jiān)測和預防。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年5月至2021年6月西安大興醫(yī)院神經(jīng)外科收治的合并肺部感染的患者263例納入研究。依據(jù)下呼吸道標本中是否檢出MDR菌將納入研究的患者分為MDR組(141例)和非MDR組(122例)。納入標準：下呼吸道標本病原學培養(yǎng)結果為陽性，并且符合神經(jīng)外科疾病和肺部感染的診斷標準。排除標準：(1)除下呼吸道以外的其他部位標本中有病原菌檢出的患者；(2)病歷資料不全者。同一患者多次檢出不同類型MDR菌時，只將第一株檢出菌納入研究。

1.1.1肺部感染診斷標準 (1)支氣管分泌物顯著增加或出現(xiàn)膿性分泌物;(2)體溫高于38 ℃;(3)肺部聽診有濕啰音;(4)血常規(guī)檢查結果顯示：白細胞計數(shù)異常升高;(5)胸部CT檢查顯示：雙肺有炎癥病變。

1.1.2MDR的判斷標準 MDR是指對抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)不敏感[5]。

1.2方法 本研究采用回顧性分析方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)檢索并收集患者臨床資料，包括性別、年齡，臨床特點(是否臥床、有無手術史、是否合并低蛋白血癥、是否使用留置針、是否合并營養(yǎng)不良或貧血、是否使用胃管插管、住院時間、留置導尿管時間、呼吸機使用時間、是否行氣管切開、中心靜脈導管使用時間、非限制類抗菌藥物使用時間、限制類抗菌藥物使用時間、特殊抗菌藥物使用時間)，疾病因素(是否合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦出血、腦梗死、腦積水、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、顱骨骨折等疾病)，是否轉科、是否入住重癥監(jiān)護室(ICU)。

1.3儀器與試劑 采用Bruker HL型基質輔助激光解析飛行時間質譜儀(MALDI-TOF MS)進行病原菌鑒定，質譜儀定標品為Bruker Bacterial Test standard for Mass Spactrometry。采用法國生物梅里埃Viteck 2 Compact 60全自動細菌鑒定藥敏分析儀進行藥敏試驗，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、鉛黃腸球菌ATCC 700427、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853等。嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗采用KB法，藥敏紙片購于英國Oxoid公司。細菌培養(yǎng)基均購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。藥敏試驗結果判讀標準參考CLSI M100-S31文件[6]。

1.4統(tǒng)計學處理 采用用WHONET5.6軟件對納入研究者的病原菌分布及耐藥特點進行分析。采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析神經(jīng)外科患者合并MDR菌肺部感染的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1病原菌分布特點 MDR組分離菌株數(shù)量排前3位的病原菌依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；非MDR組分離菌株數(shù)量排前3位的細菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌。MDR組鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌在分離菌株中的占比均高于非MDR組(P<0.05)，MDR組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌在分離菌株中的占比均低于非MDR組(P<0.05)。見表1。

表1 MDR組與非MDR組病原菌構成情況[n(%)]

續(xù)表1 MDR組與非MDR組病原菌構成情況[n(%)]

2.2肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌的耐藥性分析及組間比較 MDR組分離到的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌(阿米卡星除外)對臨床常用抗菌藥物的耐藥率均高于非MDR組(P<0.05)。銅綠假單胞菌MDR組和非MDR組均未檢出對慶大霉素耐藥的菌株。見表2。

表2 肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌耐藥性分析及兩組間比較[n(%)]

2.3MDR菌感染危險因素的單因素分析 單因素分析顯示：年齡≥65歲、臥床、有手術史、合并低蛋白血癥、使用留置針、合并營養(yǎng)不良、使用胃管插管、合并貧血、住院時間≥30 d、留置導尿管時間≥7 d、呼吸機使用時間≥7 d、氣管切開、中心靜脈導管使用時間≥3 d、非限制類抗菌藥物使用時間≥7 d、限制類抗菌藥物使用時間≥7 d、特殊抗菌藥物使用時間≥7 d、曾轉科、曾入住ICU的比例在MDR組和非MDR組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 MDR菌感染危險因素的單因素分析[n(%)]

2.4MDR菌感染危險因素的二元Logistic回歸分析 二元Logistic回歸分析顯示：年齡≥65歲、住院時間≥30 d、臥床、合并營養(yǎng)不良、合并貧血、氣管切開、非限制類抗菌藥物使用時間≥7 d、限制類抗菌藥物使用時間≥7 d為神經(jīng)外科合并肺部感染患者MDR菌感染的獨立危險因素(P<0.05)。年齡≥65歲、合并營養(yǎng)不良的神經(jīng)外科患者肺部感染MDR菌的風險較大，OR值分別為2.113和5.134。見表4。

表4 MDR菌感染危險因素的二元Logistic回歸分析

續(xù)表4 MDR菌感染危險因素的二元Logistic回歸分析

3 討 論

神經(jīng)外科患者病種復雜，大多數(shù)病情較為嚴重，有創(chuàng)診療操作較多，長期應用抗菌藥物治療，老年患者居多，基礎病較多，臟器功能低下。此類患者若再合并耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等MDR菌感染將加大原發(fā)疾病的治療難度。本研究中上述3種MDR菌為MDR組最主要的3類病原菌，與既往的研究結論基本一致[7-8]。合并肺部MDR菌感染不僅會延長患者的住院時間，還會顯著增加患者住院費用[9]。感染若控制得不好會影響患者預后。患者若康復不佳將部分失能或完全失能，給社會、家庭帶來巨大的負擔[10-11]。本研究結果中，MDR組分離得到的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對多種常用抗菌藥物的耐藥率高于非MDR組。對于MDR菌感染患者單藥治療效果欠佳，往往需要聯(lián)合多種抗菌藥物進行治療。醫(yī)院需要嚴格實行多項管控措施才能有效遏制MDR菌的傳播，這不僅給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)，同時也加大了醫(yī)務工作者的工作量，但如果臨床能夠針對MDR菌感染的易感因素提前做好預防措施，可極大地降低MDR菌的感染和傳播。

有研究提出神經(jīng)外科是手術后肺炎高發(fā)科室[12-13]。這與患者手術時間長、創(chuàng)傷大、失血多，免疫功能受到破壞有關，而且術后患者常伴有不同程度的意識障礙，甚至長期處于昏迷狀態(tài)，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道清除功能不全，易使上呼吸道定植的條件致病菌通過誤吸或吸痰進入下呼吸道造成嚴重的肺部感染。術后長期臥床患者肺基底毛細血管淤血更嚴重，加上小氣道痰液聚集，痰液不能及時排除，為細菌沉積創(chuàng)造了有利條件。留置管的使用使MDR菌感染風險增加。呼吸機機械輔助通氣操作使得患者呼吸道天然屏障遭到破壞，免疫屏障功能受損，防御能力降低，給病原菌侵犯肺部創(chuàng)造條件，且機械通氣時間越長，病原菌侵犯風險越高。神經(jīng)外科的危重患者常因氣管切開堵管困難而需長時間帶管治療，患者下呼吸道易發(fā)生MDR菌定植，進而增加肺部感染率，加重患者病情而影響其預后[14-15]。王秋義等[16]和陽競等[17]的研究認為臥床、低蛋白血癥、手術、使用留置針、胃管插管、留置導尿管時間、呼吸機輔助呼吸時間、氣管切開、非限制類抗菌藥物使用時間、轉科、曾入住ICU均為神經(jīng)外科合并肺部感染患者MDR菌感染的危險因素，與本研究得出的結果大致相同?；A疾病、內(nèi)分泌代謝紊亂患者細菌感染風險更高，如糖尿病患者體內(nèi)持續(xù)處于高糖環(huán)境，為細菌繁殖提供高營養(yǎng)的生長環(huán)境，微生態(tài)屏障被破壞，導致感染的發(fā)生。但是本研究得出高血壓、冠心病、糖尿病、腦出血、腦梗死、腦積水、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、顱骨骨折10種常見疾病并非神經(jīng)外科患者肺部感染MDR菌的危險因素。神經(jīng)外科重癥患者常存在意識以及吞咽功能障礙、急性應激反應、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，導致營養(yǎng)不良，繼而使患者病情加重、臟器功能障礙、死亡風險增加，影響臨床結局，本研究中合并營養(yǎng)不良及貧血為神經(jīng)外科合并肺部感染患者MDR菌感染的獨立危險因素。

綜上所述，神經(jīng)外科患者MDR菌感染的危險因素較多[18-20]，臨床應多加關注。同時，MDR菌感染的具體治療方案的制訂需要綜合考慮所在醫(yī)療機構的耐藥菌流行病學調查數(shù)據(jù)，尤其是對于有高耐藥率的MDR菌，更應該參考具體藥敏試驗結果。