雷 芳，楊瑞利，韓 雙，楊亞興，王 苗，郭曉波

1.西安鳳城醫(yī)院，陜西西安 710021；2.長安醫(yī)院，陜西西安 710016；3.陜西省西安市中心醫(yī)院,陜西西安 710003

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是嚴(yán)重創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥，也是引發(fā)患者死亡的主要因素。DIC可引發(fā)凝血活化，全身微血管血栓形成，同時消耗大量血小板和凝血因子，最終導(dǎo)致出血或多器官功能衰竭[1]。DIC臨床表現(xiàn)多樣化，且涉及抗凝、纖溶等多個系統(tǒng)，極易與其他血液系統(tǒng)疾病混淆，因此早期診斷至關(guān)重要[2]。血栓彈力圖(TEG)可通過對血栓形成速度、強度等參數(shù)的測定，對患者的凝血功能實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測，在創(chuàng)傷性DIC的臨床診斷中應(yīng)用效果良好[3]。血液生化指標(biāo)是早期診療DIC的常用輔助檢測。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)凝血功能檢查無法準(zhǔn)確反映患者的纖溶及凝血狀態(tài)。血小板α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)是體內(nèi)血小板活化與血栓形成的特異性標(biāo)志，可有效反映內(nèi)皮損傷[4]。纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)主要由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，是反映血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)[5]。目前關(guān)于上述兩種凝血指標(biāo)與TEG檢查對DIC診斷價值的研究甚少。故收集于西安鳳城醫(yī)院就診的168例疑似創(chuàng)傷合并DIC患者的臨床資料，展開分析，以期為DIC的臨床診療提供有價值的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月至2021年8月于西安鳳城醫(yī)院就診的168例疑似創(chuàng)傷合并DIC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，因急性多發(fā)傷并于西安鳳城醫(yī)院住院治療者；(2)存在血小板計數(shù)異常、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)異常等DIC疑似癥狀者；(3)傷后24 h內(nèi)入院，臨床資料完整，對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、白血病等惡性血液疾病者；(2)精神異常、凝血功能障礙或自身免疫性疾病患者；(3)合并心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全者；(4)妊娠期婦女。168例患者中男95例，女73例；32～64歲，平均(50.36±10.25)歲；創(chuàng)傷類型：墜落傷89例，燒傷15例，擠壓傷28例，撞擊傷36例。

1.2方法 采用TEG儀(陜西裕澤毅公司YZ5000型)及其配套試劑檢測TEG參數(shù)；采用Multiskan FC酶標(biāo)儀(Thermo Fisher公司)及SN-697全自動雙探頭γ計數(shù)儀(上海核所日環(huán)光電儀器有限公司)分別檢測血漿PAI-1和GMP-140水平?；颊呷朐汉蟛捎描蹤此峥鼓芰羧⊥庵莒o脈血5 mL。TEG檢測：取1 mL抗凝靜脈血置于含有高嶺土的試管中，搖勻后靜置2 min，采用TEG儀檢測TEG相關(guān)參數(shù)，記錄凝血反應(yīng)時間(R值)、凝血形成時間(K值)、凝固角(α角)、血栓最大幅度(MA值)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血漿PAI-1水平；采用放射免疫分析法檢測血漿GMP-140水平。

1.3診斷/評估及分組

1.3.1DIC診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)(CDSS)[6]。CDSS包括DIC原發(fā)病、臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)(血小板計數(shù)、PT及APTT延長時間等)3方面評價，CDSS積分≥7分可診斷為DIC，CDSS積分<7分為非DIC，并據(jù)此將納入研究的患者分為DIC組62例和非DIC組106例。

1.3.2損傷嚴(yán)重程度評估 采用損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)[7]。ISS評分<17分為輕傷組56例，ISS評分17～25分為重傷組67例，ISS評分>25分為嚴(yán)重傷組45例。

2 結(jié) 果

2.1兩組TEG參數(shù)、血漿GMP-140及PAI-1水平比較 DIC組患者的R值、K值及血漿GMP-140、PAI-1水平均高于非DIC組(P<0.05)，α角、MA值低于非DIC組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間TEG參數(shù)、血漿GMP-140及PAI-1水平比較

2.2不同創(chuàng)傷程度患者TEG參數(shù)比較 隨著創(chuàng)傷嚴(yán)重程度增加，患者的R值及K值逐漸升高，α角及MA值逐漸減小，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同創(chuàng)傷程度患者TEG參數(shù)比較

2.3TEG參數(shù)、血漿GMP-140、PAI-1水平用于DIC診斷的價值分析 以TEG參數(shù)、血漿GMP-140、PAI-1水平為檢驗變量，以是否發(fā)生DIC為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。上述指標(biāo)均對DIC有良好的診斷效能，4項TEG參數(shù)+GMP-140+PAI-1用于聯(lián)合診斷的特異度為91.02%，均高于各項單獨診斷，見表3。

表3 TEG參數(shù)、血漿GMP-140、PAI-1水平對DIC的聯(lián)合診斷價值分析

3 討 論

目前，國內(nèi)外對DIC的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國際血栓與止血協(xié)會(ISTH)、日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(JAAM)等積分系統(tǒng)是臨床常用標(biāo)準(zhǔn)，其中ISTH-DIC積分系統(tǒng)的應(yīng)用較為廣泛[8]。CDSS積分系統(tǒng)專為中國患者制定，包含原發(fā)性疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)三方面內(nèi)容，更有利于DIC的早期識別[9]。本研究根據(jù)CDSS診斷標(biāo)準(zhǔn)，將168例患者分為DIC組和非DIC組，比較發(fā)現(xiàn)兩組TEG參數(shù)、血漿GMP-140、PAI-1水平差異明顯。說明TEG參數(shù)輔助凝血功能指標(biāo)可一定程度上監(jiān)控DIC的發(fā)生、發(fā)展。一項回顧性分析顯示，DIC患者的TEG參數(shù)α角及MA值顯著低于非DIC患者[10]，這與本研究結(jié)論基本相符。

急性多發(fā)傷患者具有病情危重、進展迅速、病死率高的特點[11]。常規(guī)凝血指標(biāo)檢測無法準(zhǔn)確評估凝血功能全過程，具有一定的應(yīng)用局限性。TEG檢測不僅可反映凝血功能改變，還可評估溫度、輸血等因素對凝血的影響，并于30 min內(nèi)反映患者血液高凝狀態(tài)，預(yù)測死亡[12]。相關(guān)研究指出，TEG參數(shù)在DIC的早期診斷中具有良好的靈敏度和特異度[13]。本研究中損傷較重患者與損傷較輕者相比較，R值、K值明顯升高，α角、MA值明顯降低。K值及α角可反映機體纖維蛋白整體功能，MA值可反映血小板數(shù)量及質(zhì)量，當(dāng)MA值明顯下降時，患者的病死率增加[14]。黃靜等[15]通過分析不同嚴(yán)重程度多發(fā)傷患者的TEG參數(shù)及常規(guī)凝血功能指標(biāo)關(guān)系證明，R值和K值與PT、APTT呈正相關(guān)，與纖維蛋白原(FIB)水平呈負相關(guān)；α角和MA值與FIB、血小板計數(shù)(PLT)呈正相關(guān)，與PT、APTT呈負相關(guān)，說明TEG參數(shù)變化與DIC病情進展密切相關(guān)。

此前，多項研究證明常規(guī)凝血功能指標(biāo)及TEG參數(shù)檢測對DIC具有良好的診斷效能，但關(guān)于TEG參數(shù)+血漿GMP-140+PAI-1水平聯(lián)合檢測的報道較少[16-17]。本研究中ROC曲線分析顯示，上述凝血功能指標(biāo)中，TEG參數(shù)α角對創(chuàng)傷性DIC的診斷效能較好(AUC=0.857)，R值次之(AUC=0.851)，血漿PAI-1的診斷效能具有一定局限性(AUC=0.726)。本研究中采用TEG參數(shù)+GMP-140+PAI-1聯(lián)合診斷，當(dāng)上述所有指標(biāo)均顯示診斷陽性時，則判定該患者為創(chuàng)傷性DIC，結(jié)果顯示，上述指標(biāo)聯(lián)合診斷的特異度為91.02%，均高于各指標(biāo)單獨診斷。提示血漿GMP-140、PAI-1水平檢測雖可反映凝血狀態(tài)，但存在一定不足，TEG檢查聯(lián)合凝血功能檢測，可有效提高DIC的早期診斷準(zhǔn)確性。

DIC患者以不同程度的出血為初發(fā)癥狀，隨著疾病的進展伴有休克、微循環(huán)衰竭等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命，故早期快速診斷有利于疾病的控制與治療。本研究顯示，在DIC發(fā)生時，患者的TEG參數(shù)、血漿GMP-140、PAI-1水平出現(xiàn)明顯變化，且多發(fā)傷嚴(yán)重者的凝血功能紊亂程度更加明顯。臨床上可利用TEG參數(shù)+GMP-140+PAI-1聯(lián)合檢測的方法對DIC進行診斷，以提高診斷效能。本研究中樣本量較少，研究結(jié)果具有局限性，還需要擴大樣本量進一步地深入研究。