張 莉，劉晨偉，季美汐，鄭棋文，楊 梅，楊 芳，張抗懷△

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710004；2.陜西省第四人民醫(yī)院藥劑科，西安 710043；3.西安市紅會醫(yī)院藥劑科，西安 710054)

隨著藥學(xué)服務(wù)的不斷轉(zhuǎn)型，越來越多的藥師參與到患者的臨床藥物治療中。在抗凝治療領(lǐng)域，藥師的工作正在不斷深入。研究表明，有藥師參與的抗凝治療管理患者抗凝方案更加安全、有效，患者滿意度更高[1-4]。臨床藥師發(fā)揮自身專業(yè)特點(diǎn)，逐漸成為患者抗凝治療團(tuán)隊(duì)中的重要一員。本文對臨床藥師參與的1 043例抗凝會診病例進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，以期為藥師參與臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年9月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院抗凝專業(yè)臨床藥師參與的會診病例。本研究經(jīng)過西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批同意。臨床藥師參與患者抗凝會診資格經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)務(wù)部認(rèn)定并備案。

1.2 方法

1.2.1統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

(1)會診科室分布情況；(2)臨床藥師參與會診的主要臨床問題；(3)患者實(shí)驗(yàn)室檢查基線資料；(4)會診意見采納情況；(5)患者疾病轉(zhuǎn)歸。統(tǒng)計(jì)會診第7天患者疾病轉(zhuǎn)歸。主要結(jié)局包括：新發(fā)血栓事件、血栓事件有無進(jìn)展/復(fù)發(fā)、大出血；次要結(jié)局包括：臨床相關(guān)非大出血、小出血、抗凝藥物相關(guān)不良反應(yīng)。大出血、臨床相關(guān)非大出血、小出血參考《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[5]中的定義。

1.2.2臨床藥師會診建議采納的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病程記錄中記載藥師會診且根據(jù)藥師建議調(diào)整抗栓方案，視為采納藥師建議。藥師會診后并未對相關(guān)治療方案進(jìn)行調(diào)整的，視為未采納藥師建議。臨床藥師參與患者抗凝會診及抗凝治療管理工作模式見圖1。

圖1 臨床藥師參與患者抗凝會診及治療管理工作模式

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用Excel2019軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床藥師參與抗凝會診病例的臨床科室分布情況

2020年1月至2021年9月臨床藥師共參與抗凝會診1 043例。其中發(fā)出會診最多的科室為急診科25.79%(269/1 043)、急診重癥科19.08%(199/1 043)、重癥醫(yī)學(xué)科12.75%(133/1 043)及呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科9.30%(97/1 043)。其余會診科室包括干部科、骨科、腎病內(nèi)科、皮膚科等科室。臨床藥師參與抗凝會診的臨床科室分布見圖2。

圖2 臨床藥師參與抗凝會診病例的臨床科室分布情況

2.2 抗凝會診原因

會診最多的原因分別為深靜脈血栓(venous thromboembolism，VTE)風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防方案制訂26.56%(277/1 043)、下肢深靜脈血栓(deep venous thromboembolism，DVT)抗凝方案制訂22.15%(231/1 043)和急性冠狀動脈綜合征抗栓方案制訂8.53%(89/1 043)，其次還包括非瓣膜性房顫患者抗凝方案制訂、圍手術(shù)期抗栓方案調(diào)整等。臨床藥師抗凝會診原因見圖3。

圖3 臨床藥師抗凝會診原因

2.3 患者臨床特征

臨床藥師會診病例男性603例，占57.81%(603/1 043)；平均年齡(63.8±16.9)歲，平均體重(62.0±16.2)kg。會診時(shí)有47.94%(500/1 043)的患者存在不同程度血小板計(jì)數(shù)減少，37.10%(387/1 043)的患者存在凝血功能障礙。分別有68.55%(715/1 043)和44.49%(464/1 043)的患者合并肝腎功能不全。具體實(shí)驗(yàn)室檢查情況見表1。

表1 臨床藥師參與會診患者臨床特征(n=1 043)

2.4 臨床藥師會診意見涉及藥物及內(nèi)容

臨床藥師抗凝會診涉及最多的藥物為低分子肝素，其次是利伐沙班。涉及主要問題是根據(jù)患者臨床情況制訂抗凝方案、抗凝藥物的啟用及停用、療程評估、出血事件的處理等，見表2。

2.5 臨床藥師會診意見采納情況

臨床共采納藥師會診意見911次，采納率達(dá)87.34%。

表2 臨床藥師會診涉及藥物及會診意見

2.6 患者轉(zhuǎn)歸

臨床藥師會診病例82.36%(859/1 043)轉(zhuǎn)歸良好。103例(9.88%)患者治療期間發(fā)生新發(fā)血栓事件，主要包括下肢肌間靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)血栓及肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PE)。會診病例中3例患者發(fā)生致命性大出血，2例為DVT患者抗凝治療期間發(fā)生消化道大出血，1例為PE患者溶栓后顱內(nèi)出血，見表3。

表3 藥師會診疾病轉(zhuǎn)歸情況(n=1 043)

3 討 論

3.1 抗凝會診科室分布及會診原因分析

本研究中發(fā)出抗凝會診最多的臨床科室包括急診科、急危重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科。由此可見急危重癥患者更容易合并凝血功能紊亂，伴發(fā)血栓及出血性疾病。在這些科室中，會診原因最多的包括VTE風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防方案制訂、DVT抗凝方案制訂及急性冠狀動脈綜合征抗栓方案制訂。

VTE是包括DVT和PE在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病[5]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者大多入院后即處于臥床狀態(tài)，且需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜、中心靜脈置管等支持治療或有創(chuàng)操作，這些危險(xiǎn)因素都使患者處于VTE的高風(fēng)險(xiǎn)之中。VTE在ICU患者中的發(fā)病率尚不明確，有研究顯示，ICU患者PE發(fā)生率高達(dá)7%～27%，DVT發(fā)生率為5%～31%[6-7]。2018年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南推薦，對所有入住ICU的患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，對于沒有抗凝禁忌的患者均應(yīng)使用低分子肝素進(jìn)行VTE預(yù)防[8]。然而許多情況下，制訂ICU患者預(yù)防或治療VTE的方案是復(fù)雜的，如腦出血、肝硬化、創(chuàng)傷、高齡且有出血史的患者使用抗凝藥物預(yù)防或治療VTE時(shí)，需要醫(yī)生、藥師和患者家屬共同決定。臨床藥師在遇到復(fù)雜案例時(shí)，首先通過詢問患者及家屬采集詳細(xì)的患者既往病史、用藥史及不良反應(yīng)發(fā)生史；其次通過查閱指南、文獻(xiàn)結(jié)合患者個(gè)體化情況給出恰當(dāng)?shù)挠盟幏桨?；最后與臨床醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)師溝通，評估給藥方案的可行性及監(jiān)護(hù)方案。從臨床需求可以看出，重癥患者是抗凝藥師需要重點(diǎn)關(guān)注的人群，可以從相關(guān)科室入手開展臨床工作。

3.2 臨床藥師會診涉及藥物及會診意見分析

臨床藥師會診中使用排名前3位的藥物是低分子肝素、利伐沙班和氯吡格雷。低分子肝素是住院患者應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥物，也是在VTE防治、復(fù)雜疾病狀態(tài)下需要抗凝時(shí)的首選藥物[9]。臨床藥師除需要充分掌握這些藥物的藥代動力學(xué)/藥效學(xué)特征以外，還需要掌握上述藥物在特殊患者中的應(yīng)用，如凝血功能異常、肝腎功能不全者。

會診意見主要為制訂抗凝藥物在預(yù)防和治療VTE時(shí)的劑量、療程評估、雙聯(lián)抗血小板指征評估、抗栓治療監(jiān)測方案制訂、圍手術(shù)期抗凝方案制訂等。人口老齡化和慢性疾病增加了患者治療的復(fù)雜性[10]，這些患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估及抗凝方案制訂是臨床中經(jīng)常面臨的問題。雙聯(lián)抗血小板也常見于心肌梗死和PCI術(shù)后及腦卒中患者的二級預(yù)防[11-13]。圍手術(shù)期患者面臨出血和血栓兩方面的風(fēng)險(xiǎn)，如何平衡好這一對矛盾也是臨床經(jīng)常面臨的問題之一[14]。臨床藥師在工作中重點(diǎn)關(guān)注上述問題，如為所在病區(qū)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，提出治療意見并提供全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)；關(guān)注患者圍手術(shù)期抗栓方案調(diào)整，協(xié)助臨床醫(yī)生平衡血栓與出血間的風(fēng)險(xiǎn)等，這些都是藥師參與臨床工作的良好切入點(diǎn)。

3.3 會診意見采納情況及患者轉(zhuǎn)歸分析

臨床藥師抗凝會診意見采納率為87.34%，采納率較高。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要成員，發(fā)揮自身專業(yè)特點(diǎn)，聚焦藥物的藥效學(xué)、藥代動力學(xué)特點(diǎn)，療效及不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)，逐漸成為抗凝治療團(tuán)隊(duì)中的重要一員。藥師會診的1 043例患者中，82.36%轉(zhuǎn)歸良好，在治療期間未發(fā)生新發(fā)血栓事件，原有血栓事件無復(fù)發(fā)或加重。這也提示臨床藥師能夠勝任住院患者抗凝治療管理工作，接受了藥學(xué)服務(wù)的患者能夠獲得良好的疾病轉(zhuǎn)歸。

國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布一系列政策要求藥師開展患者用藥藥學(xué)服務(wù)，為患者提供用藥信息、藥學(xué)咨詢，開展個(gè)體化的合理用藥宣教指導(dǎo)，并探索藥師參與臨床藥物治療管理新模式，以保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。抗凝藥物是最容易發(fā)生用藥錯誤及藥物不良反應(yīng)的藥物之一[15]。已經(jīng)有許多臨床藥師參與院內(nèi)患者抗凝治療管理，開展抗凝會診工作。本文就西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床藥師近兩年來參與抗凝會診病例進(jìn)行總結(jié)，為臨床藥師參與工作提供參考。

臨床藥師在參與臨床會診的工作中也會遇到許多問題，如藥師的臨床、檢驗(yàn)知識相對匱乏，抗凝會診時(shí)常需要準(zhǔn)確評估患者疾病及凝血功能狀態(tài)，這就要求藥師需要不斷學(xué)習(xí)，完善知識儲備，在實(shí)踐中不斷豐富理論知識、積累經(jīng)驗(yàn)。此外，臨床藥師參加臨床會診工作尚未得到相關(guān)法律的認(rèn)可[16]，藥師會診意見的規(guī)范性尚不完善，責(zé)任劃分尚不明確，尚需加強(qiáng)臨床藥師會診制度的建設(shè)和完善。