沙慧穎，羅彩鳳△，沈支佳，曹松梅，朱麗群，張政怡，魏蘭芝

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇鎮(zhèn)江，212001)

2020年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)第24次全國學(xué)術(shù)會議數(shù)據(jù)顯示，中國成人糖尿病患病人數(shù)約 1.298億[1]，其中61.53%的患者選擇胰島素降糖治療[2]，低血糖是長期使用胰島素最常見不良反應(yīng)[3]。隨著低血糖發(fā)作次數(shù)增多、下丘腦神經(jīng)功能反調(diào)節(jié)作用下降，患者易出現(xiàn)低血糖發(fā)作癥狀和強(qiáng)度感知能力減退的現(xiàn)象[4-5]，即低血糖感知受損(impaired awareness of hypoglycemia，IAH)。研究表明大多數(shù)低血糖感知能力完整的糖尿病患者易產(chǎn)生低血糖恐懼感[6]；而IAH者會出現(xiàn)低血糖不自知的現(xiàn)象，致其頻繁發(fā)生低血糖，加重低血糖恐懼感及心理負(fù)擔(dān)，增大嚴(yán)重低血糖(severe hypoglycemia，SH)發(fā)生風(fēng)險，降低生活質(zhì)量[7-8]，而SH甚至造成致命性的心腦血管病變和生命危險[9-10]，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計，1型糖尿病患者IAH的患病率為25%～30%，2型糖尿病為13%～20%[11-12]。研究表明IAH是可逆的，國外已廣泛開展諸多改善低血糖感知的項目[13]，但國內(nèi)未見項目實施和推廣的報道。羅彩鳳等[14]從IAH的概念、測評工具、干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，但仍未詳細(xì)闡述干預(yù)措施中具體項目的實施流程，缺乏針對IAH管理方案的總結(jié)性研究。因此，本研究通過檢索國外IAH管理方案的相關(guān)文獻(xiàn)，基于循證護(hù)理的方法對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，總結(jié)改善IAH的最佳證據(jù)，為國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在IAH預(yù)防方案制訂及管理方面提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定問題

依據(jù)PICO模式構(gòu)造此次循證問題1[15]。P(population):成人1型或2型糖尿病患者；I(intervention)：改善成人1型或2型糖尿病患者IAH的管理措施；C(comparator)：常規(guī)健康教育；O(outcome)：低血糖感知能力、SH發(fā)生率、低血糖恐懼感等。

1.2 檢索策略

參考“6S”證據(jù)模型，以“adult”“type 1 diabetes”“type 2 diabetes”“impaired awareness of hypoglycemia(IAH)”“hypoglycaemia”“blood glucose awareness training(BGAT)”“continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)”“ HypoCOMPaSS”“dose adjustment for normal eating(DAFNE)or DAFNE-HART”“hypoglycemia anticipation awareness and treatment training(HAATT)”“HARPdoc”“HypoAware”“HYPOS”“the effect of a diabetes education programme(PRIMAS)”為英文關(guān)鍵詞；鑒于糖尿病的四大分型中1型和2型最為常見，因此以“成人”“1型糖尿病”“2型糖尿病”“低血糖感知受損”“低血糖”“血糖意識訓(xùn)練”“持續(xù)皮下注射胰島素泵”“動態(tài)血糖監(jiān)測”“正常飲食劑量調(diào)整”“低血糖感知預(yù)測和治療培訓(xùn)”“IAH恢復(fù)計劃”“低血糖感知心理教育”“低血糖教育計劃”“糖尿病教育計劃”為中文關(guān)鍵詞；檢索Up ToDate、BMJ Best Practice、美國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、美國指南網(wǎng)(NGC)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫內(nèi)關(guān)于IAH管理的所有文獻(xiàn)，檢索時限為建庫到2021年4月。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為成人1型和2型糖尿病患者；(2)涉及IAH管理的相關(guān)研究；(3)結(jié)局指標(biāo)包括患者低血糖感知能力、SH發(fā)生率、低血糖恐懼感等；(4)研究類型為推薦實踐、指南(近10年)、系統(tǒng)評價、原始研究；(5)研究語言：中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為兒童、青少年、妊娠期糖尿病患者；(2)僅包含摘要、研究設(shè)計方案或無法獲得原文；(3)文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)推薦實踐的質(zhì)量評價：追溯到原始文獻(xiàn)，并根據(jù)文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價；(2)指南的質(zhì)量評價：采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[16]對該類研究進(jìn)行評價；(3)系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價：采用系統(tǒng)評價評估工具AMSTAR對該類研究進(jìn)行評價[17]；(4)隨機(jī)對照試驗及類實驗性研究的質(zhì)量評價：采用澳大利亞Jonana Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)對該研究進(jìn)行評價[18-19]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價過程

由兩名系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理學(xué)的碩士研究生分別獨立完成質(zhì)量評價，若二者評價意見存在沖突，與循證護(hù)理專家討論后并達(dá)成一致意見；當(dāng)不同文獻(xiàn)中的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時，擇優(yōu)選擇循證證據(jù)及高質(zhì)量、最新發(fā)表的權(quán)威研究。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入一般情況

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)共478篇，經(jīng)過篩選最終共納入13篇[20-32]文獻(xiàn)，其中推薦實踐1篇[20]，指南1篇[21]，系統(tǒng)評價1篇[22]，隨機(jī)對照試驗6篇[23-28]，類實驗性研究4篇[29-32]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1推薦實踐的質(zhì)量評價

本研究納入1篇[20]推薦實踐，引用1條證據(jù)，該證據(jù)來源于1篇類實驗性研究[13]，除了條目2“組間基線是否具有可比性？”的評價為“不適用”，其余條目均為“是”。

2.2.2指南的質(zhì)量評價

本研究納入1篇[21]指南，來源于Pubmed數(shù)據(jù)庫，范圍和目的、牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性、指南編撰的獨立性6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率分別為88.9%、66.7%、39.2%、70.8%、14.3%、91.6%，≥60%領(lǐng)域數(shù)為4，≥30%領(lǐng)域數(shù)為5，推薦級別為B級。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2.3系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入1篇[22]系統(tǒng)評價，來源于Pubmed數(shù)據(jù)庫，YEOH等[22]除了條目4“納入文獻(xiàn)是否包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)”和條目7“是否評價和報告了納入研究的方法學(xué)質(zhì)量”的評價為“否”，其他條目均為“是”。

2.2.4隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入6篇[23-28]隨機(jī)對照試驗，1篇[23]來自CINAHL數(shù)據(jù)庫，其余5篇[24-28]來自Cochrane Library數(shù)據(jù)庫；其中LITTLE等[23]除條目3“組間基線是否具有可比性”、條目4“是否對研究對象實施了盲法”、條目5“是否對干預(yù)者實施盲法”的評價為“不清楚”及條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”的評價為“否”，其余條目均為“是”。RONDAGS等[24]除條目4、5、8評價為“否”，其他條目均為“是”。HERMANNS等[25]除條目2“是否做到分配隱藏”，條目3、4、5，條目6“是否對結(jié)果測評者實施盲法”及條目9“是否將所有隨機(jī)分配的研究對象納入結(jié)果分析”評價為“否”，其余條目均為“是”。SCHACHINGER等[26]除了條目4、5、8、9評價為“否”，其他條目均為“是”。COX等[27]除了條目2、4、5、6評價為“否”，其他條目均為“是”。HERMANNS 等[28]除了條目5、6、8評價為“否”及條目7“除了要驗證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同”評價為“不清楚”，其他條目均為“是”。

2.2.5類實驗性研究的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入4篇[29-32]類實驗研究；1篇[29]來自CINAHL數(shù)據(jù)庫，剩余3篇[30-32]來自PubMed數(shù)據(jù)庫；其中HOPKINS等[29]、DE ZOYSA等[30]、RYAN等[31]、LITTLE等[32]4篇在條目2“組間基線是否具有可比性”及條目6“隨訪是否完整？若不完整，是否報道失訪并采取措施處理失訪問題”評價為“否”外，其余條目均為“是”。

2.3 證據(jù)描述及整合

本研究采用2014年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，對納入研究的證據(jù)進(jìn)行評價和等級劃分[33]。證據(jù)等級劃分為Level 1～5，并根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性劃分為A級和B級推薦。通過對1型和2型糖尿病IAH患者管理方案的最佳證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從IAH的評估、預(yù)防、藥物處理、健康教育、技術(shù)干預(yù)及心理護(hù)理等6個方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成19條證據(jù)。具體內(nèi)容見表2。

表2 成人糖尿病患者IAH管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表2 成人糖尿病患者IAH管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討 論

3.1 成人糖尿病患者IAH管理證據(jù)總結(jié)的重要性及科學(xué)性

IAH是長期使用胰島素降糖治療的患者在頻繁發(fā)生低血糖后，其低血糖感知和識別能力減弱所引起的低血糖無意識的現(xiàn)象，長此以往，最終可誘發(fā)SH甚至危及生命[10]，因此改善低血糖感知能力刻不容緩。而目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于IAH如何識別和具體管理的相關(guān)文獻(xiàn)，缺乏臨床指引。本研究選擇知名醫(yī)學(xué)及護(hù)理數(shù)據(jù)庫，按照“6S”檢索模型對IAH相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行自上向下檢索，并由兩名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證護(hù)理學(xué)的研究生采用國際公認(rèn)評價工具對文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評價，最終總結(jié)出19條證據(jù)，以確保證據(jù)的科學(xué)性。

3.2 成人糖尿病患者IAH管理證據(jù)總結(jié)的實用價值

3.2.1IAH評估、預(yù)防及藥物處理

Gold分?jǐn)?shù)是國內(nèi)外用于評估糖尿病患者是否出現(xiàn)IAH最常見的方法，此量表可簡單快捷地判斷患者是否發(fā)生IAH，但對患者發(fā)生低血糖時的主觀感受無法得知[34]；而Clarke問卷包含低血糖發(fā)生時對患者的主觀評估，彌補(bǔ)了Gold分?jǐn)?shù)的不足[35]。因此，可將二者有效結(jié)合，精確判斷患者是否出現(xiàn)IAH。證據(jù)2～3認(rèn)為，通過身體內(nèi)部和外部線索識別低血糖是改善IAH的第1步，1型糖尿病患者和2型糖尿病患者的IAH癥狀與低血糖發(fā)生頻率和SH的發(fā)展呈正相關(guān)[12]，提示臨床護(hù)理人員應(yīng)提高對IAH的關(guān)注度并指導(dǎo)患者及時識別以心慌、手抖、頭暈、饑餓感、情緒變化等為主的低血糖發(fā)作癥狀，以期能自我感知并予以早期糾正低血糖，改善低血糖感知能力。

證據(jù)4～9從患者了解IAH發(fā)生原因和處理等角度進(jìn)行描述。IAH的發(fā)病人群為長期使用胰島素降糖治療的糖尿病患者，其中患病人群國外以1型患者為主[36]，國內(nèi)以2型患者居多[15]。使用胰島素治療的主要不良反應(yīng)為低血糖[3]，反復(fù)發(fā)生低血糖不僅使患者產(chǎn)生心理恐懼、削弱低血糖感知能力，甚至增加心血管病變及腦功能障礙的發(fā)生概率[37]。

國內(nèi)以胰島素降糖治療的2型糖尿病患者正逐年增多，其IAH患者出現(xiàn)SH的概率是低血糖意識完整者的17倍[38]，提示臨床需高度重視2型糖尿病IAH現(xiàn)狀。但國內(nèi)關(guān)于IAH的研究處于起步階段，其識別工具和管理方案缺乏[14]，同時由于中西方人群對血糖管理存在文化差異，IAH日記在國內(nèi)的可行性及有效性有待考證。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握IAH相關(guān)知識，基于我國文化背景制訂適宜的識別工具和個性化管理方案，以期將該方案運用于臨床實踐，盡早改善IAH患者低血糖感知能力。

3.2.2IAH健康教育

證據(jù)10～15從飲食攝入、胰島素劑量等層面進(jìn)行闡述。隨著病程發(fā)展、高中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值增加，2型糖尿病患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率達(dá)到46.2%[39]，提示應(yīng)及時向患者展示不同食物對血糖的影響及胰島素分泌曲線變化特點，告知分泌曲線波動的具體時間點，以期使患者學(xué)會合理安排加餐和運動，增強(qiáng)其自我管理血糖的意識和行為，按時監(jiān)測血糖，避免低血糖的發(fā)生。第15條證據(jù)從制訂血糖目標(biāo)角度進(jìn)行描述，LIU等[40]研究證明在胰島素依賴性糖尿病人群中可通過3個月葡萄糖水平適度上升(不嚴(yán)格控制血糖)逆轉(zhuǎn)低血糖感知能力，因此建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者自身血糖情況制訂個性化且相對寬松的血糖目標(biāo)。

3.2.3IAH技術(shù)干預(yù)

證據(jù)16～17從技術(shù)干預(yù)角度進(jìn)行敘述，建議將持續(xù)皮下注射胰島素泵和持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)二者聯(lián)合使用。近年來，胰島素泵和動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)逐漸在臨床上廣泛使用。研究表明，短期內(nèi)對2型糖尿病患者使用胰島素泵持續(xù)降糖治療，可改善胰島細(xì)胞功能[41]；動態(tài)血糖監(jiān)測可精準(zhǔn)反映血糖水平，實時反映生活方式對血糖帶來的影響；但這兩種儀器費用較高，建議醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)水平、自身意愿及病情嚴(yán)重程度，適時推薦患者使用以提高低血糖感知。

3.2.4IAH心理護(hù)理

證據(jù)18～19是針對IAH患者心理層面提出建議。SCHACHINGER等[26]通過心理教育血糖意識訓(xùn)練成功提高糖尿病患者對低血糖和高血糖的識別能力，同時減少糖尿病并發(fā)癥和高血糖癥狀的發(fā)生。因此，應(yīng)在心理層面對患者進(jìn)行教育干預(yù)，從源頭了解IAH患者心理障礙因素，促進(jìn)將患者所學(xué)知識轉(zhuǎn)化為行動，以期提高低血糖感知。

綜上所述，目前國內(nèi)鮮有IAH具體管理方案的報道，國外研究大多聚焦于原始研究，二次研究較為欠缺，所納入文獻(xiàn)最高層級僅為臨床實踐指南，因此本研究總結(jié)關(guān)于IAH管理的最佳證據(jù)，為基于FAME原則制訂IAH管理的臨床審查指標(biāo)，選擇合適場所開展基線調(diào)查并進(jìn)行障礙因素分析，構(gòu)建變革策略，以期為推動成人1型和2型糖尿病患者IAH管理的實施奠定理論基礎(chǔ)。由于本研究納入文獻(xiàn)主要為英文文獻(xiàn)，國內(nèi)外文化及納入人群對IAH的態(tài)度和觀念存在差異，證據(jù)的可推廣性和適用性還需要通過臨床實踐進(jìn)一步佐證。因此，建議在證據(jù)應(yīng)用的過程中充分考慮國內(nèi)人群的特征及患者意愿和經(jīng)濟(jì)狀況，對患者進(jìn)行整體評估再制訂方案，以確保IAH管理方案符合患者的個體情況，為今后醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步開展循證實踐提供依據(jù)。