首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)小紅門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 楊海燕

慢性腎臟?。–KD）是危害人民身體健康的常見(jiàn)慢性疾病，而我國(guó)2012年的抽樣調(diào)查顯示我國(guó)約有1.195億CKD人群。CKD患者的高血壓患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)CKD人群。糖尿病腎?。―KD）占全球慢性腎臟病（CKD）病例的40%以上。高血壓是DKD進(jìn)展以及發(fā)生心血管疾病和死亡的主要危險(xiǎn)因素。因此，管理好高血壓對(duì)延緩DKD進(jìn)展和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。在治療時(shí)對(duì)降壓藥物的選擇不僅要看降壓效果，還要考慮到降壓藥物對(duì)心臟、腦、腎臟等重要的靶器官進(jìn)行保護(hù)。因此，對(duì)糖尿病腎病合并高血壓患者不僅要控制血糖，還要考慮到降壓效果以及降壓藥對(duì)糖代謝、胰島功能和腎功能的影響。然而，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病腎病患者的血壓管理卻差距甚遠(yuǎn)。

病例

趙先生，78歲，身高1.74米，體重88公斤，有煙酒嗜好及喜食用油膩食品30余年，發(fā)現(xiàn)糖尿病20年。20年前單位組織體檢無(wú)意中發(fā)現(xiàn)空腹血糖高（8.2mmoL/L），低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯偏高。次日，趙先生到三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科看病，經(jīng)檢查診斷為二型糖尿病、高脂血癥，給予二甲雙胍、舒降之治療。醫(yī)生囑咐他，戒煙、限酒、減肥及少吃油膩食品。趙先生服藥后血糖、血脂得以滿(mǎn)意控制。趙先生曾經(jīng)幾次嘗試戒煙，每次僅僅維持1-2個(gè)月，均以失敗告終。在家屬的監(jiān)督下能夠節(jié)制油膩食品及限酒。5年后一天早上，趙先生無(wú)任何原因感到頭暈、頭沉，到醫(yī)院看病測(cè)量血壓高（180/100mmHg），醫(yī)生立即給予他硝苯地平緩釋片含服，不久后血壓降至正常，做頭部CT正常，醫(yī)生囑咐他，回家后常測(cè)量血壓，如果高就服用硝苯地平緩釋片。趙先生回家后多次測(cè)量血壓均正常，也沒(méi)有服藥。一天晚上，趙先生起床解小便，感到頭暈，測(cè)量血壓160/100mmHg，自己認(rèn)為血壓高與憋尿有關(guān)，休息就會(huì)好轉(zhuǎn)。次日，趙先生晨起測(cè)量血壓150/90mmHg，起床到戶(hù)外活動(dòng)后再測(cè)量血壓正常。因血壓正常趙先生未理會(huì)，但是他把這個(gè)情況告訴了愛(ài)人，其愛(ài)人是一個(gè)有心人，連續(xù)幾天清晨都給趙先生測(cè)量血壓，血壓均在150/90mmHg左右。在家屬催促下，趙先生到醫(yī)院看病，做24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)示夜間高血壓，血壓從晚上10點(diǎn)開(kāi)始升高，至次日凌晨4-5時(shí)下降至正常。醫(yī)生給予硝苯地平緩釋片10mg，囑咐他每晚睡前服用。服藥后一周，再次做24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)夜間血壓恢復(fù)正常。爾后，趙先生一直堅(jiān)持每天晚上睡前服用一片硝苯地平緩釋片。兩年后一天中午，趙先生無(wú)任何原因感到頭暈、頭沉，測(cè)量血壓高（160/100mmHg），立即到醫(yī)院看病，做24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)示凌晨開(kāi)始血壓高，持續(xù)至夜間11時(shí)。醫(yī)生建議早晚服用硝苯地平緩釋片，每次一片（10mg）。服用降壓藥物后，趙先生多次測(cè)量血壓并做24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)，血壓控制滿(mǎn)意。因血壓、血糖控制滿(mǎn)意，趙先生放松了對(duì)血壓、血糖的監(jiān)測(cè)。三年后，趙先生到醫(yī)院做例行檢查發(fā)現(xiàn)餐前血糖（7-8mmoL/L），餐后血糖（12-13.6mmoL/L），糖化血紅蛋白7.5%，24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)示凌晨至上午10時(shí)血壓高（160/90mmHg左右），下午5時(shí)至11時(shí)血壓高（150-160/80-90mmHg），做尿白蛋白/肌酐比值（ACR）＞30mg/g，肝腎功能正常。醫(yī)生給予二甲雙胍及亞莫利降血糖，拜新同及引達(dá)泊胺降壓。服藥后趙先生血壓、血糖得以控制，但是多次復(fù)查ACR＞30mg/g。趙先生多次問(wèn)醫(yī)生如何消除尿微量白蛋白，醫(yī)生告訴他微量白蛋白尿是糖尿病及高血壓所致，必須把血糖及血壓控制好，才能夠消除微量白蛋白尿，這需要較長(zhǎng)時(shí)間治療，不能著急。三年間趙先生曾經(jīng)多次在當(dāng)?shù)卣疫^(guò)醫(yī)生看病，均同意目前治療方案。兩年后趙先生多次檢查ACR＞200-300mg/g，腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜55ml·min-1·（1.73m2）-1，餐后血糖13.8mmoL/L、糖化血紅蛋白7.6%，做24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)示凌晨4時(shí)開(kāi)始血壓高（140-150/90-100mmHg）至上午10時(shí)許。醫(yī)生考慮患者血壓以凌晨高血壓為主，血糖表現(xiàn)餐后高，蛋白尿、腎功能受損，給予二甲雙胍、亞莫利及格列喹酮降糖，拜新同早晚各一片，睡前服用鹽酸特拉唑嗪2mg。服用藥物后患者血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)，多次檢查ACR及eGFR均無(wú)變化。趙先生及其家屬十分著急，在朋友介紹下找筆者看病。在細(xì)致查看了他所有檢查及其治療藥物之后，筆者告訴他，根據(jù)我國(guó)近期糖尿病指南及糖尿病腎病指南，筆者將他原先治療方案做一些較大變動(dòng)，建議給予二甲雙胍、達(dá)格列凈及西格列汀降低血糖，給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦、螺內(nèi)酯及絡(luò)活喜降壓，阿托伐他汀降脂治療。筆者依據(jù)指南耐心給他及家屬講解新的治療方案，為什么有這么大的變動(dòng)以及每一個(gè)藥物的作用。他們聽(tīng)了筆者的講述后，同意這個(gè)治療方案。經(jīng)過(guò)近兩年的治療，患者血糖、血壓、血脂控制滿(mǎn)意。多次檢查ACR＞90-100mg/g，腎小球?yàn)V過(guò)率在正常范圍內(nèi)。

教訓(xùn)

①糖尿病腎病合并高血壓降壓及降糖藥物選擇一定要遵循以下原則：糖尿病腎病合并高血壓患者在選擇降糖及降壓藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮具有心臟、腎臟獲益證據(jù)的藥物，同時(shí)應(yīng)充分考慮患者的心、腎功能情況，并根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量；盡量避免使用血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物；還應(yīng)考慮其他并發(fā)癥、體重、經(jīng)濟(jì)狀況及患者偏好等因素。

②對(duì)于血壓高患者緊急降壓禁忌應(yīng)用硝苯地平或硝苯地平緩釋片含服，因這種藥物短時(shí)間內(nèi)使血壓急劇下降，可致心、腦、腎供血不足，致心血管事件發(fā)生。

③24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)作為血壓高患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段，對(duì)于診斷高血壓，判斷高血壓類(lèi)型，指導(dǎo)治療及評(píng)估治療效果具有極其重要的地位。該患者如果盡早進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，就不會(huì)漏診夜間高血壓。

④該患者糖尿病腎病合并高血壓，降壓藥物應(yīng)優(yōu)先選擇ACEI或ARB對(duì)腎臟、心臟有保護(hù)作用的藥物，聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)選擇包含一種ACEI/ARB，聯(lián)用形式包括不同藥物自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

⑤該患者體胖，應(yīng)優(yōu)先選擇能夠減體重、避免血糖風(fēng)險(xiǎn)高、降低蛋白尿，對(duì)腎臟、心臟有保護(hù)作用的藥物。格列喹酮、亞莫利均增加體重，引達(dá)泊胺使血糖增加。

糖尿病腎病發(fā)生高血壓的機(jī)制

糖尿病患者易患高血壓的主要機(jī)制比較復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，主要包括以下幾個(gè)方面：胰島素抵抗；鈉排泄障礙導(dǎo)致細(xì)胞外液容量負(fù)荷過(guò)重；RAS系統(tǒng)異常激活，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致血管收縮效應(yīng)，刺激腎素分泌等因素。這些因素中RAS系統(tǒng)異常激活及胰島素抵抗是其主要原因。由于RAS系統(tǒng)異常激活及胰島素抵抗導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)、水鈉儲(chǔ)留，引起血壓升高。長(zhǎng)期高血糖可致腎功能損傷進(jìn)而引起高血壓，初發(fā)糖尿病者如并發(fā)高血壓應(yīng)視為腎病發(fā)生的一個(gè)易感標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn)，約20%-60%的糖尿病患者都會(huì)發(fā)生DKD，并且進(jìn)行性發(fā)展，75%的2型DKD患者在20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病。從全國(guó)CKD患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，男性CKD患者高血壓患病率高達(dá)76.4%，女性為65.7%。CKD患者高血壓患病率隨著年齡增長(zhǎng)顯著增加（P＜0.05）。

糖尿病腎病與高血壓二者的關(guān)系

眾所周知，血壓是DKD整個(gè)過(guò)程中一個(gè)決定性因素，高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，高血壓作為危險(xiǎn)因素與腎病發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，持續(xù)高血壓會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)糖尿病腎病進(jìn)展。高血壓不僅是DKD的一種臨床表現(xiàn)，也是加重DKD的促發(fā)因素。長(zhǎng)期高血壓可引起腎臟損傷，絕大多數(shù)糖尿病腎病患者均伴有不同程度的高血壓。臨床上高血壓與DM并存十分常見(jiàn)，2型糖尿?。═2DM）患者高血壓的患病率為20%-60%，與非DM人群相比，DM高血壓的患病率高2-3倍，且DM和高血壓互為因果，均可損害腎臟，導(dǎo)致糖尿病腎病（DN）發(fā)生。高血壓可使腎小球血流壓力升高，腎小球?yàn)V過(guò)壓及GFR增高，從而導(dǎo)致白蛋白濾過(guò)增加，進(jìn)而出現(xiàn)系膜腎小球硬化癥和蛋白尿，腎臟病變又可加重高血壓而形成惡性循環(huán)，故高血壓是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素。糖尿病患者心血管病變的危險(xiǎn)性是健康人群的2倍，一旦并發(fā)高血壓則增至4倍，并會(huì)加速心血管病、視網(wǎng)膜病，尤其是腎病的進(jìn)程，是引起終末期腎衰竭的重要原因。糖尿病腎病是糖代謝異常引起的以微血管病變?yōu)榛A(chǔ)的腎臟并發(fā)癥，在臨床上屬于晚期2型糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥。微量白蛋白尿、高血壓與持續(xù)性蛋白尿等癥狀是此病的主要表現(xiàn)?；颊咭坏┌l(fā)生持續(xù)性蛋白尿，則提示患者的腎臟出現(xiàn)損傷，如果不進(jìn)行干預(yù)，會(huì)很快進(jìn)入終末期腎衰竭階段，這是導(dǎo)致患者死亡的主因。同時(shí)高血壓是造成腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若糖尿病患者合并高血壓，發(fā)生糖尿病腎病和腎功能惡化的概率無(wú)疑會(huì)比無(wú)高血壓者明顯增加，糖尿病腎病合并高血壓發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高。國(guó)外的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，以理想的血壓為參考，正常高值血壓發(fā)生ESRD風(fēng)險(xiǎn)增加1.9倍，隨著高血壓分級(jí)的增加，發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究還表明，高血壓和糖尿病腎病共同促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。在CKD發(fā)生、發(fā)展的不同時(shí)期會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留、腎小球硬化、高尿酸血癥、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，動(dòng)脈彈性減退及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常等病理改變，這些病理改變使糖尿病腎病和高血壓成為互為因果的關(guān)系。糖尿病腎病會(huì)引起貧血、系統(tǒng)炎癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒及礦物質(zhì)代謝異常的癥狀；高血壓也會(huì)引起血管阻力增加、左心室肥厚、動(dòng)脈閉塞及血管重建等病理變化。這些改變致糖尿病腎病合并高血壓是導(dǎo)致心血管疾病和ESRD死亡的重要原因。

糖尿病腎病血壓管理十分重要

對(duì)糖尿病腎?。―KD）患者而言，高血壓是蛋白尿、腎功能惡化、終末期腎臟?。‥SRD）和心血管疾病的主要可逆性危險(xiǎn)因素。T2D患者的高血壓患病率是健康患者的3倍，高血壓是DKD進(jìn)展以及發(fā)生心血管疾病和死亡的主要危險(xiǎn)因素。研究表明，血壓從115/75mmHg開(kāi)始，每增加20/10mmHg，心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率翻倍，心肌梗死和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加8-10倍。糖尿病患者群體中，高血壓與任何心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)增加57%和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加72%相關(guān)。在T2D合并高血壓患者中，微血管和大血管并發(fā)癥明顯高于無(wú)高血壓患者。管理好高血壓對(duì)延緩DKD進(jìn)展和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，控制血壓已被證實(shí)有利于DKD患者腎臟保護(hù)。所以有效地控制血壓、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能是延緩糖尿病腎病患者病情進(jìn)展的重要手段。血壓是除血糖之外的又一個(gè)重要原因，高血壓在糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展中起到重要的作用。積極降壓可明顯減少糖尿病患者心、腦、腎事件的發(fā)生。2021年11月13日，于《柳葉刀》發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析顯示：降低血壓，除外已知的可預(yù)防2型糖尿病（T2DM）的血管并發(fā)癥外，其本身也可以預(yù)防糖尿病的發(fā)病。收縮壓每降低5mmHg，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低11%。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKDPS）發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血壓可使糖尿病相關(guān)性病死率明顯降低32%，微量白蛋白尿發(fā)生率下降29%，蛋白尿發(fā)生率下降39%，微血管終點(diǎn)事件（視網(wǎng)膜疾病和腎?。p少37%，大血管復(fù)合終點(diǎn)事件（心肌梗死、猝死、腦卒中和外周血管疾?。┌l(fā)生率減少34%，而強(qiáng)化控制血糖僅使糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件下降12%。因此，對(duì)于糖尿病或糖尿病腎病患者，降壓治療對(duì)減少心血管事件的作用優(yōu)于降糖治療。歐洲收縮壓試驗(yàn)（SYSTEur）研究亦指出，接受降壓治療的糖尿病高血壓患者，發(fā)生蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降了71%，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者在這方面的受益更大。同樣，Bakris等行薈萃分析提示，積極降壓可顯著延緩糖尿病及非糖尿病患者慢性腎臟病進(jìn)展速度。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)在糖尿病腎病患者中，嚴(yán)格控制血壓至130/80mmHg以下可有效減少蛋白尿，對(duì)于預(yù)防和減緩腎臟并發(fā)癥有非常重要的作用?？垢哐獕褐委熓菧p緩以及阻止糖尿病腎病發(fā)展的有效手段。

糖尿病腎病合并高血壓降壓的目標(biāo)值

根據(jù)患者糖尿病類(lèi)型、腎功能情況以及患者年齡將個(gè)體化的降壓目標(biāo)總結(jié)于表1中。

表1 糖尿病腎病合并高血壓降壓的目標(biāo)值

當(dāng)前我國(guó)糖尿病腎病高血壓管理存在的問(wèn)題

最近，在JAMA net work Open上的一篇研究表明，盡管糖尿病患者CKD患病率較高，但患者未服用對(duì)腎臟有益的藥物，相反，許多患者服用了腎毒性藥物。該研究表明，約1/8的CKD患者患有蛋白尿，同時(shí)，只有1/5的患者服用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，更重要的是超過(guò)1/3的患者服用了非甾體抗炎藥或質(zhì)子泵抑制劑，即腎毒性藥物。從我國(guó)CKD患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，男性CKD患者高血壓患病率高達(dá)76.4%，女性為65.7%。由此可見(jiàn)，我國(guó)CKD患者高血壓患病率相當(dāng)可觀，但是血壓的控制率較低。根據(jù)我國(guó)CKD患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國(guó)CKD住院患者血壓控制率并不理想，33.1%的患者血壓控制在140/90mmHg以下；14.1%的患者血壓控制在130/80mmHg以下。隨著CKD分期增加，血壓控制率下降（P＜0.05）。分析其血壓控制率低的原因，該調(diào)查報(bào)告歸納起來(lái)主要有以下3個(gè)方面原因：①利尿劑使用不足；②聯(lián)合降壓藥物治療比例低；③降壓藥物治療方案不合理。ACEI/ARB是CKD人群降壓治療的基礎(chǔ)用藥。高血壓合并糖尿病腎病患者降壓藥物的選擇除了需要注意普遍適用的降壓療效、安全性及依從性外，還需要綜合考慮是否合并糖尿病、蛋白尿、心腎保護(hù)作用，以及對(duì)特殊人群如血液透析、腎移植、妊娠、老年等藥物選擇方面的注意事項(xiàng)。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生在對(duì)糖尿病腎病合并高血壓患者治療中往往忽視了上述應(yīng)用降壓藥物的宗旨。就高血壓疾病而言，它是一種可治療的危險(xiǎn)因素。但從目前的知曉率、治療率及達(dá)標(biāo)率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)分析，中國(guó)乃至全世界各個(gè)國(guó)家的情況都不盡如人意。應(yīng)積極使用合理的降壓藥物及采取有效降壓方案是完全可以控制CKD患者的血壓，進(jìn)而延緩患者的腎功能減退。

經(jīng)典降壓藥物治療糖尿病腎病合并高血壓應(yīng)注意的問(wèn)題

經(jīng)典的抗高血壓藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類(lèi)利尿劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和β受體阻滯劑這5類(lèi)。臨床選擇降壓藥物時(shí)需要考慮多種因素，如共病、年齡、糖尿病類(lèi)型、CKD分期、eGFR、心腎保護(hù)、副作用等。國(guó)內(nèi)外指南強(qiáng)烈建議將ACEI或ARB作為高血壓、糖尿病、慢性腎病和冠狀動(dòng)脈疾病患者的一線(xiàn)治療用藥，并一致推薦ACEI或ARB作為糖尿病合并嚴(yán)重蛋白尿（白蛋白與肌酐比值，ACR＞300mg/g）患者血壓控制的第一選擇，當(dāng)ACR在30-299mg/g之間時(shí)應(yīng)予以?xún)?yōu)先考慮，因?yàn)樗鼈兛梢越档湍I病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)降壓治療中加入螺內(nèi)酯可以降低糖尿病合并糖尿病腎病患者的蛋白尿水平、延緩eGFR下降。此外，與在相同劑量的ACEI中添加氯沙坦相比，在最大劑量的賴(lài)諾普利中添加螺內(nèi)酯可提高糖尿病腎病患者的腎保護(hù)作用。使用噻嗪類(lèi)利尿劑（如氯沙利酮）治療可能會(huì)導(dǎo)致高血糖，因?yàn)樗幬锾匦詴?huì)影響胰島素抵抗。不推薦大多數(shù)β受體阻滯劑作為糖尿病患者的一線(xiàn)治療，因?yàn)樗鼈儗?duì)心臟代謝有負(fù)面影響，如增加甘油三酯水平、降低高密度脂蛋白膽固醇水平、隱藏低血糖癥狀和損害胰島素敏感性。此外，β受體阻滯劑也可能增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在高體重患者使用時(shí)。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)對(duì)藥物類(lèi)別的深入分析發(fā)現(xiàn)，不同類(lèi)別的降壓藥對(duì)于糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)出了截然不同的影響：ACEI和ARB分別降低了新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)16%；相反，噻嗪類(lèi)藥物增加了20%的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，β-受體阻滯劑增加了48%的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)；鈣通道阻滯劑則對(duì)于糖尿病事件的發(fā)生沒(méi)有影響。故指南認(rèn)為ACEI、ARB、CCB和噻嗪類(lèi)利尿劑都是糖尿病患者可接受的初始降壓治療方案。但需要強(qiáng)調(diào)的是，并非所有β受體阻滯劑都對(duì)葡萄糖穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生如此不利的影響?？ňS地洛、奈比洛爾、拉貝洛爾不僅能阻斷β-腎上腺素受體，而且還具有促進(jìn)血管舒張的其他特性，對(duì)代謝的不良影響較小。CKD患者高血壓的發(fā)生涉及多個(gè)發(fā)病機(jī)制，常常需要聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥物。對(duì)血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危人群，初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物。對(duì)于CKD患者，初始治療聯(lián)用方案中應(yīng)包含一種ACEI/ARB，聯(lián)用形式包括不同藥物自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。單片復(fù)方制劑使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)，2020ISH指南中明確推薦單片復(fù)方制劑應(yīng)作為優(yōu)先選擇。

哪一些新興“降壓藥”能夠有益于糖尿病腎病血壓管理

除了上述降壓藥物外，還有許多新藥顯示出額外的降壓特性，而這些特性對(duì)糖尿病腎病患者尤其有利。①非奈利酮：非奈利酮是一種新型非甾體鹽皮質(zhì)激素受體激動(dòng)劑，相比螺內(nèi)酯和依普利酮具有更高的選擇性和活性。它可以防止醛固酮激活鹽皮質(zhì)激素受體，有助于減少重塑、纖維化和炎癥過(guò)程，尤其是在心臟、腎臟和外周血管系統(tǒng)中。非奈利酮主要用于心力衰竭治療，可使NT-proBNP水平下降。除此之外，由于非奈利酮能夠減少蛋白尿，因此可以使用非奈利酮治療難治性高血壓和糖尿病腎病。由于非奈利酮的高選擇性，因此不會(huì)導(dǎo)致血清鉀水平顯著升高。FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD等多項(xiàng)試驗(yàn)證明了非奈利酮在治療糖尿病腎病患者中的有益作用。②埃沙西林酮（esaxerenone）：埃沙西林酮是另一種新型非甾體鹽皮質(zhì)激素受體激動(dòng)劑，已在日本獲批用于治療高血壓和糖尿病腎病。由于與依普利酮和螺內(nèi)酯相比，埃沙西林酮對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體的效力和選擇性較高，因此對(duì)高鉀血癥、女性乳房發(fā)育、閉經(jīng)和陽(yáng)萎風(fēng)險(xiǎn)較小。研究表明，埃沙西林酮單藥治療，從基線(xiàn)檢查到治療結(jié)束，坐位血壓降低-18.5/-8.8mmHg；埃沙西林酮作為腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的附加療法時(shí)，血壓降低幅度為-17.8/-8.1mmHg；此外，在2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者中進(jìn)行的三期臨床試驗(yàn)表明，在T2D和微量白蛋白尿患者中，在高血壓治療中添加埃沙西林酮可減少蛋白尿的進(jìn)展。③鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2）：SGLT-2是新型的抗糖尿病藥物，通過(guò)降低SGLT2對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少腎小管葡萄糖重吸收，加強(qiáng)/修復(fù)腎臟致密斑管球反饋和腎小囊腔血流靜壓，改善腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，降低腎小球內(nèi)壓力，減少白蛋白尿和炎癥的發(fā)生。對(duì)伴糖尿病腎病的T2DM患者，推薦在eGFR≥45ml/min/1.73m2的患者中使用SGLT2，以降低糖尿病腎病進(jìn)展和（或）心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。它還具有體重減輕、降尿酸和降壓的益處。④胰高糖素樣肽1受體（GLP-1RA）：GLP-1類(lèi)似物主要通過(guò)腸促胰島素效應(yīng)發(fā)揮作用，刺激胰島素釋放，抑制胰高血糖素分泌，延遲胃排空和增加飽腹感，達(dá)到降低血糖作用，其利尿和利鈉作用起到降壓效果。它還能減少糖尿病患者新發(fā)大量白蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，具有廣泛的心腎臟保護(hù)及體重減輕益處。⑤沙庫(kù)巴曲/纈沙坦：這是一種新型藥物，同時(shí)具有腦啡肽酶（NEP）抑制劑—沙庫(kù)巴曲和血管緊張素II（AngII）AT1受體阻斷劑—纈沙坦的雙重作用，其通過(guò)抑制NEP及（AngII）AT1受體的雙重作用機(jī)制，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、利尿和利鈉作用增強(qiáng)，發(fā)揮降低血壓和改善心力衰竭（HF）癥狀等重要作用。這種藥物又同時(shí)干預(yù)RAAS和利鈉肽系統(tǒng)，因此具有較強(qiáng)的降壓作用，且其降壓作用隨劑量增加而增強(qiáng)，還具有降低蛋白尿、保護(hù)腎功能作用。研究還證實(shí)這種藥物通過(guò)改善胰島素敏感性來(lái)改善血糖控制，可明顯改善糖尿病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。