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心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞急救與護(hù)理專家共識(shí)

2022-10-25 08:27蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院中國心血管健康聯(lián)盟心血管病護(hù)技培訓(xùn)中心專家委員會(huì)
中國介入心臟病學(xué)雜志 2022年9期
關(guān)鍵詞:心包導(dǎo)管共識(shí)

蘇州工業(yè)園區(qū)心血管健康研究院 中國心血管健康聯(lián)盟心血管病護(hù)技培訓(xùn)中心專家委員會(huì)

心臟壓塞是由于心包積液過多或積液迅速增加、心包腔內(nèi)壓力急劇上升導(dǎo)致的心輸出量和回心血量明顯下降的血流動(dòng)力學(xué)紊亂綜合征。急性心臟壓塞系因短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液所致。急性心臟壓塞是心臟介入診療手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,臨床發(fā)生率為0.1%~0.8%[1],病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差,被認(rèn)為是心臟介入診療手術(shù)“噩夢(mèng)般”兇險(xiǎn)的急性并發(fā)癥。據(jù)國家質(zhì)量控制中心網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)(http://oppol.yidianzixun.com/article/0TyWtLbS)的資料顯示,2021年我國大陸地區(qū)冠心病介入治療已達(dá)116.4萬例(未包含軍隊(duì)醫(yī)院),導(dǎo)管消融已達(dá)15.68萬例,先天性心臟病介入治療達(dá)到3.67萬例,接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)超1.5萬例。隨著心臟介入診療患者的增加,針對(duì)術(shù)中急性心臟壓塞的有序高效急救與護(hù)理,愈顯重要。做到早期識(shí)別、快速反應(yīng)、精準(zhǔn)判斷、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)調(diào)配合,是急性心臟壓塞成功救治的重中之重。

為此,中國心血管健康聯(lián)盟心血管病護(hù)技培訓(xùn)中心(以下簡稱中心)組織專家,通過明確心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注的臨床護(hù)理問題、對(duì)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索和慎重評(píng)價(jià),完成兩輪專家函詢后,以實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范為框架,形成《心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞急救與護(hù)理專家共識(shí)》(以下簡稱《共識(shí)》)。本《共識(shí)》中急性心臟壓塞,如無特殊說明,均指心臟介入診療術(shù)中并發(fā)的急性心臟壓塞。

1 《共識(shí)》制訂方法

1.1 成立《共識(shí)》工作組

2020年7月12日,中心成立了《共識(shí)》專家工作組,設(shè)顧問指導(dǎo)組、《共識(shí)》制訂組(含秘書組)、學(xué)院團(tuán)隊(duì)組及外審專家組。顧問指導(dǎo)組專家為《共識(shí)》制訂提供咨詢和指導(dǎo),監(jiān)督《共識(shí)》制訂過程并批準(zhǔn)發(fā)布;《共識(shí)》制訂組完成《共識(shí)》框架設(shè)置和具體意見修訂;秘書組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌、資料和數(shù)據(jù)整理分析;學(xué)院團(tuán)隊(duì)組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、整理與評(píng)價(jià);外審專家組負(fù)責(zé)《共識(shí)》初稿進(jìn)行同行評(píng)審。本《共識(shí)》制訂包括了心血管領(lǐng)域醫(yī)療、臨床護(hù)理、心導(dǎo)管室介入護(hù)理、急危重癥護(hù)理、循證護(hù)理等領(lǐng)域的專家。

1.2 《共識(shí)》框架確立

《共識(shí)》制訂組依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南》[2]確定基本方法,經(jīng)過如下7個(gè)階段最終完成了《共識(shí)》的編寫。(1)召開專家會(huì)議,明確選題的可行性、重要性和必要性,確立了29個(gè)臨床問題;(2)《共識(shí)》制訂策略培訓(xùn)、文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)培訓(xùn);(3)正式檢索文獻(xiàn),針對(duì)確定的臨床問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,納入原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)和臨床實(shí)踐指南;(4)對(duì)獲得證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),將JBI(2014)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)用于原始研究,R-AMSTAR用于系統(tǒng)評(píng)價(jià),AGREE Ⅱ用于臨床實(shí)踐指南;(5)綜合證據(jù),形成36條推薦意見;(6)按照GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)開展專家函詢,并反復(fù)修改形成初稿;(7)開展專家研討會(huì)形成最終20條推薦意見和終稿。

1.3 專家函詢過程

對(duì)本《共識(shí)》進(jìn)行了兩輪的德爾菲法專家函詢。函詢表問卷采用電子郵件的形式發(fā)放,發(fā)放后14 d內(nèi)收回,每輪函詢結(jié)束后,將函詢結(jié)果及專家意見進(jìn)行整理分析,《共識(shí)》制訂組專家就未達(dá)成共識(shí)或存在爭議的推薦意見進(jìn)行討論并修訂函詢問卷表,完成下一輪函詢,兩輪函詢結(jié)束后專家意見趨于一致,并形成最終推薦意見。

2 推薦意見及說明

推薦意見、證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度匯總見表1。推薦意見采用GRADE標(biāo)準(zhǔn),將證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)注在推薦意見后的括號(hào)內(nèi)。1表示強(qiáng)推薦,2表示弱推薦;A、B、C、D依次為高、中、低、極低證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。1A代表高質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦,1B代表中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)推薦,2B代表中等質(zhì)量證據(jù)弱推薦,以此類推。

表1 《共識(shí)》推薦意見匯總列表

2.1 推薦意見1

高齡是心臟介入診療中并發(fā)急性心臟壓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(中級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1B)。

推薦說明:Patel等[3]通過對(duì)102 060例急性心肌梗死患者回顧分析發(fā)現(xiàn),年齡(>75歲)是發(fā)生急性心臟壓塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR2.21,95%CI1.98~2.47);Asad等[4]、阮燕菲等[5]、Deshmukh等[6]研究也表明,高齡患者的急性心臟壓塞發(fā)病率更高。

2.2 推薦意見2

貧血、血小板降低、凝血異常可能使心臟介入診療術(shù)中急性心臟壓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:有研究表明,貧血和血小板降低會(huì)增加急性心臟壓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。Christie等[7]的研究指出,血紅蛋白水平下降、血小板減少是急性心臟壓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Asad等[4]認(rèn)為,凝血異常的患者發(fā)生急性心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.3 推薦意見3

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中,病變因素、導(dǎo)管材料選擇及操作因素等會(huì)增加急性心臟壓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(中級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1B)。

推薦說明:周國偉等[8]研究提示,心臟壓塞主要發(fā)生在慢性完全閉塞冠狀動(dòng)脈病變,或細(xì)小的右冠狀動(dòng)脈血管,以及動(dòng)脈扭曲、鈣化嚴(yán)重的血管?!豆跔顒?dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國專家共識(shí)(2021版)》[9]指出,有冠狀動(dòng)脈鈣化者,因鈣化分布不均勻,球囊擴(kuò)張時(shí)高壓力分布也不均勻,對(duì)局部血管造成了更大的剪切力,易發(fā)生血管夾層、穿孔。Frontera等[10]研究提示,穿孔血管仍主要集中在左前降支,且B2型或C型病變更易致Ⅲ型冠狀動(dòng)脈穿孔。趙英麗等[11]的研究提示,是否發(fā)生心臟壓塞還與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的類型、長度、是否偏向分布,支架大小、置入位置的選擇有關(guān)。蔡衡等[12]研究也表明,心臟介入治療中發(fā)生急性心臟壓塞的原因是動(dòng)脈穿孔。

2.4 推薦意見4

射頻消融術(shù)中,房間隔穿刺、置入冠狀靜脈竇電極、射頻消融功率調(diào)整不當(dāng)?shù)?,均?huì)增加急性心臟壓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:王群山等[13]、于建波等[14]研究提示心房顫動(dòng)患者更容易發(fā)生急性心臟壓塞。HASBLED評(píng)分≥3分的患者被視為高危患者。引發(fā)心臟穿孔的常見原因有:房間隔穿刺、置入冠狀靜脈竇電極、推送導(dǎo)管自右心房送入右心耳處、導(dǎo)管在左心耳處操作等;其中左心房擴(kuò)大的患者,在進(jìn)行線性消融時(shí),可能因?yàn)橄诠β蔬^大,溫度過高導(dǎo)致心肌爆裂傷。

2.5 推薦意見5

結(jié)構(gòu)性心臟病介入診療術(shù)中,病變部位特殊、器械操作因素等,均可能增加急性心臟壓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療手術(shù)相關(guān)的心臟壓塞有其特殊性,如房間隔缺損封堵術(shù)并發(fā)心臟壓塞,主要原因有適應(yīng)證選擇不當(dāng)、經(jīng)驗(yàn)不足、操作技術(shù)欠規(guī)范、病變部位解剖特殊或器材本身質(zhì)量問題等[15]。Rezq等[16]研究提示,以下因素可能增加經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)急性心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn):主動(dòng)脈環(huán)鈣化、由于缺血性心臟病和既往心肌梗死造成的心肌脆弱和瘢痕、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、操作技術(shù)不規(guī)范、器材本身質(zhì)量問題等。

2.6 推薦意見6

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞,常見癥狀為胸悶、胸痛、呼吸急促、呼吸困難、疲乏、焦慮、煩躁不安、全身出汗、面色蒼白/發(fā)紺、惡心、嘔吐、神志不清等(中級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1B)。

推薦說明:歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的心包疾病診斷與處理指南[17]中指出,心臟壓塞患者可出現(xiàn)端坐呼吸、吞咽困難和咳嗽等,但未明確是否為介入手術(shù)相關(guān)的心臟壓塞的主訴。Hoit[18]分析心包積液和心臟壓塞的診斷和治療方法指出,心包積液導(dǎo)致的心臟壓塞通常表現(xiàn)為與心功能受損相關(guān)癥狀,如疲勞、呼吸困難。多項(xiàng)研究提示,心臟介入治療并發(fā)急性心臟壓塞時(shí)患者會(huì)主訴不同程度的胸部不適、疼痛、焦慮煩躁、面色蒼白/發(fā)紺、出冷汗、惡心嘔吐、呼吸困難、意識(shí)模糊或意識(shí)喪失等[19-24]。

2.7 推薦意見7

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞時(shí),影像學(xué)X線透視下可觀察到心臟輪廓增大、心影擴(kuò)大、心影內(nèi)可見與心影外緣平行相隔的透亮帶,心影搏動(dòng)減弱或消失,有助于快速診斷急性心臟壓塞(高級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1A)。

推薦說明:歐洲心臟壓塞分流策略的緊急管理聲明[25]指出,急性心臟壓塞時(shí)X線胸片可顯示心臟輪廓增大。McCanny等[26]研究指出,當(dāng)存在大量心包積液時(shí),X線胸片可顯示心臟擴(kuò)大。

2.8 推薦意見8

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞時(shí),多普勒超聲心動(dòng)圖檢查是首選診斷方法,當(dāng)懷疑急性心臟壓塞時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查 (高級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1A)。

推薦說明:歐洲心臟壓塞分流策略的緊急管理聲明[25]指出,當(dāng)懷疑心臟壓塞時(shí)超聲心動(dòng)圖是首選診斷方法,應(yīng)立即進(jìn)行。Sharma等[27]研究發(fā)現(xiàn)超聲心動(dòng)圖可檢測(cè)到右心室塌陷或室間隔弓曲。心臟壓塞的多普勒特征比二維回聲特征更敏感。在自主呼吸時(shí),吸氣時(shí)三尖瓣峰值E速度上升超過40%~50%符合心臟壓塞的病理生理學(xué);吸氣時(shí)二尖瓣E速度下降超過25%~40%也提示心臟壓塞[25]。Adler等[28]在2015歐洲心臟病學(xué)會(huì)心包疾病診斷和治療指南中指出,超聲心動(dòng)圖通過半定量評(píng)估心包積液的嚴(yán)重程度、積液分布,評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的影響,為急性心臟壓塞確診提供可靠依據(jù)。

2.9 推薦意見9

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞救治團(tuán)隊(duì)包括介入醫(yī)師、導(dǎo)管室護(hù)士與技術(shù)人員、心外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和超聲醫(yī)師等(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:研究表明,急性心臟壓塞救治團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)包括:介入醫(yī)師(早期快速診斷心臟壓塞、行心包穿刺術(shù)),導(dǎo)管室護(hù)士與技術(shù)人員(負(fù)責(zé)病情觀察、心電監(jiān)護(hù)、配合急救及數(shù)字減影血管造影操作),心外科醫(yī)師(必要時(shí)行開胸修補(bǔ)術(shù)),麻醉醫(yī)師(必要時(shí)配合手術(shù)麻醉),以及超聲醫(yī)師(早期影像學(xué)快速診斷心臟壓塞,指引術(shù)者行心包穿刺引流并持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察)[19,22-23,29-34]。

2.10 推薦意見10

心臟介入診療術(shù)中急性心臟壓塞急救與護(hù)理必備設(shè)施:搶救物品、急救設(shè)備、超聲心動(dòng)儀、心包穿刺耗材、血液濾過裝置、開胸手術(shù)包等(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:大量研究表明,介入診療術(shù)中急性心臟壓塞搶救過程中的搶救物品、搶救所需設(shè)備應(yīng)包括搶救物品(導(dǎo)絲:J型或超滑導(dǎo)絲等;栓塞耗材:覆膜支架、彈簧圈栓子、明膠海綿等),急救設(shè)備急救設(shè)備(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀、除顫儀、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、自體血回收裝置等)、超聲心動(dòng)儀、全血活化凝血時(shí)間測(cè)試儀,心包穿刺用物(穿刺針、6 F動(dòng)脈鞘管、6 F豬尾導(dǎo)管或雙腔中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲、各型號(hào)注射器、引流袋、膠貼、縫合針線等);若需要緊急開胸,協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備開胸所需耗材等[22,29-30,35-37]。

2.11 推薦意見11

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞,導(dǎo)管室護(hù)士需準(zhǔn)備好必備藥物,包括升壓類藥、膠體注射液和輔助藥品等(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:研究表明,急性心臟壓塞患者搶救期間必備藥物包括升壓藥(如兒茶酚胺類:多巴胺[37-39]、腎上腺素、去甲腎上腺素[40])和促凝藥(如魚精蛋白[41])等。此外,如果患者出現(xiàn)心律失常、腦栓塞等情況需給予對(duì)癥處理。其他輔助藥物包括擴(kuò)容液體、鎮(zhèn)痛藥[42]。

2.12 推薦意見12

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞時(shí),護(hù)理病情監(jiān)測(cè)敏感指標(biāo)包括:血壓、心率、心律、呼吸、脈搏、血氧飽和度以及患者的主訴(中級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1B)。

推薦說明:多項(xiàng)研究顯示,介入術(shù)中發(fā)生急性心臟壓塞,護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者的主訴和臨床表現(xiàn),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo),注意患者的精神狀態(tài)、面色等,及時(shí)詢問患者有無心慌、胸悶等癥狀,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電、有創(chuàng)血壓等指標(biāo)的變化[25,28,43-44]。

2.13 推薦意見13

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞時(shí),護(hù)士應(yīng)及時(shí)配合中心靜脈置管,無條件時(shí)開放靜脈雙通路,保證有效擴(kuò)容治療(低級(jí)證據(jù),弱推薦,2C)。

推薦說明:相關(guān)個(gè)案研究顯示,建立2條靜脈通道可快速補(bǔ)液、給藥,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[45-46]。一項(xiàng)對(duì)照研究結(jié)果顯示,對(duì)24例心血管介入治療術(shù)中并發(fā)心臟壓塞患者分別給予傳統(tǒng)護(hù)理和系統(tǒng)化護(hù)理,系統(tǒng)化護(hù)理組患者創(chuàng)建多條靜脈通道,心功能指標(biāo)、水平以及搶救成功率顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組[47]?!吨旅源蟪鲅本茸o(hù)理專家共識(shí)(2019)》[48]中指出,針對(duì)致命性大出血的患者,應(yīng)迅速建立2條及以上靜脈通路,使用20~22號(hào)靜脈留置針,對(duì)有條件者盡早建立中心靜脈通道。因此,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),建議在心包穿刺引流的急救護(hù)理中,應(yīng)開放2條以上靜脈通道,最好采用中心靜脈通道,以保證補(bǔ)液輸血、搶救藥物的輸入[49-50]。

2.14 推薦意見14

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞需要輸血時(shí),靜脈自體血液回輸是安全、有效的,需醫(yī)護(hù)技多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合實(shí)施(圖1),并遵循《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(中級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1B)。

圖1 靜脈自體血液回輸多學(xué)科配合實(shí)施流程

推薦說明:既往研究顯示,心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞時(shí)需緊急補(bǔ)充血容量以搶救生命[51-52]。文獻(xiàn)報(bào)道急性心臟壓塞患者出血量多時(shí),為了減少血液浪費(fèi)和異體輸血,可在嚴(yán)格無菌技術(shù)操作下將抽出的心包積血由靜脈回輸給患者[29,32,53]。自體血液回收技術(shù)即在手術(shù)過程中通過自體血回輸裝置把流失的血液收集起來,通過過濾等一系列操作再重新回輸給供體的過程[54-55]。國外研究顯示,采用自體血液回輸?shù)幕颊卟l(fā)癥發(fā)生率低于使用異體血液制品組(P=0.026)[56]。針對(duì)心臟介入診療術(shù)中發(fā)生急性心臟壓塞的患者,推薦采用自體血輸血,其中洗滌式自體血液回輸不會(huì)引發(fā)過敏、溶血及發(fā)熱等不良反應(yīng),既安全又不需做交叉配血,是搶救患者安全、有效的方法,可贏得寶貴的搶救時(shí)間[29,31,57]。

2.15 推薦意見15

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞行心包腔穿刺方法分為兩類,即超聲引導(dǎo)穿刺和非超聲引導(dǎo)穿刺。在具備X線透視條件時(shí),實(shí)時(shí)X線透視引導(dǎo)下心包腔穿刺具有可行性和安全性(中級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1B)。

推薦說明:目前急性心臟壓塞患者行心包腔穿刺主要使用超聲引導(dǎo)穿刺和非超聲引導(dǎo)穿刺。國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)照研究顯示,行超聲引導(dǎo)心包腔穿刺術(shù)組的奇脈發(fā)生率、心臟壓塞發(fā)生率以及術(shù)后1年心包積液復(fù)發(fā)率均低于非超聲引導(dǎo)穿刺組(均P<0.05)[58]。多項(xiàng)研究表明,超聲引導(dǎo)心包腔穿刺術(shù)的安全性、臨床醫(yī)師滿意度以及成功率均得到了提高(成功率>97%)[59-61]。國內(nèi)已有治療目的的實(shí)時(shí)X線透視引導(dǎo)下干性心包穿刺方法的介紹與評(píng)價(jià)[62],證明實(shí)時(shí)X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺術(shù)擁有可行性和安全性。因此,對(duì)急性心臟壓塞患者行心包腔穿刺術(shù)時(shí),推薦采用超聲引導(dǎo)穿刺。對(duì)于特定心血管介入技術(shù)(如射頻消融術(shù)、其他經(jīng)皮心血管介入)以及少數(shù)診斷明確的緊急病例(如心血管介入相關(guān)并發(fā)癥),可考慮通過實(shí)時(shí)X線透視進(jìn)行早期診斷和搶救性心包穿刺術(shù)[25]。

2.16 推薦意見16

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞行心包腔穿刺引流建議使用單J管(5~7 F豬尾導(dǎo)管)或使用6~7 F雙腔中心靜脈導(dǎo)管引流(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:多項(xiàng)研究表明,心包腔穿刺引流術(shù)是治療急性心臟壓塞的重要手段,目前建議使用豬尾導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)心包穿刺引流導(dǎo)管[63-64]。心包穿刺后留置單J管的方法,具備操作簡便,可長期保留、多次抽取,引流完全,患者痛苦小、易于接受的特點(diǎn)[65-67]。一項(xiàng)研究納入66例心包積液、胸腔積液患者,其中62例患者一次穿刺成功,中心靜脈導(dǎo)管平均放置時(shí)間為(39.77±4.52)d[68]。留置中心靜脈導(dǎo)管較傳統(tǒng)引流導(dǎo)管更加柔軟,創(chuàng)傷小且減少臟器損傷,操作難度較小,導(dǎo)管易固定,脫落、移位、堵塞等異常情況發(fā)生率較低,且容易控制引流速度[64,69]。

2.17 推薦意見17

冠狀動(dòng)脈介入治療中血管穿孔并發(fā)急性心臟壓塞的處理方法包括:球囊封堵、冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用栓塞劑、覆膜支架等。如保守治療、封堵栓塞治療、覆膜支架治療無效,盡快轉(zhuǎn)診外科開胸修補(bǔ)(中級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1B)。

推薦說明:研究表明,冠狀動(dòng)脈介入治療中血管穿孔的主要處理方法:長時(shí)間球囊壓迫(灌注球囊或普通球囊)、置入腹膜支架、彈簧圈、自身血凝塊等栓堵穿孔小分支,心包腔穿刺和外科手術(shù)等[70-76]。其中球囊封堵常將適當(dāng)尺寸球囊送至穿孔部位,以3~6 atm(1 atm=101.325 kPa)持續(xù)擴(kuò)張(10~15 min)低壓力貼附封堵,與魚精蛋白[77]或凝血酶[78]合用。栓塞劑(彈簧圈、明膠海綿、脂肪顆粒、絲線段等)常用于直徑較小的血管。導(dǎo)管室所在醫(yī)院應(yīng)具備有資質(zhì)的心臟外科支持,明確轉(zhuǎn)診外科時(shí)機(jī)包括:(1)短時(shí)間內(nèi)心包引流量超過350 ml,需反復(fù)抽吸積血才能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(2)證實(shí)活動(dòng)性出血,觀察1~2 h無明顯減少趨勢(shì)或疑有心臟壓塞;(3)術(shù)后3~5 h內(nèi)引流量超過200 ml/h或引流量大于4 ml/kg,觀察1~2 h無明顯減少趨勢(shì)。

2.18 推薦意見18

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞急救中使用全血活化凝血時(shí)間協(xié)助監(jiān)測(cè)魚精蛋白用量與拮抗效果。全血活化凝血時(shí)間測(cè)定在使用魚精蛋白拮抗肝素方面起著重要的監(jiān)測(cè)作用(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:研究顯示,魚精蛋白與肝素結(jié)合會(huì)使肝素失活。臨床常用全血活化凝血時(shí)間對(duì)肝素抗凝效果進(jìn)行監(jiān)測(cè),正常值120~150 s[79],根據(jù)給予肝素的總量和活化凝血時(shí)間延長程度來決定魚精蛋白的用量。2019年慢性完全閉塞冠狀動(dòng)脈病變介入治療指南中推薦維持術(shù)中全血活化凝血時(shí)間至300~350 s[79]。全血活化凝血時(shí)間在監(jiān)測(cè)魚精蛋白[80]是否完全中和肝素方面有重要意義[81]。廖霖[82]推薦在急性心臟壓塞搶救中使用全血活化凝血時(shí)間協(xié)助監(jiān)測(cè)魚精蛋白用量與拮抗效果,關(guān)注低血壓、肺動(dòng)脈壓升高、非心源性肺水腫和支氣管痙攣等嚴(yán)重不良反應(yīng)[83]。魚精蛋白用量應(yīng)與最后1次所用肝素相當(dāng),1次不超過50 mg;緩慢靜脈推注0.5 ml/min,10 min內(nèi)注入量不超過50 mg,使用時(shí)應(yīng)禁止與堿性物質(zhì)接觸并且與青霉素及頭孢菌素類存在配伍禁忌[80]。

2.19 推薦意見19

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞急救過程中,護(hù)士及時(shí)心理疏導(dǎo)有助于安撫患者精神緊張,緩解焦慮、恐懼心理,利于急救治療與護(hù)理(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:多項(xiàng)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),急性心臟壓塞患者普遍存在恐懼、焦慮等心理,不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響治療與康復(fù)[84-86]。楊福梅[37]對(duì)64例心臟介入術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn),搶救中進(jìn)行心理護(hù)理可明顯提升搶救成功率及護(hù)理滿意度,降低焦慮抑郁評(píng)分。推薦急性心臟壓塞搶救中給予心理護(hù)理,協(xié)助安撫患者精神緊張并緩解焦慮、恐懼。

2.20 推薦意見20

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞,安全轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征的監(jiān)護(hù)水平應(yīng)等同于重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)監(jiān)護(hù)水平。轉(zhuǎn)運(yùn)流程應(yīng)參照重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,根據(jù)具體病情攜帶相應(yīng)的治療藥物及設(shè)備(低級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦,1C)。

推薦說明:急性心臟壓塞患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)生命體征監(jiān)護(hù)水平應(yīng)等同于ICU監(jiān)護(hù)水平,推薦使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)提供的《中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)》(草案)[87]。監(jiān)護(hù)儀應(yīng)具備記憶回顧功能。儲(chǔ)備氧氣量應(yīng)滿足轉(zhuǎn)運(yùn)所需。電子設(shè)備由電池驅(qū)動(dòng)。電量應(yīng)滿足轉(zhuǎn)運(yùn)所需。推薦攜帶血管活性、抗心律失常等急救藥品,并根據(jù)病情攜帶相應(yīng)其他藥品和液體。英國指南強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)人員攜帶移動(dòng)通信設(shè)備[88]。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中建議攜帶的復(fù)蘇藥物包括腎上腺素及抗心律失常藥,可根據(jù)情況攜帶鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等。當(dāng)患者持續(xù)使用血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等藥物時(shí),應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)距離和轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間計(jì)算可能需要的藥物用量[89-90],攜帶充足的藥物,滿足患者需要;當(dāng)診療程序耗時(shí)較長時(shí),應(yīng)攜帶抗生素,保證抗生素的按計(jì)劃使用[88]。

心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞是兇險(xiǎn)的急性并發(fā)癥。導(dǎo)管室護(hù)士要隨時(shí)觀察患者病情,當(dāng)出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、煩躁不安、血壓急劇下降等早期癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕急性心臟壓塞的發(fā)生,及時(shí)診斷與緊急救治是良好預(yù)后的關(guān)鍵。本《共識(shí)》圍繞心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞急救與護(hù)理的常見臨床問題,整合國內(nèi)外文獻(xiàn)、依據(jù)專家意見,形成了涵蓋多種常見心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞的危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、臨床表現(xiàn)與快速診斷、團(tuán)隊(duì)分工與急救準(zhǔn)備、監(jiān)測(cè)指標(biāo)與急救措施、心理護(hù)理與安全轉(zhuǎn)運(yùn)等的急救與護(hù)理專家共識(shí),為急性心臟壓塞急救與護(hù)理中重要環(huán)節(jié)提供了有力的證據(jù)。

3 《共識(shí)》應(yīng)用

3.1 本《共識(shí)》計(jì)劃目標(biāo)人群:接受介入診治發(fā)生急性心臟壓塞患者。

3.2 本《共識(shí)》計(jì)劃應(yīng)用人群:任何等級(jí)醫(yī)院的心血管科醫(yī)師、護(hù)士,介入科醫(yī)師、護(hù)士。

4 《共識(shí)》注冊(cè)

《心臟介入診療術(shù)中并發(fā)急性心臟壓塞急救與護(hù)理專家共識(shí)》在國際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)已完成注冊(cè),注冊(cè)號(hào):IPGRP-2022CN206。

執(zhí)筆人:侯桂華(北京大學(xué)第一醫(yī)院),李明子(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院),史震濤(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院),王英(武漢亞洲心臟病醫(yī)院)

秘書組:史震濤(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院),王海江(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院),劉旸(武漢亞洲心臟病醫(yī)院),李如雪(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

顧問指導(dǎo)專家:霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院),侯桂華(北京大學(xué)第一醫(yī)院),辜小芳(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心),陳務(wù)賢(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),劉焱(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院),李明子(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院),曹梅娟(杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

指南專家組(按姓氏漢語拼音排序)

醫(yī)療專家:黃鋒(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),金琴花(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心),林文華(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院),馬為(北京大學(xué)第一醫(yī)院),彭勇(四川大學(xué)華西醫(yī)院),宋丹(武漢亞洲心臟病醫(yī)院),唐強(qiáng)(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院),張蛟(北京電力醫(yī)院)

護(hù)理專家:陳付利(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院),董桐?。ê颖笔嬷菔兄行尼t(yī)院),篤銘麗(上海市第一人民醫(yī)院),杜丹(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院),韓雅琴(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院),紀(jì)天亮(吉林大學(xué)第一醫(yī)院),賈曉輝(華中阜外醫(yī)院),荊麗敏(北京電力醫(yī)院),李莉(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),李曉明(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院),李旭平(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院),李頤(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院),李詠梅(天津市胸科醫(yī)院),劉東燕(邯鄲市第一醫(yī)院),劉艷萍(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),陸劍嶸(南京醫(yī)科大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院),陸蕓嵐(上海市第十人民醫(yī)院),任麗(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院),汪正艷(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院),王慧仙(山西省心血管病醫(yī)院),衛(wèi)青(上海市胸科醫(yī)院),溫紅梅(廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院),吳黎莉(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院),肖娟(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院),楊華(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院),楊蘭菊(聊城市人民醫(yī)院),楊文筆(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院),藥素毓(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院),葉琪(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院),陰曉婷(鄭州市心血管病醫(yī)院),余萍(杭師大附屬醫(yī)院),郁莉芬(北京大學(xué)第一醫(yī)院),張霞(遼寧省人民醫(yī)院),張?jiān)拢ㄎ錆h亞洲心臟病醫(yī)院),趙文利(河南省人民醫(yī)院),鄭明霞(四川大學(xué)華西醫(yī)院),鄭一梅(北京大學(xué)第一醫(yī)院),周云英(江西省人民醫(yī)院),朱可佳(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院),朱麗(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),朱雪清(北京協(xié)和醫(yī)院)

外審專家:吳欣娟(北京協(xié)和醫(yī)院),胡雁(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心),劉亞平(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院),張紅梅(河南省人民醫(yī)院)學(xué)院團(tuán)隊(duì):李明子教授團(tuán)隊(duì)(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院),曹梅娟教授團(tuán)隊(duì)(杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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