游潔蕓 耿立 沈運麗 黃晶 王興旭 王亮 張奇 郭蔚

急性心肌梗死合并心原性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）患者的救治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）顯著改善了急性心肌梗死患者預(yù)后，但心原性休克仍是急性心肌梗死患者死亡的主要原因［1-2］。全球注冊研究顯示AMICS總體發(fā)生率為4%～12%，30 d死亡率高達40%～45%［2-4］。除了對此類患者進行快速而有效的再灌注治療，實時準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測也是制訂有效治療策略的基石；更好地掌握急性期患者的血流動力學(xué)狀態(tài)有助于優(yōu)化治療，進而改善預(yù)后［5］。

脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）是一種基于經(jīng)肺熱稀釋法和動脈脈搏輪廓分析法的血流動力學(xué)監(jiān)測新方法，具有方便、安全、連續(xù)、實時、微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，能全面準(zhǔn)確地反映血流動力學(xué)動態(tài)變化，有助于優(yōu)化危重患者的管理［6-10］。目前PiCCO已被證實能有效指導(dǎo)感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征等危重患者的液體管理［9，11］，但國內(nèi)外對于PiCCO在心血管急危重癥中的應(yīng)用報道甚少，其在AMICS患者治療決策的潛在價值仍有待進一步研究。本研究旨在評估AMICS患者完成急診PCI后應(yīng)用PiCCO監(jiān)測對改善臨床預(yù)后的作用，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性收集2016年6月至2021年6月上海市東方醫(yī)院心內(nèi)科收治的135例AMICS患者資料，根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)篩選，并進行1∶1傾向性評分匹配，最終PiCCO組和對照組（未接受PiCCO監(jiān)測）各50例患者納入分析（圖1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，男性或者非妊娠期女性；（2）符合AMICS診斷；（3）接受急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）周圍性血管疾?。唬?）嚴(yán)重的心臟瓣膜?。唬?）應(yīng)用體外膜肺氧合治療；（4）孕婦或哺乳期婦女；（5）未接受急診PCI；（6）合并心臟機械性并發(fā)癥。本研究方案經(jīng)上海市東方醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署書面知情同意書。

圖1 研究流程

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死的定義依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）/美國心臟病學(xué)會基金會（American College of Cardidogy Foundation，ACCF）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/世界心臟病聯(lián)盟（World Heart Federation，WHF）指南：（1）存在心肌缺血癥狀；（2）心肌肌鈣蛋白大于正常參考值上限的第99百分位；（3）與急性心肌梗死相適應(yīng)的心電圖ST段抬高或壓低的動態(tài)變化。經(jīng)超聲心動圖和冠狀動脈造影確認(rèn)心肌梗死的部位［12］。心原性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［2-3，13］：（1）存在心功能不全的客觀證據(jù)；（2）收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)超過30 min，或應(yīng)用血管活性藥物和（或）循環(huán)輔助裝置支持下收縮壓維持＞90 mmHg；（3）心臟指數(shù)（cardiac index，CI）＜2.2 L/（min·m2）；（4）組織灌注不足的臨床體征（皮膚發(fā)紺或花斑、精神狀態(tài)改變、少尿或周圍血管收縮等）。

1.3 干預(yù)措施

所有患者均依據(jù)指南接受急診PCI以及抗血小板等冠心病藥物治療［5，13］。對照組根據(jù)主診醫(yī)師可獲得的檢查結(jié)果、監(jiān)測信息及臨床經(jīng)驗決定患者住院期間藥物治療方案。PiCCO組患者在接受急診PCI返回心臟監(jiān)護室后即刻進行PiCCO。按照規(guī)范操作流程進行操作，依據(jù)血流動力/容量管理決策流程樹及時調(diào)整藥物治療策略（圖2）。PiCCO操作流程主要包括：除中心靜脈導(dǎo)管外，股動脈置入PiCCO導(dǎo)管，并連接至PiCCO plus模塊系統(tǒng)（Pulsion Medical Systems，Munich，Germany）。至少每8 h手動校準(zhǔn)1次，以確保測量精度。中心靜脈導(dǎo)管注射0℃～4℃生理鹽水15～20 ml 3次，獲取反映心臟收縮力、前負荷、后負荷和肺水腫的血流動力學(xué)參數(shù)，主要包括：CI、左心室收縮力指數(shù)（left ventricular contractility index，dPmax）、全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fraction，GEF）、全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index，GEDVI）、全身血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SV R I）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water inde，EVLWI）等。使用主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）治療的患者，在IABP待機1 min后測量血流動力學(xué)參數(shù)。在患者病情穩(wěn)定24～48 h，或最多維持10 d后，結(jié)束PiCCO監(jiān)測。

圖2 血流動力/容量管理決策流程樹

1.4 研究終點

主要終點為 30 d內(nèi)全因死亡。次要終點：（1）首次住院天數(shù)；（2）30 d內(nèi)再入院；（3）30 d內(nèi)心原性死亡。其他觀察指標(biāo)包括住院期間機械通氣、靜脈抗心力衰竭藥物治療時間（包括強心藥物、利尿劑、血管收縮藥物、血管擴張藥物）；心力衰竭相關(guān)臨床指標(biāo)變化趨勢，包括高敏肌鈣蛋白T（high-sensitive troponin T，hs-TnT）、N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（lef t ventricular ejection f raction，LVEF）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase，GPT）；以及出血、血腫、栓塞、感染等操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。強心藥物包括多巴酚丁胺、左西孟旦、米力農(nóng)。利尿劑包括呋塞米、托拉塞米。血管收縮藥物包括多巴胺＞5 μg/（kg·min）、去甲腎上腺素、腎上腺素。血管擴張藥物包括硝酸甘油、硝普鈉、人重組腦鈉肽。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。采用Logisitic回歸模型對兩組患者按照1∶1進行傾向性評分匹配，匹配參數(shù)包括基線年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)，卡鉗值為0.02。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析進行比較；分類變量以頻率和百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗進行比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗。通過單因素分析比較兩組臨床特征、心力衰竭相關(guān)臨床指標(biāo)和血流動力學(xué)參數(shù)，并通過Student-Newman-Keuls進行多組均數(shù)間兩兩比較，用Kaplan-Meier曲線法觀察臨床終點事件，Log rank檢驗比較生存曲線，計算風(fēng)險比（hazard ratio，HR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較

住院期間PiCCO組應(yīng)用強心藥物和血管收縮藥物比例明顯高于對照組（P=0.001，P=0.004），其余資料兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 傾向性評分匹配后兩組基線臨床特征及治療情況

2.2 研究終點

經(jīng)傾向性評分匹 配后比較兩組終點事件發(fā)現(xiàn)，PiCCO組較對照組30 d內(nèi)全因死亡率（16%比34%，P=0.024）、心原性死亡率（14%比30%，P=0.042）明顯下降（圖3），再入院率顯著降低（2%比14%，P=0.027），首次住院時間更短［（17.60±1.06）d比（24.32±2.19）d，P＜0.001］。兩組出血、血腫、栓塞、感染等操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。PiCCO組hs-TnT、NTproBNP、LVEF、Scr水平較對照組更迅速且顯著得到改善（均P＜0.05，圖4）。

圖3 兩組30 d 全因死亡率及心原性死亡率比較 A.全因死亡率；B.心原性死亡率

2.3 PiCCO組血流動力學(xué)參數(shù)的變化

單組觀察表明，PiCCO組患者在心臟收縮力（GEF）、后負荷（SVRI）、肺水腫（EVLWI）和CI等血流動力學(xué)指標(biāo)參數(shù)上改善趨勢明顯（表2）。

表2 PiCCO 組血流動力學(xué)參數(shù)的變化（±s）

表2 PiCCO 組血流動力學(xué)參數(shù)的變化（±s）

注：a，與第0 天比較，P ＜0.05；b，與第1 天比較，P ＜0.05；PiCCO，脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測；CI，心臟指數(shù)；dPmax，左心室收縮力指數(shù)；GEF，全心射血分?jǐn)?shù)；GEDVI，全心舒張末期容積指數(shù)；SVRI，全身血管阻力指數(shù)；EVLWI，血管外肺水指數(shù)。

血流動力學(xué)參數(shù) 參考值 第0 天 第1 天 第2 天 第3 天 F 值 P 值CI［L/（min · m2）］ 3.0～3.5 1.94±0.43 2.29±0.51a 2.49±0.65ab 2.59±0.58ab 15.953 ＜0.001 dPmax（mmHg/s） 900～1 200 807.90±39.26 820.24±36.52 822.60±35.74 852.47±43.47 0.231 0.875 GEF（%） 25～35 12.94±3.89 15.17±4.51a 15.85±5.07a 16.52±5.87a 6.265 ＜0.001 GEDVI（ml/m2） 680～800 804.83±24.79 795.87±23.34 793.29±22.90 792.27±20.82 0.061 0.980 SVRI（dyn·s·cm-5 · m2） 1 700～2 400 3 092.77±135.81 2 575.41±100.20a 2 338.77±93.57a 2 268.96±82.67ab 12.365 ＜0.001 EVLWI（ml/kg） 3～7 11.87±5.03 10.09±4.01a 10.04±3.97a 9.36±3.10a 3.936 0.009

3 討論

本研究結(jié)果表明，PiCCO監(jiān)測可顯著改善AMICS患者在接受急診PCI后30 d的臨床預(yù)后，降低全因死亡和心原性死亡率。單組觀察發(fā)現(xiàn)，PiCCO組患者各項血流動力學(xué)客觀指標(biāo)改善明顯?；赑iCCO監(jiān)測結(jié)果，及時、動態(tài)地調(diào)整干預(yù)藥物，使受損心臟在短期內(nèi)取得做功氧耗、前負荷以及后負荷之間新的平衡，平穩(wěn)度過休克急性期，可能是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

近三十年，心血管疾病治療手段和方式發(fā)展迅速，極大改善了患者的預(yù)后，但AMICS死亡率仍居高不下，并未發(fā)生明顯改變。既往研究表明，緊急血運重建、去甲腎上腺素及左西孟旦的應(yīng)用有助于改善患者預(yù)后，而其他包括血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、低溫治療、IABP以及循環(huán)機械輔助裝置的應(yīng)用等措施，均未被證明可改善患者預(yù)后［14］。既往針對這部分患者臨床救治方法的探索中，往往聚焦于治療器械的研發(fā)和應(yīng)用。血流動力學(xué)監(jiān)測已被指南推薦為休克患者救治的必要措施，但其在AMICS患者中的應(yīng)用仍存在較大不足?；颊甙Y狀、體征以及實驗室檢查結(jié)果的改變，往往滯后于血流動力學(xué)參數(shù)的動態(tài)變化。及時、有效的血流動力學(xué)監(jiān)測，可為快速診斷、動態(tài)調(diào)整治療藥物和改善預(yù)后提供幫助［15］。

Swan-Ganz右心導(dǎo)管是被公認(rèn)為血流動力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)，但這一經(jīng)典方法的創(chuàng)傷性較大、并發(fā)癥較多，提供的數(shù)據(jù)為非連續(xù)性，不能供于實時監(jiān)測，在臨床實際工作中的使用率并不高［16-17］。PiCCO監(jiān)測能實時準(zhǔn)確地獲取反映心臟收縮力、前負荷、后負荷、肺水腫情況等血流動力學(xué)參數(shù)，有助于根據(jù)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整治療策略，以期迅速建立并維持穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)［6-10］。對于AMICS患者的管理，PiCCO較右心導(dǎo)管具有顯著優(yōu)勢：（1）PiCCO中心靜脈置管往往是心原性休克患者搶救和治療所必須的，只需額外在動脈端置入一根4 F導(dǎo)管，相對于右心導(dǎo)管創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；（2）PiCCO提供連續(xù)的血流動力學(xué)參數(shù)，幫助臨床醫(yī)師動態(tài)監(jiān)測整個循環(huán)系統(tǒng)的實時變化，并及時調(diào)整治療策略；（3）PiCCO獨有的參數(shù)EVLWI對心原性休克患者的液體管理非常有效，與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，與中心靜脈壓或右心導(dǎo)管相比，PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)治療能顯著縮短膿毒癥或呼吸窘迫綜合征患者的重癥監(jiān)護室住院時間，改善血流動力學(xué)和供氧指數(shù)，減少機械通氣時間［9］。但國內(nèi)外目前很少有研究探討PiCCO對AMICS患者臨床預(yù)后的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，PiCCO組較對照組更充分地應(yīng)用強心藥物和血管收縮藥物，這提示了在PiCCO監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)下，可更為及時、合理地調(diào)整藥物方案，促進心臟功能和前后負荷達到新的平衡，能更為個體化地穩(wěn)定患者循環(huán)狀態(tài)。

本單中心研究入選樣本量相對小，研究結(jié)論仍有待更大樣本或多中心隨機對照臨床研究證實。本研究中未將PiCCO監(jiān)測與其他血流動力學(xué)監(jiān)測方法，如右心導(dǎo)管等作比較，因而無法判定各種血流動力學(xué)監(jiān)測方法的優(yōu)劣?？傮w上講，對于AMICS患者，無論采用何種手段，只要獲得必要的血流動力學(xué)參數(shù)，即可對其治療進行及時、動態(tài)調(diào)整，從而有助于改善臨床預(yù)后。另外，本研究僅入選了接受急診PCI的AMICS患者，對于PiCCO在未接受急診PCI的AMICS患者及其他非心肌梗死導(dǎo)致的心原性休克患者中的作用仍有待于更多研究觀察。研究僅觀察了30 d的短期臨床隨訪結(jié)果，PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測帶來的短期生存獲益是否能轉(zhuǎn)化為長期效應(yīng)，仍有待于進一步臨床隨訪。

總之，本研究結(jié)果提示，對于急診P C I 的AMICS患者，后期住院期間進行PiCCO監(jiān)測，有助于及時調(diào)整干預(yù)藥物，促進心臟功能的恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。研究結(jié)果有望改善AMICS高死亡率這一臨床困境。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突