黃 成 秦尚振 徐國政 宋 健 胡軍民 秦海林 王 濤 秦 漢

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘假瘤（demyelinating pseudotumor，DPT），又稱為炎性假瘤，是一種比較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、語言障礙、意識障礙、肢體偏癱、癲癇及其他神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失等。由于DPT 為炎性病變，大多數(shù)激素治療有效，預(yù)后較好，無需手術(shù)，所以正確認(rèn)識此疾病并及時診斷十分重要。2011年5月至2021年6月收治顱內(nèi)單發(fā)DPT共19例，術(shù)前均考慮膠質(zhì)瘤，開顱手術(shù)探查，最終經(jīng)病理檢查確診，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料19 例中，男8 例，女11 例；年齡24～66歲，平均（41.6±2.5）歲；病程14 d 至1 年，平均（6.9±2.4）個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛14例，惡心、嘔吐2例，偏癱4例，語言障礙3例，意識障礙6例，癲癇發(fā)作2例；14例存在多種癥狀。

1.3 術(shù)前影像學(xué)檢查19例均行頭顱MRI平掃，T1WI呈低信號，T2WI 呈高信號，病灶周圍不同程度水腫；病灶呈不規(guī)則形態(tài)，近似橢圓或三角形，有邊界，最大徑0.5～5 cm；額葉7例，顳葉4例，頂葉3例，枕葉2例，島葉2例，小腦半球1例。15例頭部MRI 增強(qiáng)后呈不同程度強(qiáng)化。6 例行MRS 檢查，表現(xiàn)為肌酸（Cr）、N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰值降低，膽堿（Cho）峰值增高。2例行DWI檢查示彌散受限表現(xiàn)。

1.4 治療方法 所有病人術(shù)前均考慮膠質(zhì)瘤并行開顱病變探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)快速病理檢查結(jié)果決定下一步治療方案：若為膠質(zhì)瘤，則行切除術(shù)；若為脫髓鞘等炎性病變，則終止手術(shù)。DPT治療方案：規(guī)范化激素沖擊治療（氫化可的松100～200 mg 或地塞米松5～10 mg，靜脈滴注，1 次/d），7～10 d 后改為強(qiáng)的松（30 mg，口服，1次/d），并同時給予神經(jīng)營養(yǎng)治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果12 例術(shù)中快速病理結(jié)果為脫髓鞘病變，術(shù)腔止血后終止手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為DPT；5例術(shù)中快速病理結(jié)果示膠質(zhì)增生，術(shù)腔止血后終止手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為DPT；2 例術(shù)中快速病理為高級別膠質(zhì)瘤，行病灶全切除，術(shù)后病理結(jié)果為膠質(zhì)增生，因病情進(jìn)展再次手術(shù)病理檢查確診為DPT。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后4 周復(fù)查頭部MRI，15 例病灶縮小，4 例病灶消失；術(shù)后2 個月復(fù)查頭部MRI 示病灶均完全消失。

術(shù)后3 個月門診或電話隨訪，14 例臨床癥狀完全消失，2例遺留肢體偏癱，3例遺留不同程度失語，1例意識朦朧。

2.3 典型病例39 歲男性，因頭暈伴行走不穩(wěn)1 個月入院。入院后頭部MRI 平掃+增強(qiáng)考慮右側(cè)小腦腫瘤（膠質(zhì)瘤可能；圖1A、1B）。完善術(shù)前準(zhǔn)備后行旁正中入路手術(shù)，術(shù)中快速病理結(jié)果示脫髓鞘病變，術(shù)腔止血后終止手術(shù)。給予激素治療。術(shù)后病理結(jié)果示DPT（圖1D）。術(shù)后2個復(fù)查頭部MRI示病變消失（圖1C），臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 右側(cè)小腦脫髓鞘假瘤手術(shù)前后影像及術(shù)后病理表現(xiàn)

3 討論

3.1 DPT 誤診原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)DPT 是指一組以神經(jīng)纖維的髓鞘破壞、脫失為主要病理特征的疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)有獨特臨床特點與病理特點的病變，是神經(jīng)細(xì)胞胞體及軸索受累相對較輕為特征的綜合征，影像學(xué)表現(xiàn)多為顱內(nèi)孤立的占位，且伴有占位效應(yīng)與周邊水腫，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤不易區(qū)分，容易誤診為膠質(zhì)瘤而采取手術(shù)治療[1]。但手術(shù)非但不能緩解癥狀，反而延誤治療時機(jī)，而且手術(shù)可造成腦功能損傷，帶來不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果。

根據(jù)本文病例并結(jié)合文獻(xiàn)報道，我們分析誤診原因：①診斷思路局限。DPT臨床少見，外科醫(yī)師對此疾病了解不多，對脫髓鞘疾病特點及鑒別診斷掌握過于教條，知識更新不及時，缺乏經(jīng)驗性認(rèn)識，欠缺臨床鑒別能力。DPT的臨床表現(xiàn)與膠質(zhì)瘤無顯著差別，都有頭痛、癲癇和神經(jīng)功能障礙等，病情逐漸加重。本文頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀14例，追溯病史發(fā)現(xiàn)5 例有前驅(qū)感染病史，誤診原因多為病史采集及記錄不詳細(xì)，對既往史追溯不全，未行全面的鑒別診斷。

②影像學(xué)特點差異不明顯。DPT影像學(xué)特點不典型，CT掃描多呈低或等密度，多為局限性腫塊，常伴有占位效應(yīng)及周邊水腫。MRI 平掃為局限性病變，多數(shù)呈均勻長T1、長T2信號，MRS 示NAA 峰降低，Cho 峰升高，可出現(xiàn)脂質(zhì)峰。MRI 增強(qiáng)后有不同程度強(qiáng)化，可表現(xiàn)為開環(huán)狀強(qiáng)化、斑片狀強(qiáng)化、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。高級別膠質(zhì)瘤常表現(xiàn)為明顯不規(guī)則花邊狀強(qiáng)化，周圍水腫明顯，MRS 顯示Cho 升高、NAA 明顯降低[2]。本文4例MRI增強(qiáng)后有開環(huán)狀強(qiáng)化表現(xiàn)，但由于外科醫(yī)師對于開環(huán)狀強(qiáng)化特點缺乏認(rèn)識，未考慮DPT 可能，且診斷時MRI 檢查手段較單一，19 例中，15例行MRI增強(qiáng)掃描，6例行MRS，僅1例行DWI檢查。本文3例如果及時進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描或DWI檢查，可早期懷疑DPT，可避免行開顱手術(shù)，其誤診主要原因為對病人的影像學(xué)特征沒有全面而細(xì)致的分析，個人影像診斷知識不足，對顱內(nèi)各種病變的影像學(xué)特征沒有確切熟練的掌握。

③輔助檢查不夠全面，過于依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，忽視實驗室檢查的重要性。目前，DPT診療標(biāo)準(zhǔn)中，腦脊液檢查仍是確診的重要輔助手段。有報道認(rèn)為DPT 病人腦脊液檢查壓力多輕度升高，急性期白細(xì)胞升高，寡克隆區(qū)帶陽性率及髓鞘堿性蛋白均較高[3]。研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變病人血清水通道蛋白4抗體（AQP4-Ab）陽性率大于72.2%，血清AQP4-Ab 陽性是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的有效指標(biāo)[4，5]。本文3 例術(shù)前行腦脊液檢查，其中2例壓力、白細(xì)胞數(shù)升高，葡萄糖及氯化物指標(biāo)未見異常，1 例寡克隆區(qū)帶檢查為陽性，但未予重視。所以，腦脊液蛋白數(shù)升高、寡克隆檢查陽性應(yīng)首先考慮炎性病變的可能。

④病理診斷有誤差。臨床上，DPT 確診依靠病理學(xué)檢查。DPT可單發(fā)，也可多發(fā)，多位于腦或脊髓白質(zhì)內(nèi)，色灰白，大小不一，與周圍組織界限不清，與膠質(zhì)瘤不易鑒別。鏡下檢查可見有反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生，核大深染，且有較多單核巨噬細(xì)胞浸潤，胞質(zhì)呈顆粒狀紅染，部分呈泡沫狀，周圍散在分布胞質(zhì)同樣豐富紅染的肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞，易被誤診為肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤；增生的膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見Creutzfeldt細(xì)胞，此細(xì)胞被認(rèn)為與脫髓鞘病變密切相關(guān)[6]。有研究表明DPT 的CD68 呈陽性表達(dá)，而膠質(zhì)瘤則為陰性，此為DPT的病理診斷特點[7]。本文病例均行開顱手術(shù)探查，其中2例因顱內(nèi)病灶體積小，雖行神經(jīng)導(dǎo)航定位，但取材部位存在誤差，以致出現(xiàn)病理檢查結(jié)果錯誤；2 例術(shù)中快速病理結(jié)果示膠質(zhì)瘤可能，術(shù)后病理結(jié)果為DPT，皆因術(shù)中快速病理檢查取材量較少，且鏡下多見反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞所致。

⑤病人家屬治療意愿迫切。在醫(yī)患溝通過程中，由于診斷不明確，向家屬告知可能存在膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤診斷，且告知可能的激素沖擊治療方法時，家屬由于擔(dān)心激素沖擊時間過長，病情繼續(xù)進(jìn)展，急于手術(shù)治療，一時無法和家屬達(dá)成一致，鑒于尊重家屬意愿等原因，導(dǎo)致早期行手術(shù)治療。本文2 例初步診斷為DPT，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診后擬行診斷性治療，但家屬過于擔(dān)心病情進(jìn)展，拒絕行激素沖擊治療，經(jīng)反復(fù)多次溝通后，未行激素診斷性治療，而行開顱活檢術(shù)；另1例入院時意識朦朧，頭部MRI示腦水腫嚴(yán)重，行開顱手術(shù)減壓并去除骨瓣，術(shù)后病理確診并給予針對性激素治療，病情好轉(zhuǎn)。

3.2 DPT 誤診的經(jīng)驗教訓(xùn)DPT 易誤診為腫瘤性病變，臨床多誤診為膠質(zhì)瘤，為盡可能減少誤診，術(shù)前應(yīng)多行鑒別診斷，避免造成不必要的損害。我們總結(jié)術(shù)前鑒別診斷注意事項：①盡可能查找原發(fā)疾病并查明發(fā)病前有無感染病史。臨床診斷困難時，為減少不典型的膠質(zhì)瘤的誤診率，先對病情變化進(jìn)行動態(tài)觀察：當(dāng)其癥狀、體征按初診疾病治療無效時，需進(jìn)一步做MRI 等相關(guān)檢查。對于診斷確有困難者，應(yīng)首選立體定向病灶活檢術(shù)，盡可能減小對腦功能的損傷。術(shù)前及術(shù)中注意精確定位，提高診斷的準(zhǔn)確率。

②術(shù)前應(yīng)重視相關(guān)輔助檢查，MRI比CT更易發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶。高級別膠質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為不均勻花環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，DWI 呈低信號或等信號[2]。DPT增強(qiáng)掃描多見不同程度的環(huán)狀、片狀等強(qiáng)化，并可出現(xiàn)特異性非閉合性環(huán)形強(qiáng)化（“開環(huán)征”）[8]。有文獻(xiàn)報道MRS 檢查顯示β、γ-谷氨酸復(fù)合物峰顯著升高是脫髓鞘疾病中炎性損傷及軸索損傷的重要標(biāo)志[1]。也有報道顯示膠質(zhì)瘤MRS 檢查顯示Cho 峰升高更為顯著，多超過NAA峰的2倍[9]。DPT病人MRI DTI 檢查示白質(zhì)纖維束完整性未受損，而膠質(zhì)瘤多有受損表現(xiàn)。同時，腦脊液檢查也有明確的鑒別價值。

③臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均支持DPT 時，應(yīng)首先考慮試用激素進(jìn)行診斷性治療，并定期復(fù)查頭部MRI。若病灶明顯變小，且臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，有助于與腦腫瘤的鑒別，避免行開顱手術(shù)或放射治療。DPT經(jīng)激素治療后，病灶可縮小或消失；而膠質(zhì)瘤激素治療后病灶無變化，手術(shù)切除病灶后不久即可復(fù)發(fā)，殘存腫瘤隨時間的延長而增大。

④臨床對膠質(zhì)瘤難以確診時，可行MDT 討論，包括神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、病理科及放化療科在內(nèi)，可以拓展?？漆t(yī)師的診療視野，豐富診斷手段，顯著提高膠質(zhì)瘤的診療水平，減少誤診。

總之，DPT是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特有的炎癥性疾病，及時診斷并給予相應(yīng)治療，預(yù)后良好，但易誤診為腫瘤性病變；因此，對于臨床表現(xiàn)不典型的顱內(nèi)炎癥性疾病，懷疑腫瘤性病變時，應(yīng)完善各種檢查，降低誤診率，避免不必要的開顱手術(shù)。