錢永慧 劉 輝 劉繼東

顱內(nèi)表皮樣囊腫為良性病變，具有完整的包膜，沿腦池生長(zhǎng)，手術(shù)治療效果良好[1～3]。2015 年7 月至2020 年12 月神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療顱內(nèi)表皮樣囊腫26例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料26 例，男14 例，女12 例；年齡16～54歲，平均（30.5±9.9）歲；病程2個(gè)月～7年，中位時(shí)間17個(gè)月。頭痛13 例，聽力受損9 例，三叉神經(jīng)痛6 例，視力下降6例，癲癇發(fā)作4例，面部感覺(jué)遲鈍3例，小腦共濟(jì)失調(diào)2例。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭部CT、MRI平掃及增強(qiáng)掃描。小腦幕下19例，小腦幕上7例；其中腦橋小腦角池16 例，大腦縱裂池3 例，橋前池2 例，四疊體池2例，大腦外側(cè)裂池1例，額顳葉1例，小腦延髓池1例。囊腫直徑2.7～6.0 cm，中位數(shù)4.3 cm。

1.3 手術(shù)治療 根據(jù)囊腫的位置選擇合適的入路。選擇直切口或S型切口，長(zhǎng)4～5 cm，，骨窗直徑約2.5 cm。以“十”字形切開硬腦膜，先使用0°內(nèi)鏡進(jìn)行減壓，再解剖囊腫包膜，然后采用30°內(nèi)鏡觀察。術(shù)中使用“雙人四手技術(shù)”。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)查MRI，評(píng)估囊腫切除程度[4]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果26 例中，囊腫全切除19 例，2 例橋前池、1 例四疊體池、2 例橋腦小腦角池次全切除，2 例橋腦小腦角池囊腫部分切除。術(shù)中未發(fā)生過(guò)度腦膨出、鄰近腦實(shí)質(zhì)損傷或血管損傷等。術(shù)后顱內(nèi)壓升高癥狀和三叉神經(jīng)痛完全消失。1例共濟(jì)失調(diào)、3例癲癇發(fā)作、4例視力受損、7例聽力受損改善。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)麻痹5 例，面神經(jīng)損傷3例，后組顱神經(jīng)麻痹5例，腦膜炎3例，腦脊液漏2例。未發(fā)生顱內(nèi)出血。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪8～56 個(gè)月，平均32.8 個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，GOS評(píng)分5分22例，4分4例；復(fù)查MRI，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 研究表明，表皮樣囊腫術(shù)中遇到的主要困難是如何完全切除囊腫[5，6]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的視野開闊清晰，不受開顱邊緣限制，腦部回縮少。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡還可以在不同角度、不同通道中使用，直視下將包膜與重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分開，有助于最大程度地切除囊腫。在切除橋腦小腦角囊腫過(guò)程中，我們至少使用三個(gè)通道；橋前池囊腫術(shù)后中用兩個(gè)通道，縱裂池囊腫切除過(guò)程中使用多條通道有助于保留橋靜脈。本文26 例中，囊腫全切除+次全切除率為92.3%。本文病例手術(shù)時(shí)間在1.5～2 h，這比顯微鏡下手術(shù)的時(shí)間要短得多[7]。這可能是神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)病變定位簡(jiǎn)單，骨/硬膜暴露小，幾乎不需要使用腦牽開器，可以更好地暴露神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和盲角，確定囊腫切除范圍。

3.2 我們的經(jīng)驗(yàn) 囊腫位置是決定切除程度的主要因素之一。橋腦小腦角池、橋前池和四疊體池囊腫全切除具有挑戰(zhàn)性，但我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)仍然能夠在較低的并發(fā)癥發(fā)生率下實(shí)現(xiàn)高切除率。后組顱神經(jīng)麻痹是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。然而，這些并發(fā)癥多數(shù)是暫時(shí)性的。本文病例術(shù)后無(wú)菌性腦膜炎的發(fā)病率為7.7%，這是由膽固醇晶體溢出和分解產(chǎn)物進(jìn)入腦脊液引起的，通常在不完全切除后更為常見(jiàn)。為了減少并發(fā)癥，必須熟練掌握器械的協(xié)調(diào)配合、在直視下仔細(xì)切除、避免光源熱損傷、嚴(yán)密縫合硬腦膜[2，8]。我們術(shù)中使用“兩人四手技術(shù)”，助手手持神經(jīng)內(nèi)鏡，有助于內(nèi)鏡的動(dòng)態(tài)來(lái)回運(yùn)動(dòng)，避免在一個(gè)特定位置持續(xù)加熱，減少熱損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提供對(duì)手術(shù)視野的深度感知。另外，將手術(shù)室內(nèi)溫度保持在20℃以下，并在室溫下用生理鹽水間歇沖洗內(nèi)鏡頭端和手術(shù)區(qū)域，也有助于減少熱損傷。在內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中，最好使用細(xì)長(zhǎng)的長(zhǎng)軸器械，可以快速到達(dá)最佳區(qū)域。術(shù)中在狹窄通道中的精確移動(dòng)器械并熟練操作、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的全面了解以及出血的控制是影響手術(shù)效果的重要因素。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除顱內(nèi)表皮樣囊腫是可行的，具有良好的效果。