楊琪 頓珠 李萍 尼瑪 黃澤萍

依據(jù)我國(guó)衛(wèi)生健康委2019 年發(fā)布的“健康中國(guó)行動(dòng)”的指導(dǎo)思想，婦幼健康是全民健康的基礎(chǔ)?！对星昂驮衅诒＝≈改希?018）》推薦的首次產(chǎn)前檢查（妊娠6～13+6周）必查項(xiàng)目就包括超聲檢查。早孕期胎兒超聲檢查的目的是確定孕婦是否為宮內(nèi)妊娠，判斷孕周、胎兒是否存活、單胎還是多胎，以及孕婦的子宮附件是否有畸形、合并肌瘤及囊腫等異常情況［1］。在孕期所有的超聲檢查中，早孕期胎兒超聲檢查是基礎(chǔ)和必備的檢查項(xiàng)目。察雅縣位于西藏自治區(qū)東部，很多孕婦健康意識(shí)薄弱，孕期未按要求定期參加產(chǎn)前檢查，不利于母嬰安全狀態(tài)評(píng)估，存在諸多隱患。為了保證出生人口素質(zhì)和母嬰的健康發(fā)展，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院援藏醫(yī)療隊(duì)聯(lián)合西藏察雅縣人民醫(yī)院，將綜合干預(yù)管理應(yīng)用于提高早孕期胎兒超聲檢查率和孕婦超聲檢查知識(shí)的知曉情況，以期逐步提高當(dāng)?shù)卦袐D的產(chǎn)前檢查意識(shí)，從而普及當(dāng)?shù)卦袐D積極參加產(chǎn)前檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

根據(jù)《國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)早孕期胎兒超聲指南》，并遵循胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律，早孕期胎兒超聲檢查時(shí)間定義為孕6～13+6周［2］。本研究納入初診時(shí)尿妊娠試驗(yàn)和（或）血人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查陽(yáng)性，經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)師判斷為妊娠6～13+6周的孕婦。本研究經(jīng)察雅縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)001 號(hào)），均征得患者的知情同意。

二、方 法

1. 成立綜合干預(yù)管理小組

綜合干預(yù)管理小組，共由9 名醫(yī)師組成，其中1 名任組長(zhǎng)、1 名任輔導(dǎo)員，其余7 名為組員，根據(jù)計(jì)劃分工合作。

2. 擬定綜合干預(yù)管理計(jì)劃

綜合干預(yù)管理小組以每周為單位，擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖，包括計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施及效果確認(rèn)等內(nèi)容。

3. 現(xiàn)況調(diào)查

經(jīng)回顧性統(tǒng)計(jì)，2020 年9 至12 月在察雅縣人民醫(yī)院初診懷孕6～13+6周的孕婦共351 例，排除已在外院明確診斷且無需超聲檢查者34 例，共317 例納入本研究。其中221 例未做早孕期超聲檢查，已做超聲檢查者96 例。綜合干預(yù)管理小組通過查詢電子病歷系統(tǒng)、調(diào)查詢問科室醫(yī)務(wù)人員和使用電話聯(lián)系患者等方式，了解綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前的早孕檢查普及情況，包括患者就診信息、患者對(duì)超聲檢查是否了解，知曉程度如何（是否了解孕期超聲檢查目的和內(nèi)容）以及未做檢查的原因，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果確定綜合干預(yù)管理計(jì)劃改善重點(diǎn)。

4. 擬定計(jì)劃并實(shí)施

通過繪制魚骨圖，對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行全面原因分析，對(duì)類似原因進(jìn)行綜合歸類和分析總結(jié)。全體組員通過查閱文獻(xiàn)［3-4］及頭腦風(fēng)暴法制定詳細(xì)的應(yīng)對(duì)策略，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等方面擬定計(jì)劃并付諸實(shí)施。在實(shí)施過程中，全體組員運(yùn)用 PDCA 循環(huán)，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)估和檢查，成功的部分加以肯定并標(biāo)準(zhǔn)化，失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA 循環(huán)里，持續(xù)改善提升。

三、評(píng)價(jià)內(nèi)容

記錄并計(jì)算綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前后察雅縣人民醫(yī)院的早孕期胎兒超聲檢查率以及孕婦孕期超聲知識(shí)知曉率。綜合干預(yù)管理前的時(shí)間段設(shè)為2020 年9 至12 月，綜合干預(yù)管理后的時(shí)間段設(shè)為2021 年6 至7 月。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前后人群的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前后孕婦未行早孕期胎兒超聲檢查的原因分析

對(duì)綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前后221 例孕婦未行早孕期胎兒超聲檢查的原因進(jìn)行分析，其中患者及家屬拒絕做檢查112 例（50.7%）、醫(yī)護(hù)人員未向患者宣教66 例（29.9%）、未開B 超檢查單37例（16.7%）、其他6 例（2.7%）。依據(jù)二八法則，將患者及家屬拒絕做檢查和醫(yī)護(hù)人員未向患者宣教這2 個(gè)原因列為本次計(jì)劃的工作重點(diǎn)，繪制魚骨圖（圖1、2）分析，主要發(fā)現(xiàn)問題為：①孕婦及家屬不了解產(chǎn)前檢查的作用和認(rèn)為大醫(yī)院更好；②科室缺乏宣教制度和流程、宣教材料用詞不夠通俗易懂；③孕婦缺乏專業(yè)指導(dǎo)途徑；④未對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行相關(guān)的課程培訓(xùn)。

圖1 影響患者/家屬不接受做檢查的原因分析魚骨圖

二、綜合干預(yù)管理計(jì)劃的制定與實(shí)施

根據(jù)對(duì)策的共性進(jìn)行整合，最終制定綜合干預(yù)管理計(jì)劃：①制定產(chǎn)科門診早孕期宣教制度，明確醫(yī)護(hù)職責(zé)及宣教內(nèi)容，更新門診早孕產(chǎn)前檢查流程，增加宣教環(huán)節(jié)；對(duì)孕婦進(jìn)行登記管理，方便日后隨訪及開展宣教工作。②采用多樣化方式進(jìn)行宣傳和宣教，更新宣傳冊(cè)的內(nèi)容，采用通俗易懂、藏漢雙語(yǔ)、圖文并茂的形式；在門診大廳及婦產(chǎn)科診室門口擺放產(chǎn)前檢查宣傳資料；在醫(yī)院微信公眾號(hào)平臺(tái)發(fā)布產(chǎn)前檢查科普文章；定期在醫(yī)院內(nèi)外開展孕期保健知識(shí)培訓(xùn)，向育齡女性進(jìn)行孕期產(chǎn)前檢查宣教。③定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，講授基礎(chǔ)理論知識(shí)及技能操作培訓(xùn)，更新行業(yè)指南規(guī)范；通過現(xiàn)場(chǎng)及遠(yuǎn)程教學(xué)、會(huì)診等形式對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，提升一線婦產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員的能力水平。④組員在每次下鄉(xiāng)義診活動(dòng)中派發(fā)孕檢宣傳冊(cè)并進(jìn)行宣教；超聲科利用便攜超聲機(jī)為當(dāng)?shù)卦袐D進(jìn)行超聲檢查，讓孕產(chǎn)婦更了解超聲檢查的意義。⑤聯(lián)合婦產(chǎn)科、超聲科、藥劑科、檢驗(yàn)科及其他科室的專家，開設(shè)婦產(chǎn)科多學(xué)科合作（MDT）門診，為高?；蚝喜⒁呻y疾病的孕婦提供一站式、多學(xué)科專家聯(lián)合的診療模式，提高孕產(chǎn)婦的救治成功率；開設(shè)孕婦學(xué)校，制定課程表，內(nèi)容包括產(chǎn)前篩查診斷的科普、孕期用藥安全、孕期運(yùn)動(dòng)及體重管理等，每月開課，為孕婦提供孕期全程的健康宣教，幫助孕產(chǎn)婦建立健康行為并提高自我保健能力。在醫(yī)院微信公眾號(hào)發(fā)布MDT 門診成功救治的案例宣傳，提高醫(yī)院知名度。

三、綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前后孕婦早孕期超聲檢查率的比較

綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前， 317 例需行早孕期超聲檢查的孕婦中，已行檢查者96 例（30.3%），未行檢查者221 例（69.5%）。綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施后， 92 例需做超聲檢查的孕婦中，已做檢查者65 例（70.7%），未做檢查者27 例（29.3%）。綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施后的早孕期超聲檢查率高于實(shí)施前（χ2= 48.683，P ＜ 0.001）。

四、綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前后孕婦孕期超聲知識(shí)知曉率的比較

綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前，317 例需行早孕期超聲檢查的孕婦中，對(duì)孕期超聲檢查知識(shí)的相關(guān)內(nèi)容知曉者共76 例（24.0%），其中完全了解者31 例、基本了解者45 例，不知曉者（完全不了解者）241 例（76.0%）；綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施后，92 例孕婦中，知曉者共 70 例（76.1%），其中完全了解者33 例、基本了解者37 例，不知曉者（完全不了解者）22 例（23.9%）。綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施后的孕婦知曉率高于實(shí)施前（χ2= 84.361，P ＜0.001）。

討 論

孕前保健和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率及病死率、減少出生缺陷的重要措施。超聲檢查是孕期保健中非常重要的環(huán)節(jié)，更是產(chǎn)前篩查的首選方法［5］。對(duì)于低危妊娠孕婦，孕期一般建議至少做4 次超聲檢查，其中早孕期超聲可以排除異位妊娠、確定孕周和胎兒存活情況、判斷有無合并子宮附件異常［6-8］。對(duì)于雙胎及多胎妊娠，早孕期超聲檢查不僅可以明確宮內(nèi)存活的胎兒數(shù)目，還可以早期判斷絨毛膜性質(zhì)，對(duì)于判斷雙胎或多胎胎兒的預(yù)后有重要意義［9-10］。此外超聲報(bào)告也是規(guī)范診療過程中不可缺少的重要醫(yī)療文書。因此提高早孕期胎兒檢查率，對(duì)保證母嬰安全，提高醫(yī)院規(guī)范化管理，提升病歷質(zhì)量有重要意義。西藏地處高海拔地區(qū)，自然環(huán)境特殊，海拔高、紫外線強(qiáng)、含氧量低，與平原間差異明顯，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒均有較大影響。有研究指出，未持續(xù)性產(chǎn)前檢查可能是導(dǎo)致藏區(qū)產(chǎn)婦早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一，要加大對(duì)藏區(qū)孕婦的生殖知識(shí)宣傳，鼓勵(lì)其堅(jiān)持產(chǎn)前檢查直至分娩［11-12］。

本研究經(jīng)過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，藏區(qū)基層醫(yī)院早孕期胎兒超聲檢查率低的主要原因是患者及家屬不接受檢查和醫(yī)務(wù)人員未向患者宣教。綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前，首先相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員未能對(duì)宣教引起足夠重視，僅憑經(jīng)驗(yàn)，對(duì)流程認(rèn)識(shí)和把握不足，部分醫(yī)務(wù)人員臨床業(yè)務(wù)不熟練，導(dǎo)致未能對(duì)孕婦進(jìn)行相關(guān)流程的解釋和指導(dǎo)；其次藏區(qū)基層地區(qū)的患者及家屬因?yàn)樽陨砦幕潭认鄬?duì)偏低，不了解相關(guān)產(chǎn)前檢查知識(shí)，存在一定的認(rèn)知誤區(qū)，不了解超聲在產(chǎn)前檢查中的優(yōu)勢(shì)和重要性。孕婦及家屬受傳統(tǒng)觀念限制，認(rèn)為懷孕僅需要順其自然，無需產(chǎn)前檢查；甚至認(rèn)為超聲檢查對(duì)胎兒有害而拒絕檢查，綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施前，孕婦和家屬對(duì)超聲檢查的依從性普遍不佳。針對(duì)以上問題，本研究通過制訂綜合干預(yù)管理計(jì)劃進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，通過綜合干預(yù)管理的五大措施，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員接診、宣教等制度和流程，對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行深入培訓(xùn)，特別是運(yùn)用下鄉(xiāng)義診、紙質(zhì)版宣傳材料、多媒體、微信公眾號(hào)、孕婦學(xué)校等多渠道多模式，從備孕的婦女到孕婦及其家屬，均進(jìn)行了細(xì)致深入的健康產(chǎn)前檢查知識(shí)宣教。本次綜合干預(yù)管理計(jì)劃不僅拓寬并加深了醫(yī)患溝通的渠道，也明顯提高了孕婦就診、檢查的依從性和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度。在綜合干預(yù)管理計(jì)劃實(shí)施后，早孕期超聲檢查率從30.3%上升至70.7%，孕期超聲知識(shí)知曉率從24.0%上升至76.1%，體現(xiàn)了綜合干預(yù)管理體系的顯著成效。而且，在進(jìn)行此次綜合干預(yù)的整個(gè)活動(dòng)中，全體組員加深了對(duì)PDCA 循環(huán)的認(rèn)識(shí)，把日常工作按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，事半功倍；增加團(tuán)隊(duì)凝聚力和解決問題的能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。

本研究的不足之處是實(shí)施綜合干預(yù)后納入研究的時(shí)間較短，樣本量偏少。另外因本文納入的研究對(duì)象為察雅縣醫(yī)院就診的孕婦，納入研究者絕大多數(shù)為本地藏族居民，流動(dòng)人口極少，研究前后的人群分布較為一致，因此本文未對(duì)干預(yù)前后的人群基線資料進(jìn)行分析比較。在今后的研究中，將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，綜合干預(yù)管理計(jì)劃有效提高了藏區(qū)基層醫(yī)院的早孕期胎兒超聲檢查率，可以為藏區(qū)基層醫(yī)院提供經(jīng)驗(yàn)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。