朱清毅，沈露明，魏 勇

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210011)

膀胱癌一般是產(chǎn)生于人體膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的一種惡性腫瘤，屬于泌尿系統(tǒng)惡性疾病之一，且其具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。目前，治療膀胱癌最有效的手段為膀胱根治性切除后下尿路功能重建，并同時進行盆腔淋巴結(jié)清掃，而以往該治療方法主要以開放性手術(shù)為主[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)加原位回腸新膀胱術(shù)的應(yīng)用在臨床被廣泛認可，并且其具備較多的術(shù)中和術(shù)后優(yōu)勢[3-4]，且單孔腹腔鏡具有更加微創(chuàng)等優(yōu)點[5-8]。本文將我單位經(jīng)尿道輔助單孔腹腔鏡技術(shù)根治性膀胱切除術(shù)加原位回腸新膀胱術(shù)的應(yīng)用進行相關(guān)介紹。

1 患者選擇、麻醉、手術(shù)方法

1.1 手術(shù)適應(yīng)證及患者的選擇經(jīng)尿道輔助單孔腹腔鏡根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術(shù)的適應(yīng)證需同時滿足以下條件：①符合2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南根治性膀胱切除術(shù)的適應(yīng)證；②術(shù)前評估腫瘤能根治同時盆腔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③尿道完整無損同時外括約肌功能良好；④后尿道隨機活檢病理陰性；⑤腎功能良好；⑥無腸道病變及手術(shù)史；⑦預(yù)期壽命較長，營養(yǎng)狀況好，生活可自理。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2～3 d開始進行腸道準(zhǔn)備，予無渣半流飲食，口服腸道抗生素，術(shù)前晚予口服磷酸鈉鹽90 mL+750 mL溫開水行腸道準(zhǔn)備。如為女性，術(shù)前2～3 d還需用碘伏溶液沖洗陰道，每天2次。術(shù)中常規(guī)備血，留置胃管，術(shù)前2 h預(yù)防性給予抗生素。

1.3 設(shè)備器械包括多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器、5 mm一體化高清腹腔鏡、常規(guī)腹腔鏡器械、加長超聲刀、自制經(jīng)尿道輔助鞘(圖1)。

1.4 麻醉、體位和通道建立用氣管內(nèi)插管、全身復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒、鋪單。插入尿管，用10～20 mL生理鹽水充盈氣囊。頭低腳高15°截石位。在緊鄰臍部上緣作長約5 cm的弧形切口，直視下逐層切開進入腹腔，置入單孔四通道，檢查確認單孔裝置內(nèi)外環(huán)之間無腸管組織。接通氣腹后在單孔通道正中的操作孔進入5 mm一體化鏡頭，兩側(cè)操作孔進入手術(shù)器械(圖2)。

1.5 手術(shù)步驟

1.5.1男性患者 ①游離輸尿管：在髂內(nèi)外動脈處分叉處找到輸尿管，將其提起并向下游離至膀胱壁外，暫時不切斷以減少尿路梗阻的時間(圖3A)。②游離輸精管、精囊以及前列腺后面：打開腹膜返折線，助手持吸引器經(jīng)單孔通道下壓腸道暴露，同時間斷吸引。游離輸精管和精囊，打開狄氏筋膜，分離前列腺與直腸前壁。如精囊、前列腺與直腸粘連明顯，切記盲目游離導(dǎo)致直腸損傷，可待尿道途徑建立后經(jīng)尿道途徑游離(圖3B)。③游離膀胱前壁和縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體：將單孔腹腔鏡的視野移動至前腹壁，可見臍正中韌帶以及其兩側(cè)的旁正中韌帶；鈍性分離膀胱前間隙，顯露恥骨前列腺韌帶以及盆內(nèi)筋膜反折，清除前列腺表面脂肪，隨后超聲刀切開兩側(cè)盆筋膜反折以及恥骨前列腺韌帶，暴露前列腺尖部的兩側(cè)，暴露過程中適當(dāng)遠離前列腺，避免出血，用2-0 Dexon線貫穿縫扎陰莖背血管復(fù)合體4次并收緊(圖3C)。④游離膀胱側(cè)韌帶和前列腺側(cè)韌帶：將輸尿管的遠端夾閉并切斷，超聲刀電凝后分離膀胱側(cè)韌帶和前列腺側(cè)韌帶(圖3D)。⑤離斷尿道：再次收緊縫扎線，后在縫扎線的近端切斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，切斷過程中助手持吸引器經(jīng)單孔通道下壓前列腺并間斷吸引暴露。向下分離到前列腺尖部，離斷尿道周圍的組織，使尿道和導(dǎo)尿管顯露出來；抽離尿管，由助手于尿道置入自制式F25.6套管，通過該通道放入吸引器，協(xié)助暴露和離斷尿道后壁，同時壓迫尿道斷端止血，完全游離前列腺。對于前列腺與直腸粘連明顯、分離困難病例，可經(jīng)尿道通道置入超聲刀，逆行處理前列腺后壁，于Denovilliers筋膜間將前列腺與直腸前壁分開(圖3E)。⑥雙側(cè)淋巴結(jié)清掃：調(diào)整手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜減少腸道影響。經(jīng)尿道通道置入無損傷分離鉗，提起腹膜返折向患者頭側(cè)牽引或者遮擋腸管，使兩側(cè)髂血管得以暴露(圖3F)；用超聲刀分離髂外動靜脈和閉孔神經(jīng)周圍的的淋巴脂肪組織，清掃過程中調(diào)整經(jīng)尿道無損傷鉗牽拉位置輔助暴露；常規(guī)進行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括近端的髂血管分叉處、遠端的旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)以及外側(cè)的股生殖神經(jīng)和后側(cè)的髂內(nèi)血管，同時亦包括閉孔淋巴結(jié)。⑦貯尿囊體外成形：距回盲部近端15 cm選擇50 cm回腸，自臍部切口取出體外，保留腸系膜血管，分別離斷所選回腸段的兩端，兩殘端行端端吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性，間斷吻合腸系膜切緣。將游離的回腸沿管腔縱軸切開去管化，腸道切緣以3-0 Dexon線連續(xù)鎖邊縫合，吻合成U形新膀胱，遠端適當(dāng)縮窄形成膀胱頸口(圖3G)。⑧輸尿管再植：在貯尿囊后的頂部兩側(cè)各開一個小口。將輸尿管殘端經(jīng)切口脫出體外，修剪成斜坡面，置入雙J管(或單J管)，并將輸尿管插入貯尿囊內(nèi) 1 cm，間斷縫合5～6針使輸尿管外膜層能夠固定在貯尿囊壁上；之后在貯尿囊的底部切開約0.8 cm的小孔，準(zhǔn)備與尿道吻合。⑨貯尿囊-尿道吻合：將貯尿囊經(jīng)切口置入腹腔鏡，置入單孔通道，再次建立氣腹，經(jīng)尿道通道置入無損傷鉗牽拉將貯尿囊底部至尿道殘端以減少縫合張力。在單孔腹腔鏡下采用 6 針法吻合貯尿囊和尿道殘端，插入三腔尿管，留置盆腔引流管(圖3H)。

1.5.2女性患者 ①游離輸尿管：同男性患者操作一致(圖4A)。②游離輸卵管、卵巢以及子宮：采用抓鉗提起子宮角，并且在輸卵管傘以及卵巢外側(cè)切開卵巢韌帶(圖4B)；沿著盆壁向下游離子宮闊韌帶以及子宮圓韌帶，注意顯露的卵巢血管，用超聲刀凝固后切斷，繼續(xù)向下游離切斷骨盆漏斗韌帶(圖4C)；在子宮頸的兩側(cè)游離子宮動脈，可以發(fā)現(xiàn)該動脈橫跨在輸尿管后方，將其凝固后切斷；用抓鉗將兩側(cè)的闊韌帶、輸卵管和卵巢拉向前上方，顯露子宮后方空間，于闊韌帶基底部切開腹膜，切口橫過子宮直腸窩底部腹膜反折，游離直腸前壁與子宮頸后面。將子宮拉向?qū)?cè)，在靠近盆壁部位由電凝或超聲刀切斷主韌帶，將子宮移向前方以暴露骶韌帶，凝固后切斷，此時子宮基本與盆壁完全分離。辨認子宮頸位置，用電凝鉤切開陰道后穹隆。③游離膀胱前壁：同男性患者操作一致(圖4D)。④游離膀胱側(cè)血管蒂：提起輸尿管的下段，電凝后切斷；之后將膀胱拉向?qū)?cè)，是膀胱側(cè)血管蒂顯露，用超聲刀分離至膀胱頸部的兩側(cè)(圖4E、F)。⑤離斷膀胱頸、尿道：牽拉氣囊導(dǎo)尿管、判斷膀胱頸位置，用超聲刀切開膀胱頸前壁；將導(dǎo)尿管拉出，用抓鉗鉗夾后剪斷，利用氣囊牽引顯露膀胱頸后壁，用超聲刀切斷；繼續(xù)向上游離膀胱后壁，將膀胱切除；之后提起膀胱頸，向下游離尿道，由助手于尿道置入自制式F25.6套管，通過該通道放入吸引器，協(xié)助暴露和離斷尿道后壁，同時壓迫尿道斷端止血；將膀胱頸向上翻起，分離膀胱后壁，在靠近陰道穹隆處橫斷陰道，縫合陰道斷端(圖4G)。⑥雙側(cè)淋巴結(jié)清掃：分側(cè)清掃盆腔淋巴結(jié)方法同男性患者(圖4H)。⑦行原位回腸新膀胱手術(shù)，手術(shù)方法同男性患者。

2 技術(shù)要點與經(jīng)驗

2.1 經(jīng)尿道輔助技術(shù)的優(yōu)勢①在不增加切口的基礎(chǔ)上，利用人體自然通道——尿道作為一個額外的通道，減少與單孔內(nèi)器械的干擾，尤其是在逆行分離前列腺后壁與直腸前壁時，經(jīng)尿道通道的器械與直腸呈平行的狀態(tài)，不容易損傷直腸，從而提高了該危險區(qū)手術(shù)的安全性；②通過尿道通道可以置入多種器械，以協(xié)助完成多項操作，包括暴露視野、壓迫止血、輔助縫合和分離組織等。

2.2 避免尿道損傷①尖部離斷后置入經(jīng)尿道通道，置入過程中切忌使用暴力，如遇尿道管腔稍窄置入困難，可先予尿道擴張條擴張后再行置入；②經(jīng)尿道通道置入成功后盡量避免通道前后移動，通過調(diào)整置入器械來輔助暴露。

2.3 單孔腹腔鏡術(shù)中器械調(diào)整單孔腹腔鏡術(shù)中各種器械近乎平行進入腹腔，器械置入部位相對集中，相互干擾大，因此，其操作類似于機器人手術(shù)中小關(guān)節(jié)活動下的精細操作，同時器械和腹腔鏡調(diào)節(jié)往往需后退再前進的方式，而非傳統(tǒng)多孔腹腔鏡下左右調(diào)節(jié)。

2.4 手術(shù)切除順序為更好地發(fā)揮經(jīng)尿道輔助途徑的優(yōu)勢，術(shù)中首先切除膀胱前列腺，建立經(jīng)尿道輔助途徑，通過經(jīng)尿道輔助通道置入器械輔助牽拉暴露，隨后行盆腔淋巴結(jié)清掃，不僅可以極大避免血管神經(jīng)的損傷，而且適當(dāng)?shù)貭恳骨鍜吒颖憬荩s短了手術(shù)時間。

2.5 臍部切口的優(yōu)勢經(jīng)臍通道緊鄰回盲部，可將選取的回腸經(jīng)此通道拖出體外進行操作，包括貯尿囊體外成形和輸尿管新膀胱吻合。體外直視下操作可更好地保護選取腸道的腸系膜血管，使回腸端端吻合和輸尿管新膀胱吻合更可靠和便捷。同時，體外操作可在手工操作下完成，無需切割和吻合器，大大降低手術(shù)費用。另外，手術(shù)結(jié)束后經(jīng)臍切口取標(biāo)本便捷，無需延長切口。

2.6 保留女性生殖器官女性患者中保留生殖器官可減少對陰部和盆底自主神經(jīng)的損傷，因此，盡量保留生殖器官和尿道周圍結(jié)構(gòu)，有助于女性患者術(shù)后排尿功能的恢復(fù)[9]，同時可降低手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)。

2.7 術(shù)后充分引流，減少積液感染術(shù)后新膀胱分泌大量黏液，容易導(dǎo)致導(dǎo)尿管的堵塞，術(shù)后每日予碳酸氫鈉注射用沖洗膀胱，防止堵塞。

3 總 結(jié)

綜上所述，經(jīng)尿道輔助單孔腹腔鏡根治性膀胱切除加原位回腸新膀胱術(shù)切口小、疼痛輕，患者術(shù)后康復(fù)快，同時體外處理腸道，吻合可靠，術(shù)后腸道并發(fā)癥少。該術(shù)式在手術(shù)技術(shù)及安全性方面可行，值得推廣和使用。