李天宇，張 繼，張 波，田為中，吳大虎，段 煉

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；2.泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 泰州 225300)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)是較為嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂疾病[1]，發(fā)作時(shí)常引起胸悶、心悸、心力衰竭及左心耳(left atrial appendage, LAA)血栓形成，血栓脫落可致缺血性腦卒中。口服抗凝藥物可預(yù)防AF患者LAA血栓形成[2-3]，但部分患者依從性差或存在禁忌證，且可能并發(fā)出血。LAA封堵術(shù)(LAA closure, LAAC)治療AF創(chuàng)傷小、預(yù)后良好[4-6]，但需選擇適當(dāng)封堵器型號(hào)[7-8]。本研究觀察基于心臟CT血管造影(CT angiography, CTA)三維重建定量LAA口部周長(zhǎng)對(duì)LAAC治療AF術(shù)中選擇封堵器型號(hào)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月—2021年11月94例于泰州市人民醫(yī)院接受LAAC的AF患者，男55例、女39例，年齡48～86歲、平均(68.0±7.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在抗凝藥物禁忌證或依從性差；②LAAC術(shù)中植入Watchman封堵器；③接受術(shù)前心臟CTA、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiogram, TEE)和術(shù)中LAA造影及術(shù)后3個(gè)月心臟CTA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①LAA血栓；②不能配合治療或失訪；③嚴(yán)重腎功能不全。記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪資料。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和/或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 心臟CTA 采用Siemens Somatom Force雙源CT于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行心臟CTA，于單次呼氣末行屏氣(屏氣時(shí)間6～8 s)掃描胸骨上窩至心臟膈面下方1 cm；采用前瞻性心電門控技術(shù)，通過(guò)雙筒高壓注射器以流率4.5 ml/s經(jīng)肘前靜脈注入60～80 ml非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(370 mgI/ml)后行雙期增強(qiáng)掃描；參數(shù)：電壓100～120 kV，有效管電流800～1 235 mA，準(zhǔn)直器寬度192×0.6 mm，轉(zhuǎn)速270 ms/rot，層厚0.75 mm，層間距0.2 mm，采用閾值觸發(fā)掃描技術(shù)，以升主動(dòng)脈起始部為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，達(dá)到閾值80 HU后開(kāi)始第1期掃描，延遲60 s行第2期掃描。

掃描結(jié)束后于Syngo.VB10工作站行多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)及最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)等后處理，獲得多方位LAA圖像。由具有3年及15年的心血管影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師及主任醫(yī)師各1名觀察重建圖像，于術(shù)前CTA三維重建圖像上測(cè)量LAA口部最大長(zhǎng)徑、短徑及周長(zhǎng)，獲得周長(zhǎng)衍生直徑(perimeter derived diameter, PDD)[9]，PDD=周長(zhǎng)/π，并勾畫(huà)模擬Watchman封堵器著陸點(diǎn)及錨定位置(圖1)。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月心臟CTA，以封堵器與LAA壁之間未見(jiàn)明顯殘余分流、殘余漏<5 mm且壓縮比8%～20%為封堵成功。

1.2.2 TEE 由1名具有15年心臟超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師以Philips EPIQ 7C超聲儀于術(shù)前行TEE檢查，將X7-2T超聲探頭(2～7 MHz)插入食管中上部，調(diào)整角度及深度獲得完整連續(xù)圖像，以清楚顯示LAA，并分別在0°、45°、90°及135° 4個(gè)切面測(cè)量LAA口部直徑，即LAA壁左回旋支起始水平與左上肺靜脈延長(zhǎng)嵴下約2 cm之間的距離，取其最大值為最大長(zhǎng)徑。

1.2.3 LAA造影及LAAC 采用Siemens Artis Q 數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography, DSA)機(jī)引導(dǎo)LAAC，經(jīng)房間隔穿刺，留置Navigo 14F輸送鞘(心諾普醫(yī)療)，通過(guò)輸送鞘將豬尾導(dǎo)管送至LAA遠(yuǎn)端，測(cè)定左心房壓力后，在最常用體位(右前斜位30°+足位20°)下，以術(shù)前心臟CTA三維重建所示最佳角度行LAA造影，于心臟收縮期末LAA充盈最大時(shí)測(cè)量其口部最大長(zhǎng)徑，根據(jù)術(shù)前CTA重建圖像中封堵器模擬定位及LAA造影確定封堵器型號(hào)及其錨定位置，并植入封堵器。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，以頻數(shù)或百分比表示計(jì)數(shù)資料。采用Spearman相關(guān)分析觀察術(shù)前CTA、TEE及術(shù)中LAA造影所測(cè)LAA口部最大長(zhǎng)徑及周長(zhǎng)與封堵器型號(hào)的關(guān)系；以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)評(píng)價(jià)連續(xù)變量間的一致性，ICC>0.75為一致性較好。以Kappa檢驗(yàn)評(píng)估各種方法預(yù)測(cè)封堵器型號(hào)與植入封堵器型號(hào)的一致性：Kappa≤0.2為一致性較差，0.2

2 結(jié)果

2.1 一般資料 94例中，房顫血栓危險(xiǎn)度CHA2DS2-VASc評(píng)分1～7分，中位評(píng)分為3分；房顫出血危險(xiǎn)度HAS-BLED評(píng)分1～4分，中位評(píng)分為2分；左心室射血分?jǐn)?shù)40%～75%，中位數(shù)為64%；肺動(dòng)脈收縮壓21～58 mmHg，中位數(shù)為34 mmHg；其中63例高血壓、14例糖尿病、9例冠心病、11例心肌梗死、6例安裝心臟起搏器。50例為陣發(fā)性、44例為持續(xù)性AF；62例LAA形狀為菜花型，21例呈雞翅型(其中3例折返雞翅型)，10例仙人掌型，1例風(fēng)向袋型；LAA口部形態(tài)在49例為橢圓形、42例為圓形、3例呈淚滴形。

對(duì)94例均成功植入封堵器。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查心臟CTA，80例(80/94，85.11%)無(wú)明顯殘余分流(<3 mm)；14例(14/94，14.89%)術(shù)后嚴(yán)重殘余漏(>5 mm)，提示封堵不成功，其術(shù)前CTA三維重建圖像所示LAA口部最大長(zhǎng)徑均>封堵器最大型號(hào)(33 mm)，周長(zhǎng)均>90 mm且LAA體積較大。

2.2 相關(guān)性及一致性分析 植入封堵器型號(hào)(實(shí)際直徑)為21～33 mm，平均(28.95±3.13)mm；周長(zhǎng)為65.94～103.62 mm，平均(90.90±9.82)mm。術(shù)前心臟CTA及TEE、術(shù)中LAA造影所測(cè)LAA口部最大長(zhǎng)徑分別為16.28～33.43 mm、12.11～32.44 mm及13.19～29.27 mm，平均值分別為(24.63±3.17)mm、(24.07±3.19)mm及(23.17±3.25)mm，均與封堵器型號(hào)呈正相關(guān)(r=0.814、0.691、0.790，P均<0.001)，見(jiàn)圖1?；谛g(shù)前心臟CTA所測(cè)LAA口部周長(zhǎng)為48.22～97.51 mm，平均(78.48±10.69)mm；

圖1 患者女，74歲，AF A～C.術(shù)前心臟CTA VR(A)、MIP(B)及LAA口部軸位CTA(C)圖示LAA，箭示封堵器著陸點(diǎn)，紅、藍(lán)線勾畫(huà)范圍為模擬Watchman封堵器錨定位置，LAA口部最大長(zhǎng)徑為3.20 cm、最大短徑為3.04 cm，周長(zhǎng)為9.69 cm

LAA PDD為15.52～29.71 mm，平均(24.98±3.40)mm；LAA口部周長(zhǎng)與封堵器周長(zhǎng)呈正相關(guān)(r=0.842，P<0.001，圖2)。

圖2 術(shù)前心臟CTA、TEE及術(shù)中LAA造影所測(cè)LAA口部最大長(zhǎng)徑(A～C)及周長(zhǎng)(D)與封堵器型號(hào)的相關(guān)性散點(diǎn)圖

術(shù)前心臟CTA、TEE及術(shù)中LAA造影所測(cè)LAA口部最大長(zhǎng)徑和周長(zhǎng)的一致性較好[ICC=0.83，95%CI(0.82，0.93)；ICC=0.85，95%CI(0.82，0.93)]。基于術(shù)前心臟CTA、TEE及LAA造影測(cè)量的LAA口部最大長(zhǎng)徑及LAA PDD與封堵器型號(hào)的一致性均較好[ICC=0.88，95%CI(0.84，0.92)；ICC=0.85，95%CI(0.84，0.92)；ICC=0.86，95%CI(0.82，0.88)；ICC=0.92，95%CI(0.90，0.94)]。基于術(shù)前心臟CTA、TEE及術(shù)中LAA造影所測(cè)LAA口部最大長(zhǎng)徑及LAA PDD預(yù)測(cè)封堵器型號(hào)分別為30(24，33)mm、30(24，33)mm、30(24，33)mm、27(24，33)mm，與植入封堵器型號(hào)的一致性為中等或強(qiáng)(Kappa=0.653、0.539、0.618、0.821，P=0.014、0.026、0.023、<0.001)。

以與植入封堵器型號(hào)相關(guān)性較好(r>0.650)30例的LAA PDD為預(yù)測(cè)變量、封堵器型號(hào)為因變量，獲得回歸方程：封堵器型號(hào)=0.934 8×LAA PDD+4.991 2(R2=0.826，P<0.001，圖3)，其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為85.31%。

圖3 30例AF患者LAA PDD與封堵器型號(hào)相關(guān)性的散點(diǎn)圖

3 討論

隨著社會(huì)老齡化，AF發(fā)生率日益升高[10]。對(duì)存在口服藥物禁忌證和高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，LAAC已成為治療AF的可行的替代療法[11]，而Watchman為臨床常用封堵器之一。作為診斷LAA血栓的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，TEE可排除心內(nèi)血栓，適用于術(shù)中跨房間隔穿刺，但具有侵入性，部分老年患者不能耐受或存在禁忌證，使得LAAC術(shù)中常需基于LAA造影選擇封堵器型號(hào)，其失敗率高達(dá)17%～25%，且術(shù)后殘余漏發(fā)生率約達(dá)30%[13]。CTA三維重建可清楚顯示LAA解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰組織，具有無(wú)需鎮(zhèn)靜、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前心臟CTA、TEE及術(shù)中LAA造影所測(cè)LAA口部最大長(zhǎng)徑與封堵器型號(hào)均呈正相關(guān)，基于術(shù)前心臟CTA所測(cè)LAA口部周長(zhǎng)與封堵器周長(zhǎng)亦呈正相關(guān)，基于術(shù)前心臟CTA、TEE及LAA造影測(cè)量的LAA口部最大長(zhǎng)徑預(yù)測(cè)的封堵器型號(hào)與植入型號(hào)的一致性均為中等，基于LAA PDD預(yù)測(cè)封堵器型號(hào)與植入型號(hào)的一致性強(qiáng)，以LAA PDD建立的線性回歸方程預(yù)測(cè)封堵器型號(hào)的準(zhǔn)確率達(dá)85.31%，與既往研究[8，16]結(jié)果相符。本組14例術(shù)后存在嚴(yán)重殘余漏(>5 mm)，其術(shù)前心臟CTA所示LAA口部最大長(zhǎng)徑均>封堵器最大型號(hào)(33 mm)，且周長(zhǎng)>90 mm；提示僅根據(jù)LAA口部最大長(zhǎng)徑無(wú)法精準(zhǔn)預(yù)測(cè)封堵器型號(hào)，而以LAA口部周長(zhǎng)預(yù)測(cè)封堵器型號(hào)效果更佳，且若術(shù)前心臟CTA測(cè)得LAA口部周長(zhǎng)>90 mm，常規(guī)應(yīng)用Watchman封堵器可致手術(shù)失敗及術(shù)后嚴(yán)重殘余漏，應(yīng)考慮采用其他類型封堵器。

Watchman封堵器均被設(shè)計(jì)為圓形，而LAA口部可呈圓形、橢圓形、淚滴形及三角形等不規(guī)則形態(tài)[17]，其多樣性可能與術(shù)中不良事件及術(shù)后LAA殘余漏形成有關(guān)，LAA口部與封堵器的形態(tài)差異可能是導(dǎo)致封堵不成功的潛在因素。成功植入封堵器后，LAA口部形態(tài)變化會(huì)使LAA長(zhǎng)短徑發(fā)生變化，而周長(zhǎng)改變卻不明顯，且LAA口部形態(tài)可能影響其長(zhǎng)短徑變化程度，進(jìn)一步表明LAA周長(zhǎng)可能是決策封堵器型號(hào)的重要參數(shù)。

綜上，基于術(shù)前心臟CTA三維重建定量LAA口部周長(zhǎng)可預(yù)測(cè)LAAC治療AF所用封堵器型號(hào)。本研究的主要局限性：①為單中心回顧性研究，且樣本量較?。虎谖捶治鯨AA深度、角度及面積與封堵器型號(hào)的相關(guān)性，有待多中心、大樣本臨床研究進(jìn)一步觀察。