劉加元,喬梁,2,劉猛,唐雪彬,魏東,王云清,劉海棠

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院/ 徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院脊柱外科,江蘇徐州 221006；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210000)

腰椎側(cè)隱窩狹窄(lumbar lateral recess stenosis，LLRS)以下肢麻木、放射性疼痛等根性癥狀為主要表現(xiàn)[1]，傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下側(cè)隱窩減壓術(shù)治療LLRS，雖然創(chuàng)傷小[2,3]，但術(shù)中透視較多、椎間孔成形過程中有損傷神經(jīng)根和硬膜的風(fēng)險，并且對側(cè)隱窩的骨性增生往往減壓不夠充分。作者采用局部麻醉下經(jīng)椎間孔全可視脊柱內(nèi)鏡側(cè)隱窩減壓術(shù)治療老年LLRS，通過內(nèi)鏡直視下進行側(cè)隱窩的成形與減壓，取得較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2017年1月～2018年12月采用局部麻醉下經(jīng)椎間孔全可視脊柱內(nèi)鏡側(cè)隱窩減壓術(shù)治療的老年LLRS患者67例患者，男28例，女39例；年齡60 ～92歲，平均(72.8歲)；病程12～360個月。67例均為單節(jié)段，L2-32例，L3-43例，L4-537例，L5-S125例。納入標(biāo)準(zhǔn)：以單側(cè)下肢根性癥狀為主，結(jié)合影像學(xué)檢查判定為單側(cè)單一節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)，腰椎中央管狹窄癥，因腫瘤、炎癥等引起的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥等。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，患者俯臥，體表標(biāo)記腰椎棘突中線，根據(jù)透視畫出椎弓根(貓眼)的體表標(biāo)記。左右貓眼中點距離為1L，上下貓眼中點距棘突旁開2L為穿刺點(圖1)?？筛鶕?jù)患者的腰圍、體重等因素適當(dāng)調(diào)整旁開距離。以L4-5為例，旁開約8 cm左右為穿刺點(圖2)。0.75%的利多卡因局部麻醉，18G穿刺針進行穿刺，邊向深部穿刺邊注射麻藥，尤其在筋膜層和關(guān)節(jié)突外緣分別注射麻藥5 mL和25 mL。切開皮膚皮下及筋膜層，平行于椎間隙置入鈍性導(dǎo)桿，穿刺至上關(guān)節(jié)突外緣，透視確認(rèn)(圖3)。上關(guān)節(jié)突呈向前內(nèi)的斜坡，導(dǎo)桿分離上關(guān)節(jié)突外側(cè)的軟組織，將導(dǎo)管放置在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)(圖4)。沿導(dǎo)桿置入套管，套管內(nèi)置入直徑7.5 mm的可視化環(huán)鋸，沿可視化環(huán)鋸置入脊柱內(nèi)鏡。使用射頻刀頭進行止血，并酌情燒灼軟組織，暴露骨面，使上下關(guān)節(jié)突清晰可辨。再將可視化環(huán)鋸調(diào)整至上關(guān)節(jié)突根部及體部緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，內(nèi)鏡監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸行側(cè)隱窩成形(圖5)，邊成形邊下壓套管，以更好地保證向椎管內(nèi)進行減壓。當(dāng)環(huán)鋸穿透上關(guān)節(jié)突對側(cè)骨皮質(zhì)時，會有明顯落空感，并且鏡下可見環(huán)鋸內(nèi)嵌骨塊并隨之旋轉(zhuǎn)。此時退出環(huán)鋸，將骨塊取出。鏡下處理黃韌帶，視成形情況再決定二次或三次成形，直至行走根顯露充分。再使用藍鉗和髓核鉗處理腹側(cè)的髓核和纖維環(huán)，如椎體后緣有增生骨贅壓迫行走根，可使用鏡下磨鉆磨除。鏡下可見行走根搏動良好，無受壓情況，松解滿意(圖6)。探查確認(rèn)無殘留碎骨塊，視術(shù)中出血情況放置引流管。退出通道，縫合傷口并固定引流管。

圖1 影像圖片上穿刺距離

圖2 體表穿刺位點

圖3 導(dǎo)桿定位點

圖4 導(dǎo)桿定位點

圖5 鏡下環(huán)鋸側(cè)隱窩成形

圖6 神經(jīng)根減壓后

1.3 療效判定

分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月時收集以下數(shù)據(jù)：腰腿痛的VAS評分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。術(shù)后采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價總體療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

方差分析顯示，各時間段的腰腿痛VAS評分(F=1123.30，P<0.001)及ODI指數(shù)(F=1387.06，P<0.001)比較，均存在統(tǒng)計學(xué)差異，并且隨著隨訪時間的推移，呈持續(xù)改善趨勢，如表1所示。67例中，優(yōu)38例，良21例，可8例，優(yōu)良率為 88.06%。其中1例因術(shù)中房顫而中斷手術(shù)，術(shù)后2周再次順利完成手術(shù)；術(shù)后4例出現(xiàn)下肢麻木加重，口服甲鈷胺3個月后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)下腰痛，口服非甾體類止痛藥6周后好轉(zhuǎn)。

表1 67例患者術(shù)前與術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)情況

3 討論

傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是基于2002年HOOGLAND教授等提出的TESSYS技術(shù)[4]，由于術(shù)中椎間孔的成形是盲視下進行逐級擴大的，對于重要組織無法進行有效監(jiān)視；為了保證術(shù)中的安全則需要反復(fù)透視，增加了醫(yī)患的輻射暴露[5]，延長了手術(shù)時間[6]。曾有報道其臨床滿意率在 69%～83%，并發(fā)癥發(fā)生率0%～8.3%[7]；因術(shù)中椎間孔擴大成形，術(shù)后多出現(xiàn)出口根支配區(qū)感覺異常，下肢感覺異常的發(fā)生率為6.1%-19%[8,9]。為此，本研究采用局麻經(jīng)椎間孔全可視脊柱內(nèi)鏡側(cè)隱窩減壓術(shù)治療老年LLRS患者，取得了良好的效果，術(shù)后的VAS評分及ODI指數(shù)均明顯改善，并且在術(shù)后隨訪1年中仍能夠持續(xù)改善，并無反彈情況。與傳統(tǒng)的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相比，全可視脊柱內(nèi)鏡側(cè)隱窩減壓術(shù)具有以下優(yōu)點：

3.1 減少了透視次數(shù)

老年LLRS患者往往骨性增生的部分較多，在環(huán)鋸成形后，若手術(shù)時感到操作空間不佳，則需退出內(nèi)鏡替換環(huán)鋸、再次透視成形，操作步驟繁瑣，增加了側(cè)隱窩成形的手術(shù)時間。并且，TESSYS技術(shù)在透視下行椎間孔成形術(shù)時，由于各級環(huán)鋸系統(tǒng)的使用不當(dāng)，環(huán)鋸磨切時往往發(fā)生漂移，常導(dǎo)致成形骨道變淺或變向，使得側(cè)隱窩成形不足和對狹窄減壓的不足?？梢暬甸g孔成形術(shù)在內(nèi)鏡植入后，射頻刀頭燒灼止血后辨別出上關(guān)節(jié)突尖部與根部，將套筒斜面對準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，環(huán)鋸于內(nèi)鏡直視下對椎間孔進行成形，避免了反復(fù)更替內(nèi)鏡和環(huán)鋸，簡化了手術(shù)過程，減少了透視的次數(shù)[10,11]。

3.2 避免神經(jīng)根損傷

在內(nèi)鏡監(jiān)視下行椎間孔成形時，環(huán)鋸于直視下進行旋轉(zhuǎn)成形，可有效避免對神經(jīng)根的損傷。當(dāng)環(huán)鋸穿透對側(cè)骨皮質(zhì)時，會有明顯落空感。由于硬膜及神經(jīng)根周圍都有黃韌帶的包繞，且老年患者黃韌帶增厚較明顯，所以環(huán)鋸在突破骨皮質(zhì)時，并不會對神經(jīng)造成損傷。手術(shù)采用局部浸潤麻醉，不僅避免了全麻所致的心腦肺等并發(fā)癥，也可術(shù)中隨時與患者交流，既避免了因手術(shù)操作誤操作造成的神經(jīng)損傷，還可及時了解患者癥狀的改善情況。

3.3 避免了關(guān)節(jié)突的過度破壞

可視化環(huán)鋸的靶向成形，避免了關(guān)節(jié)突的過度破壞，且擁有更高的成形和減壓效率，術(shù)后往往效果更好。可視化環(huán)鋸的成形僅切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的部分組織，關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊未被破壞，不影響脊柱的穩(wěn)定性。本研究隨訪至術(shù)后1年的時間，患者癥狀持續(xù)緩解，未有再發(fā)疼痛的情況。國內(nèi)外學(xué)者也從生物力學(xué)的角度證實，7.5 mm的可視化環(huán)鋸不會影響腰椎的穩(wěn)定性[12,13]。本研究均為老年患者，常伴骨性增生和關(guān)節(jié)突肥大，且一般無過多的劇烈活動，關(guān)節(jié)突的部分破壞不會產(chǎn)生繼發(fā)性椎體不穩(wěn)的情況。