蔣芳華，林建平，王詩忠,3

(1.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院，北京 100043；2.福建醫(yī)科大學(xué)，福建福州350122；3.康復(fù)養(yǎng)老與產(chǎn)業(yè)促進(jìn)協(xié)同中心，福建福州 350122)

良好的頸椎矢狀位形態(tài)是脊柱耦合運(yùn)動的必要條件，可以減少軸向壓縮負(fù)荷，有助于人體在站立或步行時減少能量消耗[1]。早期頸椎曲度異常的發(fā)現(xiàn)與糾正，有助于減少頸椎病的發(fā)生與進(jìn)展。本研究對臨床上常用的5種頸椎前凸曲度測量參數(shù)進(jìn)行對比分析，比較不同頸椎矢狀位參數(shù)的優(yōu)缺點，尋找各參數(shù)之間的相關(guān)性，為臨床選用合適的頸椎前凸曲度參數(shù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年11月～2020年11月因頸部不適就診于北京市石景山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科門診的104例患者，男27例，女77例；年齡14～79歲，男性平均年齡(45.41±2.75)歲，女性(50.05±1.82歲)。所有患者均完成了頸椎正側(cè)位片檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患有頸肩部不適癥狀，伴或不伴根性癥狀和/或髓性癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊柱手術(shù)病史者；②有脊柱外傷、脊柱腫瘤、先天性脊柱畸形病史者；③有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史者；④有其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病史者；⑤頸椎側(cè)位片上C7椎體顯示不清者。

1.2 研究方法

1.21 頸椎側(cè)位片拍攝方法

患者取右側(cè)站立側(cè)位，雙眼目視前方，雙肩自然下垂，雙上肢放松置于身體兩側(cè)，聽鼻線與水平面平行，管球中心位于C4椎體水平，拍攝范圍為上至枕骨隆凸、下至上胸椎。

1.22 測量指標(biāo)及方法

通PACS系統(tǒng)測量以下指標(biāo)：①改良的Cobb方法(modified Cobb method,mCM)：分別沿C2和C7椎體下終板作一直線，然后分別作兩條直線的垂線，此垂線所交的銳角即為頸椎曲度。若垂線相交在頸椎的背項側(cè)則為反弓，角度為負(fù)值；在頸椎咽腹側(cè)則為前凸，為正值(圖1A)。②Jackson生理應(yīng)力線(Jackson physiological stress lines,JPS)：分別沿C2和C7椎體后緣作一條切線，兩條切線所交的銳角即為頸椎前屈曲度。若相交角在頸椎的背項側(cè)則為反弓，角度為負(fù)值；在頸椎咽腹側(cè)則為前凸，角度為正值(圖1B)。③Harrison后切線方法(Harrison’s posterior tangent method,HPT)：分別沿C2～C7頸椎椎體后緣作一切線，形成多節(jié)段相交的夾角，整個頸椎曲度角為多角之和。若上一椎體后緣切線位于下一椎體后緣切線的背項側(cè)則為前凸，角度為正值；位于咽腹側(cè)則為反弓，角度為負(fù)值(圖1C)。④Ishihara指數(shù)，也稱為頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index.CCI)，沿C2椎體的后下緣到C7椎體的后下緣作一條直線為A線，分別從C3、C4、C5和C6椎體的后下緣作4條與A線垂直的水平線，計算4條水平線長度之和除以A線的長度，所得百分比即為CCI。若C3-6各椎體后下緣位于A線的背項側(cè)則為反弓，長度為負(fù)值；反之，則為前凸，長度為正值(圖1D)[1]。⑤Borden法(Borden method,BM)：自樞椎齒突后上緣到C7椎體后下緣作一直線為A線，沿頸椎各椎體后緣作一弧線為B線，測量A線與B線最寬處的垂直距離(弧弦距)即為頸椎生理曲線的深度。若弧弦距位于A線背項側(cè)則為反弓，距離為負(fù)值；位于咽腹側(cè)則為前凸，距離為正值(圖1E)。

圖1 不同頸椎矢狀位參數(shù)測量方法(A：mCM；B：JPS；C：HPT；D： CCI；E：BM)

1.2.3 頸椎矢狀面形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合頸椎質(zhì)心法亞型分類[2]及椎體后緣弧形連線，將頸椎矢狀面形態(tài)分為4類：前凸型、變直型、S型及反弓型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

不同性別患者的mCM、JPS、HPT、CCI及BM參數(shù)相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。不同年齡段的頸椎前凸曲度矢狀位參數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。不同矢狀面形態(tài)(即前凸組、變直組、S型組及反弓組)的頸椎前凸曲度矢狀位參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且在其兩兩組別比較中，大部分矢狀位參數(shù)的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

Pearson相關(guān)性分析顯示，不同頸椎前凸曲度矢狀位參數(shù)均存在顯著相關(guān)性(P<0.01)，其中HPT與JPS相關(guān)性最高(r=0.931、P<0.01，表4)。

表4 不同頸椎前凸曲度矢狀位參數(shù)相關(guān)性分析(r值)

3 討論

目前臨床上用于測量頸椎前凸曲度的方法主要分為兩大類，一類主要測量距離，如BM及CCI，其中以BM最為經(jīng)典，一般公認(rèn)其正常值為(12±5)mm，超過該范圍認(rèn)為頸椎前凸曲度異常[3]；而CCI為BM的延續(xù)，是唯一用比值反應(yīng)頸椎曲度的方法，正常值為(10.9±15.3)[4]，CCI數(shù)值小則頸椎前凸曲度異常程度較重；另一類主要測量角度，如mCM、JPS及HPT[5]，有學(xué)者對132名中國健康成年人的測量顯示mCM約為12.03°[6]，國內(nèi)學(xué)者計算JPS平均值為(20.28±6.86)°[7]；Janusz等[8]計算出HPT平均值為(17.5±15.6°)。

本研究中發(fā)現(xiàn)，女性患者的mCM、JPS、HPT、CCI及BM參數(shù)均低于男性(P<0.05)，與Gong等[9]研究的結(jié)論相近。此外，不同年齡段的各項參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，針對這一結(jié)果，國內(nèi)外學(xué)者意見不一。Ao等[10]發(fā)現(xiàn)，中國人不同年齡組的mCM具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Iorio等[11]發(fā)現(xiàn)，北美人群的mCM隨著年齡增長而顯著增加(P<0.05)；以上兩項研究均選擇了無癥狀人群作為受試者。楊勝等[7]比較發(fā)現(xiàn)，女性不同年齡段健康成人的下頸椎JPS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而男性各年齡段的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以上研究證明，頸椎前凸曲度異常存在于各個年齡段，并趨于年輕化。

頸椎矢狀面形態(tài)可分為前凸、變直、S型及反弓，正常頸椎矢狀面形態(tài)存在生理性的前凸弧度，這一生理曲度對于保持水平視線和最小能量消耗是非常重要的[12]。本研究顯示，不同矢狀面形態(tài)的矢狀位參數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ，從數(shù)值上看，每一頸椎矢狀位參數(shù)從前凸組到反弓組，均存在逐步遞減的趨勢，揭示了頸椎矢狀位形態(tài)變化過程中存在量變，符合臨床上曲度異常加重的變化。每一個頸椎矢狀位參數(shù)都應(yīng)有正常值范圍，超過該范圍則有一定的提示作用。但目前，僅BM有公認(rèn)的正常值范圍，其余參數(shù)正常值不一，但均有大致的正常范圍。

從相關(guān)性方面看，不同頸椎前凸曲度矢狀位參數(shù)均存在顯著相關(guān)性(P<0.01)，其中HPT與JPS相關(guān)性最高(r=0.931)，mCM與JPS相關(guān)性次之(r=0.913)，mCM與BM相關(guān)性最低(r=0.847)。從可靠性及可重復(fù)性方面看，多項研究顯示，BM的可信度及可重復(fù)性最高[12]，原因可能為BM測量簡單，在樞椎齒突后上緣及C7椎體后下緣定位時減少了其他因素的影響，但BM只能反映大致的頸椎前凸曲度，不能反映頸椎不同節(jié)段病變，不能反映S型頸椎異常曲度；CCI與其類似，mCM可信度次之，HPT可重復(fù)性次之。操作方面，JPS簡單易于操作，成為臨床最常用的參數(shù)，但JPS主要測量下頸椎前凸曲度，且當(dāng)頸椎出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位時，雙邊影將影響椎體后緣的定位而出現(xiàn)誤差。HPT為相鄰兩椎體后緣的夾角，能直觀反映各椎體曲度變化，與JPS相同，椎體后緣的定位將影響其準(zhǔn)確性，且HPT為多個角度相加，從理論上而言，其誤差比JPS大。有學(xué)者建議將BM和mCM或HPT聯(lián)合使用，能更精確地評價頸椎前凸曲度[13]。但無論何種測量方法都避免不了骨質(zhì)增生、頸椎旋轉(zhuǎn)、顯影欠佳等所致的測量誤差，多步驟測量更增加了人為測量誤差的概率。

頸椎矢狀位參數(shù)不僅能早期發(fā)現(xiàn)曲度異常、盡早糾正，同時也是評價臨床療效的客觀指標(biāo)，對于指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇有著很大意義[14]。為了準(zhǔn)確評估并最優(yōu)化手術(shù)入路選擇，需整體評估其矢狀位曲度及神經(jīng)功能情況，參考其他矢狀位參數(shù)包括胸廓入口角、T1傾斜角、頸傾斜角等[15]。值得思考的是，無論是評價療效還是頸椎手術(shù)，最終目的在于提高生活質(zhì)量，術(shù)中應(yīng)避免過度追求頸椎矢狀位形態(tài)的糾正而增加神經(jīng)、脊髓等的損害。