徐偉，王成軍

(開封市中心醫(yī)院骨科，河南開封 475000)

退變性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis,DS)是臨床常見的脊柱畸形[1-2]，手術(shù)目的在于矯正脊柱異常形態(tài)，重建脊柱平衡和穩(wěn)定性，減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。但術(shù)后喪失了手術(shù)節(jié)段的活動度，可導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的發(fā)生或加速其進(jìn)展，甚至遠(yuǎn)期面臨翻修手術(shù)治療[3-5]。對于固定至骶骨或髂骨的長節(jié)段脊柱融合術(shù)而言，術(shù)后患者的髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動形態(tài)是否會受影響，尤其是毗鄰的髖關(guān)節(jié)是否會受明顯影響，目前尚少有文獻(xiàn)涉及。本研究回顧性分析我科自2015年9月～2018年9月行長節(jié)段脊柱融合手術(shù)治療的DS患者，探討其術(shù)后脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)變化與術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組71例，均符合以下納入條件：①年齡18歲以上，經(jīng)X線檢查其冠狀位Cobb角>10°；②融合4個以上節(jié)段，且下端固定于骶髂骨位置；③術(shù)前無髖部疼痛或髖臼發(fā)育不良等病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有髖部疼痛，或伴髖臼發(fā)育不良者，或既往有髖關(guān)節(jié)損傷、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等患者；②年齡<18歲；③合并有脊髓損傷，或骨骼肌肉發(fā)育異常等；④合并先天性疾病者；⑤既往有其他脊柱或骨盆、髖關(guān)節(jié)等相關(guān)手術(shù)，以及伴下肢不等長或骨盆畸形、腰椎滑脫等疾病，對其脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)參數(shù)有明顯影響者。

71例中，男21例，女50例；年齡37～72歲，平均(56.3±11.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為17.3～32.8 kg/m2，平均(25.1±4.7)kg/m2；脊柱融合固定節(jié)段為4～11個，下端均固定至骶髂骨位置。

1.2 研究方法

所有患者均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成脊柱側(cè)凸的后路矯形、固定融合手術(shù)，術(shù)后均獲得定期復(fù)查，重點(diǎn)觀察患者有無髖部疼痛出現(xiàn)，同時采用PACS影像系統(tǒng)進(jìn)行站立位全脊柱X線片測量，采集其脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)。主要指標(biāo)包括：(1)髖關(guān)節(jié)痛：采用VAS評分進(jìn)行評價，主要觀察髂前上棘、髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)、髂嵴，以及恥骨聯(lián)合、股骨大粗隆、坐骨結(jié)節(jié)的背側(cè)和下端以及腹股溝區(qū)、梨狀肌和臀后方髖關(guān)節(jié)等區(qū)域的疼痛情況。(2)脊柱-骨盆影像學(xué)參數(shù)：①腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)，即L1與S1的上終板之夾角；②骨盆入射角(pelvic incidence,PI)，即經(jīng)S1上終板的中點(diǎn)作一直線垂直于終板，而后經(jīng)S1上終板中心與股骨頭中心點(diǎn)作一直線，兩線之夾角即為PI值；③骶骨傾斜角(sacral slope,SS)，即S1上終板的平行線與水平線之間的夾角；④矢狀位平衡(sagittal vertical axis,SVA)，即C7椎體中心與S1后上緣所作的鉛垂線之間的距離；⑤冠狀位平衡(coronal vertical axis,CVA)，即C7中心所作的鉛垂線與骶骨中垂線之間的距離。(3)髖關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)：①髖臼覆蓋率，即股骨頭被髖臼所覆蓋部分的橫徑/股骨頭橫徑；②Tonnis角，即髖臼眉弓內(nèi)外緣連線與眉弓內(nèi)緣水平線之夾角；③中心邊緣角(center edge,CE)，即股骨頭中心與髖臼外上緣之連線與股骨頭中心所在垂線相交的夾角。所有患者的髖關(guān)節(jié)上述影像學(xué)參數(shù)均取兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的數(shù)值進(jìn)行分析。上述參數(shù)的術(shù)前與末次隨訪時的變化量以“△”表示，其變化量=(術(shù)前-末次隨訪)。LL、SS、PI和SVA等參數(shù)的測量方法，見圖1所示。

圖1 脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)參數(shù)的測量示意圖(左：SVA、PI、SS、LL等脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)；中：髖臼覆蓋率的測量；右：中心邊緣角的測量)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后髖關(guān)節(jié)痛發(fā)生情況

71例術(shù)后隨訪時間為24～41個月，平均36.2個月。發(fā)生髖關(guān)節(jié)痛27例，其中左髖7例，右髖11例，雙髖9例；疼痛VAS評分為3～7分，平均4.2分；癥狀出現(xiàn)于術(shù)后6～29個月，平均為14.7個月。在末次門診隨訪X線檢查中，16例出現(xiàn)髖臼上緣密度增高、關(guān)節(jié)間隙狹窄或股骨頭凹邊緣小骨贅形成等表現(xiàn)。27例均予以相關(guān)對癥治療，包括控制體重、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和服用鎮(zhèn)痛藥物等，髖關(guān)節(jié)痛均獲一定程度緩解，持續(xù)觀察至隨訪末期未見疼痛癥狀加重。

此27例患者納入髖關(guān)節(jié)痛組，其余44例則納入無痛組。兩組患者的性別、年齡、BMI、融合節(jié)段數(shù)、S2椎骶髂(sacral-2 alar iliac,S2AI)螺釘固定情況等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1：

表1 髖關(guān)節(jié)痛組和無痛組患者的相關(guān)資料比較

2.2 影像學(xué)參數(shù)特征

對兩組患者的脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較，兩組間CE角和髖臼覆蓋率的變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

2.3 髖關(guān)節(jié)參數(shù)與脊柱-骨盆參數(shù)的相關(guān)性

表3可見：患者左髖和右髖的△髖臼覆蓋率與△LL角之間存在顯著的負(fù)相關(guān)性(P<0.05)；其余指標(biāo)相互之間均未見明顯的相關(guān)性(P>0.05)。

表3 髖關(guān)節(jié)痛組患者的髖關(guān)節(jié)參數(shù)與脊柱-骨盆參數(shù)的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

當(dāng)脊柱出現(xiàn)外傷或產(chǎn)生退行性變等病變時，如椎體壓縮性骨折[6]、脊柱側(cè)凸[7]等，可導(dǎo)致其原有的生物力學(xué)傳導(dǎo)特性發(fā)生變化，而骨盆為了代償脊柱的生物力學(xué)變化，可發(fā)生相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)或相對位置改變，例如，強(qiáng)直性脊柱炎患者在后期可出現(xiàn)腰椎前凸減少甚至消失[8]，機(jī)體將通過改變骨盆傾斜度、彎曲膝蓋等變化來代償性維持脊柱的正常姿態(tài)，但上述變化不僅增加了人體的能量消耗，同時使得脊柱-骨盆影像學(xué)參數(shù)發(fā)生了改變。當(dāng)人體因脊柱退行性病變導(dǎo)致骨盆傾斜以代償時，對髖關(guān)節(jié)也可造成明顯影響，增加其所受壓力，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征等病變[9]。DS患者為了代償性維持脊柱的最佳位置形態(tài)，其骨盆傾斜角可發(fā)生變化[10]，并最終影響其髖部。尤其是長節(jié)段固定融合手術(shù)后，其髖關(guān)節(jié)參數(shù)，如CE角、髖臼覆蓋率等可發(fā)生改變，并加速髖關(guān)節(jié)退變，引起髖關(guān)節(jié)痛等癥狀發(fā)生。

本研究71例患者術(shù)前均無髖關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，而術(shù)后6～29個月則發(fā)生髖關(guān)節(jié)痛27例，發(fā)生率為38%。在髖關(guān)節(jié)痛組與無痛組患者的脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)參數(shù)比較中，CE角和髖臼覆蓋率的變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明髖關(guān)節(jié)痛與患者CE角和髖臼覆蓋率的變化明顯相關(guān)。這兩項(xiàng)指標(biāo)均是測量髖臼與股骨頭相對關(guān)系的重要參數(shù)，顯示了股骨頭在髖臼內(nèi)的穩(wěn)定性[11-12]，作者分析認(rèn)為，患者術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)痛可能是源于髖臼與股骨頭的相對位置發(fā)生了變化，從而使髖臼相對于股骨頭的覆蓋程度降低，加速了髖關(guān)節(jié)的退變所致。末次X線檢查發(fā)現(xiàn)16例出現(xiàn)髖臼上緣密度增高、關(guān)節(jié)間隙狹窄或股骨頭凹邊緣小骨贅形成等表現(xiàn)，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

表3中可見，患者手術(shù)前后髖臼覆蓋率的變化與其LL角的變化有明顯相關(guān)性，提示手術(shù)可能通過對腰椎前凸程度的影響，引起骨盆前傾并最終改變髖臼與股骨頭的相對位置，導(dǎo)致髖臼覆蓋率降低。髖臼覆蓋率降低，增加了髖關(guān)節(jié)活動時的股骨頭撞擊，從而加速髖關(guān)節(jié)退化，引起疼痛；此外，患者術(shù)后由于脊柱-骨盆-髖關(guān)節(jié)參數(shù)發(fā)生變化，髖關(guān)節(jié)周圍局部的生物力學(xué)應(yīng)力分布也受到影響，臀大肌、臀中肌、髂腰肌等相關(guān)肌肉可發(fā)生疲勞，在短期也可引起髖關(guān)節(jié)局部疼痛。