張林，蔡峰，季林梵，陳曉鋼

(1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223001；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000；3.南通大學醫(yī)學院 江蘇南通 226000)

有效的椎間孔擴大成形、神經根減壓，是椎間孔鏡技術治療腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)獲得良好療效的關健所在。既往主要在保護套筒下采用各類工具進行椎間孔成形，但效率及范圍有限，可能需要多次成形，增加神經、硬膜囊損傷風險[1-2]。我院近年引進可視環(huán)鋸技術，便于直視下操作，并根據實際需要，可選擇不同位置開展椎間孔成形，獲得了良好的運用效果?，F(xiàn)納入47例單側癥狀為主的LSS患者，探討經皮椎間孔鏡可視環(huán)鋸技術治療的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年4月～2020年4月我院收治的47例單側癥狀為主的LSS患者，男28例，女19例；年齡47～74歲，平均(58.18±5.91)歲；患病節(jié)段：L3-42例，L4-530例，L5-S115例；左側癥狀25例，右側癥狀22例，23例伴明顯跛行；病程10～28個月，平均(16.11±2.91)個月。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡18～80歲；以單側癥狀為主；經3個月以上的保守治療效果不明顯；自愿接受經皮椎間孔鏡治療。排除標準：出現(xiàn)明顯的雙側癥狀；合并腰椎滑脫癥或椎間不穩(wěn)等需融合治療者；椎管嚴重骨性狹窄；有腰椎骨折史、手術史或合并結核、感染、嚴重骨質疏松癥。

1.3 手術方法

47例均采用經皮椎間孔鏡可視環(huán)鋸技術治療。“C”臂透視定位患病椎間隙腰椎上關節(jié)突的反折部位作為穿刺靶點，體表進行皮膚穿刺點標記，即L2～L4患病者以后正中向患側旁開10～12 cm，L4-L5旁開12～14 cm，L5-S1旁開14～16 cm?；颊吒┡P位，保持屈髖屈膝，在“C”臂引導下朝穿刺靶點穿刺，18 G硬穿刺針接觸上關節(jié)突后，置入導絲，并沿導絲插入一級導桿，逐級擴張后根據“TESS 技術”方法置入工作套筒，連接并調試椎間孔鏡系統(tǒng)，調試等離子刀頭，采用0.9%氯化鈉注射液持續(xù)灌注，使椎間孔區(qū)域逐步顯露，鏡下觀察并確認側隱窩狹窄情況，隨后將椎間孔鏡取出，椎間孔鏡外側置入可視環(huán)鋸，工作套筒在上關節(jié)突腹側靠外處固定，可視條件下切除左右上關節(jié)突腹側，等離子刀或髓核鉗切除肥厚的黃韌帶，摘除突出的椎間盤，顯露神經根、硬脊膜，采用等離子刀進行纖維環(huán)成形，術中囑患者輕微咳嗽以便觀察硬脊膜以及神經根松解效果。取出手術器械，創(chuàng)口縫合1針。

1.4 觀察指標

記錄手術完成情況，術前、術后3個月、1年分別采用VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[3]評價腰、腿疼痛癥狀以及功能障礙，并采用改良 Macnab標準評估手術療效。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

47例患者均完成手術，38例關節(jié)突一次成形，9例二次成形;手術用時(73.77±7.02)min，住院時間(6.03±5.23)d；1例腦脊液漏，液漏量較少，通過改變體位、甘露醇降壓等保守治療3 d后停止。

術后3個月、術后1年的ODI指數和腰、腿疼痛VAS評分較術前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。改良Macnab標準評估結果顯示，手術優(yōu)良率為91.49%，其中優(yōu)28例，良15例，可3例；1例療效評價為差，復查顯示神經根再次受壓，再次采用椎間孔鏡手術治療后，癥狀緩解良好。

表1 手術前后療效指標比較

3 討論

傳統(tǒng)的環(huán)鋸椎間孔成形主要在保護套筒下完成，成形效率以及成形范圍均具有一定的限制，多次成形可能使環(huán)鋸進入椎管造成神經損傷。近年來，可視環(huán)鋸技術的問世有助于解決這一問題，提升成形效率以及安全性?？梢暛h(huán)鋸技術，即置入工作通道后連接椎間孔鏡系統(tǒng)，鏡頭外側固定可視環(huán)鋸，直視開展椎間孔成形[4]。本研究顯示，47例患者術后3個月、術后1年ODI指數、腰、腿VAS評分較術前顯著降低(P<0.05)，優(yōu)良率為91.49%，提示經皮椎間孔鏡可視環(huán)鋸技術治療單側癥狀為主的LSS神經根減壓效果確切，近期療效良好。

可視環(huán)鋸技術在運用時，需注意：①注意術中工作套筒在上關節(jié)突腹側靠外處進行固定，切忌過深到達椎間孔內側。②通過工作套筒以及鏡頭的微調，確定需成形的區(qū)域，注意可視環(huán)鋸不要過深置入，以免進入椎管造成脊髓、神經損傷。③可視環(huán)鋸頭側與小關節(jié)突腹側貼緊，左右環(huán)除骨質，采用該方法去除上關節(jié)突的骨質增生，直到神經根得到完全松解。多數患者僅一次成形即可滿足神經根的充分減壓，本研究中，僅9例二次成形，提示其具有較高的椎間孔成形效率。但對于初學者或經驗不夠豐富的醫(yī)師而言，關節(jié)突1次成形難度較大，若一開始就用環(huán)鋸成形，可引起骨窗出血、影響手術視野；若定位準確度不高，環(huán)鋸先行成形后，通道位置可能不夠理想，鏡下視野分辨難度大，可能損傷神經根、硬膜囊。這種情況可考慮采用可視環(huán)鋸關節(jié)突二次成形，即先穿刺到達椎間盤，套筒放置前，用1、2擴張管做初步關節(jié)突成形；待腹側椎間盤處理后，將工作套筒退至椎管外，鏡下顯示12點方向為關節(jié)突，工作套管尾端逐漸壓低，將鏡下環(huán)鋸對準增生關節(jié)突腹側進行二次關節(jié)突成形。這樣即可避免上述不足。

既往報道經皮椎間孔鏡治療LSS主要引發(fā)神經根激惹或損傷等并發(fā)癥，術中環(huán)鋸行椎間孔成形時騷擾同背根神經節(jié)，文獻報道其發(fā)生率為1.5%～8.9%，表現(xiàn)為下肢燒灼痛，伴肌力減退[5]；本研究僅發(fā)生1例輕度腦脊液漏，無神經損傷相關并發(fā)癥出現(xiàn)，也提示可視環(huán)鋸技術椎間孔成形具有安全性保障。